Sr. Director: Normalmente las perforaciones del tracto gastrointestinal superior necesitan una reparación quirúrgica, pero hoy día podemos encontrar en la bibliografía casos de perforaciones de esófago, estómago1, duodeno2 y colon3 yatrógenas que se han reparado con el uso de clips vasculares vía endoscópica. El caso que presentamos a continuación trata de la reparación de una perforación gástrica yatrógena, producida durante la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en una mujer de 93 años, que se resolvió satisfactoriamente mediante la colocación endoscópica de clips vasculares metálicos y pegamento quirúrgico Glubran 2®.
Se trata de una paciente de 93 años que acudió al servicio de urgencias de su hospital por un cuadro, de una semana de evolución, de dolor abdominal con deterioro progresivo e ictericia sin fiebre. En la exploración física la paciente se encontraba ligeramente hiporreactiva, con ictericia mucocutánea. El abdomen estaba distendido y doloroso en el hipocondrio derecho, con ruidos presentes. Se pidió un control analítico, donde apareció importante leucocitosis con desviación izquierda y colestasis. Tras la realización de una ecografía, tomografía axial computarizada y resonancia nuclear-colangiografía se estableció el diagnóstico de colecistitis y obstrucción coledocal por coledocolitiasis, y se remitió a la paciente a nuestro centro para la realización de una CPRE terapéutica. Al introducir el duodenoscopio por curvatura mayor en esta exploración se observó una imagen de serosa que se interpretó como una perforación y se comprobó la presencia de neumoperitoneo. Se retiró el endoscopio y al introducir un gastroscopio convencional se observó desgarro-perforación de unos 3 cm en la curvatura mayor, zona de unión de cuerpo-fundus. Se colocaron varios clips vasculares metálicos (Olympus®) (fig.1) para acercar bordes y posteriormente se cubrió el agujero con pegamento Glubran 2®, que se solidifica al instante.
Fig. 1. Imagen por escopia. Se observan los clips metálicos que se han colocado en la perforación gástrica y alrededor del hígado neumoperitoneo.
La paciente, que recibió nutrición parenteral y tratamiento antibiótico, evolucionó satisfactoriamente. Antes de darle el alta se le realizó un tránsito gastrointestinal con gastrografín, sin que se evidenciaran fístulas ni otras alteraciones significativas. Se dio de alta a la paciente, pendiente de la realización de nueva CPRE.
La CPRE viene usándose desde 1968 como procedimiento diagnóstico y terapéutico. En los últimos 10 años se han desarrollado varios métodos de imagen diagnósticos menos invasivos con los que pueden visualizarse los conductos biliares y pancreáticos. Esto ha hecho que la CPRE se convierta principalmente en una herramienta terapéutica. Un estudio prospectivo realizado por Suissa et al4 evalúa la aparición de complicaciones de la CPRE cuando se usa como herramienta terapéutica. De los 701 procedimientos que se estudiaron (entre abril de 1998 y marzo de 2000), se comunicaron 76 complicaciones en 73 pacientes (10,8%): pancreatitis aguda en un 4,3%, sepsis en un 3,7%, hemorragia en un 1,4% y perforaciones en un 1,3%. La mayoría de estas complicaciones fueron de carácter moderado y la evolución fue buena. Se estimó una mortalidad del procedimiento del 0,6% secundaria a perforación (un paciente) y a sepsis (3 pacientes).
En el caso presentado se produjo una perforación con la punta del endoscopio de visión lateral en el estómago durante su paso por la curvatura mayor gástrica. Probablemente la edad de la paciente (93 años) influyó en el grosor y la flexibilidad de la mucosa gástrica, aumentando el riesgo de perforación.
Se han publicado casos de perforaciones gástricas tras tratamiento endoscópico que se resolvieron con éxito después del cierre de la perforación con clips metálicos colocados vía endoscópica. Esta técnica estaría indicada en perforaciones de pequeño tamaño que se detectan de forma precoz. El diagnóstico de este tipo de perforaciones en el curso de una endoscopia se sospecha cuando el paciente presenta dolor brusco desproporcionado, cuando no es posible la distensión del estómago por medio de la insuflación o cuando se ve directamente la superficie mesentérica o peritoneal5.
Los clips vasculares metálicos, desarrollados por el grupo de Hayashi en 1975, se utilizan para la hemostasia de hemorragias gastrointestinales y como marcadores de lesiones del tracto gastrointestinal.
La cola quirúrgica Glubran-2® tiene unas notables propiedades hemostáticas y adhesivas. Es una cola quirúrgica sintética con una base cianoacrílica modificada mediante la unión de un monómero sintetizado por el propio fabricante. Una vez solidificada, actúa como una eficaz barrera antiséptica frente a los agentes infecciosos más frecuentes en las intervenciones quirúrgicas. En contacto con tejido vivo y en ambiente húmedo polimeriza rápidamente creando una sutil película elástica de elevada resistencia de tensión que garantiza una sólida adhesión de los tejidos. Esta cola quirúrgica se utiliza en cirugía tradicional y laparoscópica, en tratamientos endoscópicos, radiología intervencionista y neurorradiología vascular. En el campo de la endoscopia digestiva se emplea para tratamiento de fístulas esofágicas, gástricas, duodenales y pancreáticas, para hemostasia de úlceras gastroduodenales sangrantes y para tratamiento de varices esofágicas y gástricas.
Tradicionalmente las perforaciones del tracto gastrointestinal yatrógenas necesitaban un tratamiento quirúrgico de urgencia con cierre directo de la perforación y colocación de drenajes en la cavidad peritoneal. El caso presentado demuestra que actualmente pueden evitarse el tratamiento quirúrgico urgente y los riesgos que éste comporta mediante el uso de técnicas endoscópicas. Se han publicado diferentes artículos sobre el empleo de los clips vasculares para el cierre endoscópico de este tipo de perforaciones seleccionadas. En el caso presentado incluimos la utilización del pegamento quirúrgico para conseguir un sellado endoscópico eficaz.
