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B) Adaptation of the flow chart proposed at the Ascona-III International Working Group meeting for the classification of categories of pharyngoesophageal dysfunction based on the study by Omari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> This diagram proposes to classify patients according to an initial pressurisation pattern.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In pressurisation pattern type 1 (number 1) a clear biomechanical pattern of flow obstruction would appear. Patterns 2 or 3 are considered as UOS abnormalities/disorders when observing a combination of incomplete UOS relaxation (type 2), according to UOS IRP, or findings of altered distensibility (maximum UOS admittance) (type 3).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To confirm UOS impairment in patients in whom there is no pressurisation pattern, both incomplete UOS relaxation and other distensibility impairments would be required (number 4). In patients where no UOS disorder is demonstrated (numbers 5–7), if pharyngeal propulsion is taken into account and is weak or absent, they would be classified as propulsion disorder (number 5). The remaining cases would be classified as "other disorders" if they have abnormal findings in one or more metrics (number 6), or no alterations if all variables are within normal ranges.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HIBP: hypopharyngeal intrabolus pressure; LLN: lower limit of normal; PP: peak pressure; ULN: upper limit of normal; UOS: upper oesophageal sphincter; UOSRP: UOS relaxation pressure.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Miguel Martínez-Guillén, Pere Clavé, Mónica Zavala, Silvia Carrión" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Martínez-Guillén" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Clavé" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "Zavala" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Silvia" "apellidos" => "Carrión" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0210570523004351" "doi" => "10.1016/j.gastrohep.2023.09.007" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210570523004351?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2444382424000646?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/24443824/0000004700000003/v2_202405192000/S2444382424000646/v2_202405192000/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0210570523004284" "issn" => "02105705" "doi" => "10.1016/j.gastrohep.2023.09.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-03-01" "aid" => "2116" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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La presión faríngea máxima que evalúa la fuerza de la contracción faríngea está disminuida, así como el vigor (PhCI) y la amplitud de la fuerza de propulsión faríngea. La onda faríngea está fragmentada y presenta baja amplitud principalmente en la mesofaringe (MCI). Presenta una UES-IRP aumentada (IRP-0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) que demuestra la relajación incompleta del EES. Vista la alteración en la relajación del EES, esperaríamos un aumento de la presión intrabolo faríngea (HIBP) que, sin embargo, es normal por la ineficaz propulsión faríngea.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La disfagia orofaríngea. Definición y prevalencia en diferentes fenotipos de pacientes</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfagia orofaríngea (DO) es un trastorno de la motilidad digestiva reconocido por la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud con códigos específicos 787.2 (ICD-9) y R13.1 (ICD-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se produce por trastornos fisiológicos que afectan a la respuesta motora orofaríngea (RMOF), como el envejecimiento, enfermedades neurológicas tanto degenerativas como procesos agudos, como un accidente vascular cerebral o por alteraciones anatómicas (tumores de cabeza y cuello o radioterapia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La DO está reconocida como síndrome geriátrico y afecta al 27% de los ancianos que vive de forma independiente y hasta al 51% de los institucionalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Biomecánica de la DO en sanos y en pacientes</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de la deglución es un fenómeno complejo en que se lleva a cabo el paso del bolo de la boca hasta el esófago y en el que es preciso una transformación temporal de la vía respiratoria en una vía digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este proceso implica estructuras motoras y sensoriales y comprende 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases bien diferenciadas: una fase oral, voluntaria, en que se prepara y propulsa el bolo hacia la faringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; una fase faríngea, involuntaria, en la que tiene lugar la transformación temporal de las estructuras orofaríngeas que permite el paso del bolo hasta el esófago a través del esfínter esofágico superior (EES)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, y una fase esofágica, involuntaria, que acompaña el bolo hasta el estómago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alteraciones biomecánicas de la RMOF</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de la alteración en la seguridad está en relación con un retraso en la activación de varios reflejos fisiológicos que tiene como objetivo la reconfiguración faríngea de vía respiratoria a digestiva, teniendo como consecuencia una respuesta deglutoria neural lenta. Los fallos en la seguridad de la deglución en pacientes con DO conllevan un mayor riesgo de presentar aspiraciones y penetraciones a nivel respiratorio con el riesgo