Actualmente la cirugía pancreática en centros de referencia presenta unos índices de mortalidad por debajo del 5% mientras que la morbilidad varía entre el 18-52%1–3. La hemorragia pospancreatectomía se encuentra entre las complicaciones posquirúrgicas más graves y temidas, siendo su incidencia del 2-18% y la mortalidad asociada del 15 al 68%4. Entre las múltiples causas de hemorragia pospancreatectomía, la rotura de seudoaneurismas (PS) desarrollados en el curso postoperatorio es una de las más letales y de más difícil solución quirúrgica.
Presentamos el caso clínico de una paciente de 64 años de edad sin antecedentes, que presenta cuadro de coluria e hipocolia con prurito generalizado y pérdida de peso. La analítica muestra una elevación de bilirrubina y en la ecografía abdominal se objetiva un área hipoecoica en cabeza de páncreas con calcificaciones y dilatación del conducto colédoco. Tras completar el estudio mediante TAC y ecoendoscopia con biopsia se diagnostica de tumor neuroendocrino de cabeza de páncreas. Se interviene quirúrgicamente realizando duodenopancreatectomía cefálica con anastomosis pancreato-gástrica invaginante.
En el 14.° día postoperatorio, la paciente presenta síndrome febril y se diagnostica mediante TAC una colección subdiafragmática y paracólica izquierda que se drena con punción percutánea. A los 10 días sufre una caída brusca de hemoglobina a 7,2g/dl y hematocrito del 23% sin inestabilizarse hemodinámicamente por lo que se transfunden 3 concentrados de hematíes y se solicita una TAC urgente donde se aprecia una masa con realce vascular adyacente a la arteria mesentérica superior compatible con un PS (fig. 1). Se realiza arteriografía que confirma la presencia del PS a 3cm del origen de la arteria mesentérica superior, de unos 4cm de diámetro máximo procediendo a su embolización con trombina. La elección de trombina como material embolígeno fue debida al gran tamaño del PS y al observarse una pequeña extravasación de trombina hacia la arteria mesentérica superior, se realizó también angioplastia recuperando en su totalidad la permeabilidad vascular (fig. 2). A los 7 días la paciente es dada de alta.
Arteriografía y embolización del seudoaneurisma: A) Arteriografía de la arteria mesentérica superior (AMS) identificando el seudoaneurisma (flecha). B) Detalle de la cateterización y embolización selectiva. C) TAC de control en la que ya no se observa la presencia del seudoaneurisma.
Los PS son complicaciones infrecuentes pero de extrema gravedad por la posibilidad de dar lugar a una hemorragia exanguinante de muy difícil tratamiento en caso de rotura. Lo más frecuente es que aparezcan entre el 7.° y 13.° día postoperatorio, aunque se han descrito más allá del día 285. Esta complicación suele estar relacionada con la existencia de una fístula pancreática previa hasta en un 44% de las ocasiones6. Los factores de riesgo que se han visto relacionados con la formación y rotura de un PS son la presencia de una fístula pancreática o biliar y los abscesos intrabdominales7,8. Durante la pancreatectomía, la linfadenectomía y la esqueletización de estructuras vasculares hace que los vasos sean más vulnerables a las enzimas pancreáticas que pueden erosionarlos y dar lugar a la formación de PS. Se ha sugerido también la posibilidad de que los drenajes quirúrgicos erosionen las estructuras vasculares por decúbito3,4.
Los vasos donde se producen los PS suelen ser, en orden de frecuencia, el muñón de la arteria gastroduodenal, la arteria hepática, propia o sus ramas y la arteria mesentérica superior4. La arteria esplénica puede verse también afecta, especialmente en aquellos casos en los que la reconstrucción pancreática se ha realizado con una pancreato-gastrostomía9.
El tratamiento clásico ha sido la laparotomía urgente. El problema que conlleva la cirugía es que los tejidos están muy inflamados y la hemorragia en caso de rotura es muy profusa lo que hace que la intervención sea muy dificultosa a la hora de explorar la cavidad, de encontrar el punto de sangrado y de asegurar una buena hemostasia. Tanto es así, que los índices de resangrado y mortalidad superan el 60%5.
La embolización transarterial (ET) consiste en liberar elementos intravasculares (coils, trombina, etc.) que produzcan la obstrucción y coagulación del punto de hemorragia. La ET ha demostrado ser exitosa en un 86% de los casos reduciendo la mortalidad a cerca del 1%5. Las complicaciones que pueden aparecer son el resangrado o la isquemia3–6.
Hay territorios como es el de la arteria mesentérica superior donde el uso de agentes embolizantes podrían provocar una isquemia distal. En estos casos se puede optar por la colocación de stents de PTFE recubierto que al expandirse ocluye el orificio vascular responsable del PS y permiten una buena irrigación distal3,10. Sin embargo, la colocación de stents recubiertos en esta zona es técnicamente más compleja por lo que en nuestro caso la opción escogida fue la de rellenar el PS con trombina, opción igualmente efectiva y técnicamente más sencilla y la angioplastia fue llevada a cabo para asegurar la permeabilidad de la arteria mesentérica superior al observar una pequeña extravasación de material embolígeno.
Comparando el tratamiento quirúrgico respecto a los procedimientos de radiología intervencionista se ha visto que la cirugía se asocia con una mortalidad mucho mayor. El abordaje mediante técnicas de radiología intervencionista es más efectivo, es menos invasivo y causa menos mortalidad y morbilidad. Esto la hace ser la primera opción terapéutica si el paciente está estable y se disponen de los medios adecuados4.
FinanciaciónEste estudio no ha recibido ningún tipo de financiación o cualquier otro tipo de ayuda o beca.
