Sr. Director: La utilidad de las prótesis esofágicas autoexpandibles recubiertas en las complicaciones de la enfermedad maligna pulmonar y gastroesofágica (compresiones, estenosis y fístulas) está bien documentada en diferentes series y es un tratamiento paliativo aceptado. Sin embargo, su uso en enfermedad benigna no tumoral no aparece de forma tan frecuente en la bibliografía debido a la dificultad de retirar las antiguas prótesis y las complicaciones secundarias a una prolongada colocación. A continuación exponemos, a favor de su uso, 4 casos tratados en nuestro hospital.
Caso 1. Mujer de 55 años, con clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico de larga evolución, con manometría esofágica y acidimetría patológica. Se realizó una intervención quirúrgica tipo Nissen en febrero de 2004. Se reintervino un mes después, debido a la persistencia de la clínica tras realizar gastroscopia, que evidenció una hernia paraesofágica. Durante la intervención se deshizo el Nissen y se visualizó una perforación gástrica mínima con deserosamiento generalizado; se suturó el punto y se rehízo el Nissen. El postoperatorio fue tórpido. Se efectuó un estudio baritado esofagogástrico en que se visualizó fuga de contraste, por lo que se reintervino 4 días después, con la realización de una gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux. Veinte días más tarde apareció una fístula en la zona de anastomosis que se trató médicamente mediante antibióticos y nutrición parenteral. Debido a la persistencia de la fístula, se decidió reintervenir 2 meses después, cuando se llevó a cabo una resección de asa de delgado y anastomosis intratorácica yeyunoesofágica. Tras la intervención se evidenció cuadro febril asociado a derrame pleural bilateral de predominio izquierdo, de características exudativas, debido a una fístula esofagoyeyunal. Se colocó una prótesis esofágica autoexpandible recubierta tipo Hanarostent sobre la anastomosis, que se retiró al mes. No se evidenciaron fugas mediante estudio baritado posterior, el cuadro de fiebre desapareció y la paciente toleró la dieta. Ocho meses después se encuentra asintómatica, tolera la dieta y su estado clínico ha mejorado.
Caso 2. Mujer de 62 años, con antecedentes de apendicectomía en el año 2001, reparación de eventración en 2002, enfermedad por reflujo gastroesofágico de larga evolución, con hernia hiatal gigante. Se realizó intervención de Nissen con cierre de pilares, por vía laparoscópica, en diciembre de 2004. Dos días después se reintervino de urgencias por hematoma periesofágico y deslizamiento intratorácico del Nissen; se procedió a la reintroducción abdominal y al cierre del orificio diafragmático. Ocho meses después la paciente refería disfagia y regurgitación con imposibilidad para la ingesta de sólidos, y se le diagnosticó de estenosis esofágica posquirúrgica mediante endoscopia. Se intentó tratamiento endoscópico mediante dilatación neumática sin respuesta clínica, por lo que se reintervino realizando, mediante cirugía abierta, disección y liberación de esófago abdominal e hiato con dilatación forzada, cuya impermeabilidad se comprobó intraoperatoriamente. Al décimo día de la intervención se objetivó, mediante control radiológico, fuga de contraste a la pleura en la unión esofagocardial, con trayecto fistuloso hacia el hipocondrio derecho. Tras tratamiento médico mediante dieta absoluta, nutrición parenteral y antibióticos, la fuga persistía. Por dicho motivo se decidió colocar malla autoexpandible de Nitinol con válvula antirreflujo. En los días siguientes, tras comprobar el sellado de la fuga y la correcta colocación de la prótesis, se dio de alta a la paciente. En la revisión endoscópica realizada al mes de la colocación se evidenció un bamboleo de la prótesis en relación con la respiración, lo que era indicativo de persistencia de la fístula, de modo que se pospuso su retirada. Tras el segundo mes, al no haber datos de persistencia de la fístula, se procedió a la retirada de la prótesis. Dos meses después, la paciente se encuentra asintomática, tolera la dieta y no presenta disfagia ni otra clínica gastroesofágica.
Caso 3. Varón de 72 años, diagnosticado de acalasia mediante manometría, intolerante al tratamiento con antagonistas del calcio. Acudió para dilatación neumática del esfínter esofágico inferior. Se dilató la zona cardial con balón de 3 cm y se visualizó un desgarro cardial con leve hemorragia. Durante el control radiológico con gastrografín se objetivó neumomediastino y paso de contraste a dicha cavidad. Por dicho motivo se colocó una prótesis autoexpandible recubierta con válvula antirreflujo, sin que hubiera fugas de contraste con dicho dispositivo. Se mantuvo al paciente hospitalizado durante los días siguientes con sueroterapia, antibióticos y dieta absoluta, que se reintrodujo de forma paulatina. Al mes se retiró la prótesis y se evidenció un esófago mamelonado con una zona diverticular, pero no se observaron fugas en el estudio radiológico. Un mes después de la retirada el paciente se encuentra asintomático, tolera la dieta y no presenta disfagia.