de neumonía aspirativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> y los fallos en la eficacia se relacionan con alteraciones en el transporte del bolo debidas a disminución en la fuerza de propulsión faríngea o alteración en la apertura del EES con la presencia de residuo a nivel orofaríngeo y mayor riesgo de desnutrición y deshidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Algunas de las causas más frecuentes serían los cambios fisiopatológicos asociados al envejecimiento, enfermedades neurodegenerativas y farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores anatómicos e histológicos de la faringe y del esfínter esofágico superior</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EES es una región anatómica de alta presión en la zona de unión faringoesofágica de unos 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud y comprende los músculos constrictor inferior de la faringe, cricofaríngeo (MCF) y estriado del esófago cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El MCF se encuentra en la zona de transición entre el constrictor inferior de la faringe y la musculatura del esófago cervical y en su región superior se encuentra la zona de mayor presión que está unida anatómicamente por tejido muscular, cartílago y aponeurosis en lugar de un simple anillo muscular.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel histológico, el MCF es un músculo estriado de fibras de pequeño tamaño de contracción lenta tipo I, no orientadas de forma paralela, lo que permite el mantenimiento de la tonicidad basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La presencia de algunas fibras de contracción rápida permite una contracción rápida durante la deglución, eructos y vómitos. En relación con otros músculos esqueléticos, el MCF presenta una gran proporción de tejido conectivo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la apertura del EES y diferentes patrones patológicos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EES se encuentra cerrado en estado de reposo y para su apertura son necesarios los siguientes 4 fenómenos: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> la interrupción del tono vagal sobre el MCF, permitiendo la relajación muscular; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> la tracción anterior del esfínter causada por la contracción del músculo hioides; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> las fuerzas de propulsión de la lengua y la faringe sobre el bolo, y <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> la compliancia del esfínter que permite la relajación completa, bajas presiones residuales y ausencia de resistencia durante la deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones en los mecanismos descritos dan lugar a 3 grandes patrones fisiopatológicos de disfunción del EES: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> alteración restrictiva al flujo a nivel del EES, donde hallaremos una capacidad propulsiva conservada a nivel de la base de la lengua y la faringe pero con alteración de la relajación del EES debido a enfermedades neurológicas (centrales o espásticas, como enfermedad de Parkinson) con incapacidad de interrumpir el tono vagal sobre el músculo cricofaríngeo o aislada a nivel del EES con alteración de su compliancia como en el caso de las barras del cricofaríngeo; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la debilidad en la contracción de musculatura hioidea o de la base de la lengua, secundarias a enfermedades neurodegenerativas o sarcopenia con relajación conservada del EES, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> procesos mixtos donde encontremos tanto alteración de la relajación del EES como una capacidad propulsiva de la lengua y la faringe alterada, por ejemplo, en pacientes con tratamiento radioterápico previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagnóstico clínico e instrumental de la DO</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del diagnóstico en la DO es evaluar la eficacia y la seguridad de la deglución de forma temprana y por un equipo multidisciplinar mediante métodos clínicos de cribado como son la historia clínica y cuestionarios específicos, métodos clínicos validados (p. ej., Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad [MECV-V<span class="elsevierStyleSmallCaps">]</span>) y en aquellos pacientes con alteraciones en los métodos clínicos validados, se realizará la valoración instrumental mediante videofluoroscopia (VFS) o evaluación de la deglución mediante laringoscopio (FEES [Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing]), pudiendo ser complementado el estudio con la manometría de alta resolución faringoesofágica (MARFE).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales del presente artículo son: revisar la metodología actual aceptada para la realización e interpretación de la MARFE, dar las pautas para clasificar los diferentes patrones de disfunción del EES mediante el estudio con MARFE, y poder decidir el tratamiento más apropiado para cada paciente.