Presentamos el caso de un paciente con inmunodeficiencia común variable (ICV) con diarrea crónica, que fue diagnosticado de una enfermedad de Crohn con comportamiento corticodependiente y necesidad de tratamiento con inmunosupresores, a pesar del mayor riesgo de desarrollo de efectos secundarios.
Varón de 45 años sin hábitos tóxicos ni antecedentes personales previos de interés. Fue diagnosticado de ICV tras episodio de sepsis neumocócica de origen pulmonar a la edad de 29 años. Desde entonces sigue tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas. Había presentado episodios puntuales de infecciones del área ORL. A nivel gastrointestinal se había comprobado la infección por H. pylori tras estudio de dispepsia (erradicado con pauta de amoxicilina-claritromicina-omeprazol durante 10 días) y 2 infecciones intestinales por Campylobacter correctamente tratadas.
Se derivó a consultas de digestivo por diarrea crónica. Se descartaron minuciosamente enfermedades infecciosas, enfermedad celiaca (biopsias de duodeno normales) y déficit de disacaridasas. Se realizó una colonoscopia que mostró lesiones inflamatorias leves en la válvula ileocecal y los 15cm de ileon terminal. Las biopsias informaron sobre la presencia de hallazgos propios de enfermedad de Crohn. El estudio de revisión histológica de la misma reveló «lesiones inflamatorias discontinuas en ileon con criptitis, sin erosión de epitelio ileal; en colon derecho hallazgos tipo colitis activa focal (CAF), con presencia de granuloma aislado relacionado con la anterior; es muy significativa la pobreza de células inflamatorias en lámina propia de las áreas no afectas predominantes». El estudio de extensión/complicaciones con entero-RM fue negativo. Analíticamente destacaba solo discreta colestasis disociada intermitente (gamma-glutamil-transpeptidasa 176 UI/L, fosfatasa alcalina 231 UI/L). La evolución clínica tras un ciclo de budesonida (9 mg durante 3 meses) fue muy buena, pero reaparecieron los síntomas al suspenderla. Posteriormente necesitó el uso de deflazacort para el control de los síntomas, con comportamiento corticodependiente e incapacidad de descender de 30mg/día. Se instauró tratamiento con azatioprina según determinación de tiopurina-metil-transferasa (2,5mg/kg), quedando asintomático y sin ningún evento infeccioso de importancia hasta la fecha (12 meses de seguimiento). Previo al uso de inmunosupresores se realizó estudio manométrico hepático normal, así como biopsia hepática que mostró hallazgos de hepatitis granulomatosa.
Resulta paradójica, aunque existe, la asociación de enfermedades autoinmunes con la ICV1,2. Esta representa la inmunodeficiencia primaria (no adquirida) más común, caracterizada por variabilidad en sus manifestaciones clínicas y analíticas, predominando las relacionadas con el déficit de la formación de anticuerpos. En esta enfermedad no solo (como cabría esperar) son frecuentes las infecciones, sino que además los pacientes tienen mayor predisposición al desarrollo de enfermedades autoinmunes (e inflamación crónica con manifestaciones granulomatosas) y neoplasias2,3, lo que refleja la profunda disregulación global del sistema inmune, que afecta tanto a la inmunidad adquirida como a la innata2–4. El aparato digestivo constituye el mayor órgano inmunológico, dado que en el tracto gastrointestinal se encuentran el mayor porcentaje de linfocitos y se generan grandes cantidades de IgA. Por tanto, resulta fácil de comprender que es uno de los principales órganos diana de la ICV, con afectación de entre el 20-60% de los pacientes2,3,5. El síntoma más frecuente a nivel digestivo es la diarrea, en la mayoría de las ocasiones de causa infecciosa, aunque también puede ser secundaria a otras entidades relacionadas, fundamentalmente autoinmune (enfermedad inflamatoria intestinal [EII], enfermedad celiaca, enteropatía autoinmune) o neoplásica (síndrome linfoproliferativo). Un estudio español1 sobre una cohorte de 152 pacientes con inmunodeficiencias primarias de anticuerpos (35% con ICV) reveló una alta incidencia de eventos autoinmunes a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad, con tasas del 37% para los enfermos de ICV. La mayoría de las enfermedades autoinmunes diagnosticadas fueron de índole hematológica, llegándose al diagnóstico de EII, tan solo en el 3,2% del total de todos los pacientes con inmunodeficiencias primarias de anticuerpos. La incidencia de EII en pacientes con ICV pudiera ser mayor, como se describe en otro estudio español que recoge, también retrospectivamente, la incidencia de enfermedades gastrointestinales en una cohorte de 57 pacientes con inmunodeficiencias primarias de anticuerpos5. En dicho estudio se describen 3 casos de EII sobre 20 pacientes afectos de ICV (15%). El tratamiento ideal no está claramente establecido debido al pequeño número de casos publicados. Se recomienda el mismo que en pacientes con EII «clásica», añadida a la terapia con inmunoglobulinas y con especial vigilancia del desarrollo de infecciones o síndromes linfoproliferativos. Existe poca experiencia en el tratamiento con inmunosupresores y biológicos recogida en la literatura. El uso de estos fármacos en otras enfermedades relacionadas con la ICV (fundamentalmente enfermedad granulomatosa) avalan su eficacia y la ausencia de efectos secundarios significativos6,7. En 2007 se publica una pequeña serie de pacientes con ICV y enteropatía autoinmune intestinal tratados con éxito y sin complicaciones con infliximab8. Posteriormente 2 grupos españoles describen el tratamiento seguro y exitoso con inmunosupresores y biológicos en pacientes con enfermedad de Crohn e ICV9,10.
En conclusión, presentamos un caso de enfermedad de Crohn en paciente con ICV, cuya relación, aunque paradójica, existe y con una prevalencia no despreciable (EII hasta el 15% en algunas series). Se considera (a pesar del escaso número de casos publicados) que el tratamiento debe ser el mismo que en los pacientes con EII. Aunque debemos estar alerta por la mayor incidencia de desarrollo de infecciones y enfermedades neoplásicas, el uso de inmunosupresores y biológicos se ha demostrado eficaz y seguro. Nuestro paciente hasta la fecha ha requerido el uso de azatioprina con buenos resultados y sin efectos adversos significativos.