Caso 4. Varón de 53 años, con antecedentes de cirrosis hepática de origen enólico en estadio C de Child, con varios ingresos por hemorragia por varices esofágicas. Ingresó por cuadro de hematemesis con repercusión hemodinámica que requirió transfusión de 4 concentrados de hematíes. Se realizó gastroscopia urgente y se visualizaron varices esofágicas de grados II/IV en el tercio distal esofágico, una de las cuales sangraba a chorro. Se realizó esclerosis con etanolamina y se consiguió el cese de la hemorragia. A las 12 h del tratamiento endoscópico el paciente comenzó con dolor intenso en el hemitórax derecho, que aumentaba con la inspiración y los movimientos, asociado a fiebre de hasta 39 ºC y clínica bacteriémica. Se realiza radiografía de tórax, donde se objetivó una imagen indicativa de derrame pleural derecho, que se confirmó con una tomografía axial computarizada. Ante la sospecha de perforación se realizó un esofagograma con gastrografín, que evidenció salida masiva de contraste desde el tercio distal esofágico a la pleura. Dado el delicado estado del paciente, y tras su valoración en el Servicio de Cirugía Torácica, se optó por tratamiento mediante dieta absoluta, antibioterapia y fluidoterapia. Más de 15 días después del diagnóstico se realizó gastroscopia, que mostró un defecto de la pared esofágica y varios orificios que parecían corresponder con bronquios, y se procedió a la colocación de una prótesis autoexpandible recubierta. En el estudio baritado posterior persistía la fuga de contraste, a pesar de la correcta colocación de la prótesis. Nueve días después el paciente comenzó con un cuadro de insuficiencia hepática crónica agudizada, desarrolló ascitis e ictericia progresiva y falleció.
Varias series de casos avalan la utilidad de las prótesis esofágicas autoexpandibles recubiertas en el tratamiento de las fístulas secundarias a procesos malignos esofágicos y pulmonares o a su tratamiento mediante radioterapia1,2, incluido un caso de neumopericardio secundario a fístula esofagopericárdica por adenocarcinoma esofágico3. Sin embargo, la utilización de prótesis en la enfermedad benigna de esófago no se describe de forma tan frecuente en la bibliografía, a pesar de que se ha documentado en la rotura espontánea de esófago4, en las estenosis benignas y en la enfermedad fistulosa posquirúrgica, tal vez debido a la dificultad que implica la retirada de las antiguas prótesis, así como a las posibles complicaciones que pueden aparecer tras una colocación prolongada, como son la hemorragia y la perforación5-6. Repici et al7 abogan por la utilidad de estos dispositivos por ser efectivos y seguros como alternativa en pacientes no subsidiarios a tratamiento quirúrgico, o en los casos en que dicho tratamiento haya fracasado.
Los primeros 3 casos presentados apoyan el uso de las prótesis esofágicas cubiertas autoexpandibles para el tratamiento de las fístulas esofá-gicas posquirúrgicas o posteriores a procedimientos endoscópicos como la dilatación de estenosis pépticas o en la acalasia, no sólo como tratamiento paliativo, sino como tratamiento curativo, pues evita reintervenciones quirúrgicas en situaciones de desnutrición, sepsis u otras circunstancias que pueden poner en peligro la vida del paciente. En nuestra experiencia, la revisión endoscópica al mes permitió retirar 2 prótesis; en el otro caso se dejó al evidenciarse movimiento de la prótesis al compás de los movimientos respiratorios. Dicho dato no se observó en una nueva endoscopia al segundo mes, cuando se procedió a la retirada de la prótesis. Durante ésta no se produjo ninguna complicación.
El cuarto caso es el de un paciente con cirrosis hepática evolucionada que presentó una perforación en el esófago distal secundaria a esclerosis de varices esofágicas, con un proceso infeccioso pulmonar secundario. El tratamiento endoscópico mediante escleroterapia presenta un 20-40% de complicaciones, de las cuales las más frecuentes son las ulceraciones, la disfagia transitoria, los trastornos de motilidad o la estenosis esofágica8. Otra complicación menos frecuente pero más grave es la perforación esofágica (1-6%)9, que se manifiesta normalmente como un deterioro del estado general del paciente, dolor retrosternal o fiebre, y que es más frecuente cuando la esclerosis se realiza durante el episodio de hemorragia aguda10. El tratamiento se puede orientar de forma conservadora o invasiva (incluyendo la colocación endoscópica de un stent), con una mortalidad similar, que alcanza hasta el 50% de los casos en ambos supuestos. El caso 4 era un paciente con alto riesgo quirúrgico, por lo que se procedió a la colocación de una prótesis esofágica autoexpandible recubierta más de 15 días después del diagnóstico de la perforación. La descompensación de su enfermedad de base, debido a todo el proceso anteriormente descrito y tal vez a la tardanza en la colocación de la prótesis, propició el fallecimiento del paciente. A pesar del resultado final, proponemos la posible utilidad de esta técnica inmediatamente después del diagnóstico de la perforación como alternativa a la cirugía. Se han definido unos criterios de indicación de tratamiento conservador, como son el diagnóstico reciente, que no haya fuga a distancia de contraste, mínima contaminación pleural, que no haya ingesta entre la complicación y su diagnóstico, paucisintomatología, fístula alejada de zona tumoral, estenótica o de cavidad abdominal y ausencia de sepsis o deterioro del estado general, aunque pacientes que no cumplían estos criterios han respondido al tratamiento conservador.
Son necesarios más estudios que determinen la utilidad de este procedimiento, así como el tiempo en que la prótesis debe permanecer colocada para poder cerrar el orificio fistuloso.