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Utilidad de la manometría esofágica de alta resolución</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Antecedente: manometría de alta resolución y clasificación de Chicago (CC)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manometría faringoesofágica de alta resolución con impedancia (MARFE-I) es un método de estudio de la unidad faringoesofágica mediante el registro de presiones y flujo generados por la musculatura faríngea durante la deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> con un gran desarrollo en la última década tras la popularización de la manometría esofágica de alta resolución. Los trastornos del EES representan el 3% en los informes de manometría y estos no se incluyen a día de hoy en las últimas clasificaciones de trastornos motores esofágicos, como la Clasificación de Chicago versión 4.0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la actualidad existe un grupo internacional de trabajo para la estudio mediante MARFE-I de la faringe y del EES (High-Resolution Pharyngeal Manometry International Working Group), que recientemente ha publicado unas recomendaciones para el protocolo y métricas en la MARFE-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que posteriormente comentaremos, estas han sido revisadas y actualizadas en la última reunión del grupo de acuerdo con los últimos avances y estudios publicados celebrada en mayo de 2023 dentro del Ascona III Meeting y que se resumen en esta revisión (Ascona III Advances in Clinical Measurement of Gastrointestinal Motility and Function). Respecto a la sonda más indicada para el estudio de la unidad faringoesofágica, tendremos que tener en cuenta los siguientes fenómenos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> el EES presenta una asimetría radial y su eje mayor está orientado transversalmente; debido a esto los valores manométricos son mayores en dirección anteroposterior (9); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> durante la deglución se produce un movimiento de ascenso rápido del EES, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> todos los músculos del EES y la faringe son estriados y presentan contracciones muy rápidas e intensas de hasta 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg/s. Por estos motivos, para un registro preciso es necesaria una sonda con múltiples canales de registro orientados radial y circunferencialmente y poder disponer de una captura de alta frecuencia en los cambios de presión tal y como ofrecen las sondas en estado sólido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Relación entre VFS y MARFE-I</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VFS es una prueba radiológica dinámica que consiste en la obtención de secuencias de imágenes de la deglución de diferentes bolos y viscosidades, en perfil lateral y anteroposterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, permitiendo visualizar la anatomía, función de la orofaringe y fase esofágica cervical valorando la eficacia y seguridad de la deglución y evaluar la apertura del EES. En cambio, mediante la MARFE es posible evaluar la relajación del EES y estimar la apertura del mismo mediante la impedanciometría.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisión propone la MARFE-I como segunda línea de estudio de los trastornos de la deglución en caso de que la VFS o la FEES no aporten un diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se trata de una recomendación conservadora basada en la falta de disponibilidad en muchos centros de la MARFE-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y la no existencia actual de un protocolo para su interpretación; de hecho, la decisión de realizar una MARFE-I después, durante, o como única técnica, tendría que depender de las características del paciente, siendo habitualmente la principal indicación el estudio de las alteraciones de la apertura del esfínter superior visibles en la VFS como «barras» del cricofaríngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">MARFE e impedanciometría: ¿qué valor añade?</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La impedancia es una herramienta no radiológica que permite estudiar el flujo de los fluidos a través de la luz de la unidad faringoesofágica, presentando una correlación directa con el área de apertura del EES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y permitiendo valorar la velocidad y dirección del mismo. El paso de un bolo con alta conductividad (mayoría de líquidos y sólidos) producen una disminución de la impedancia con respecto al nivel basal y los de baja conductividad (gas) un aumento de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El hecho de combinar el estudio de presión e impedancia permite la valoración de la motilidad y de flujo de forma simultánea consiguiendo una representación visual del flujo de presión durante la deglución cuyas variables objetivas son analizadas por un software específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El valor de impedancia nadir durante la deglución del bolo, o su admitancia máxima inversa, se pueden utilizar para determinar la extensión máxima de apertura luminal durante el flujo del bolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Equipo de MARFE-I, impedanciometría y sondas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe una amplia variedad de modelos de MARFE-I en el mercado; en una revisión sistemática de la metodología se reporta que el equipo más popular en los estudios publicados es el ManoScan™ HRM (MEDTRONIC, Minneapolis, Minnesota, EE.UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> seguido de Solar GI™ (SolarGI HRM, Laborie, Orangeburg, New York, EE.UU.) e inSIGHT™ (inSIGHT, Diversatek, Milwaukee, Wiskonsin, EE.UU.). Puede llevarse a cabo mediante sondas de estado sólido o de perfusión de agua, si bien los expertos recomiendan sistemas de estado sólido ya que disponen de un mayor número de canales de registro y pueden detectar cambios de presión a una alta frecuencia, lo que es necesario al estudiar estructuras compuestas de músculo esquelético como la faringe y el EES. Estas sondas han de presentar al menos 10 sensores de presión separados por 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en caso de incorporar impedancia, estos estarían separados cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La morfología del EES es estrecha y asimétrica por lo que para su estudio es necesario el uso de múltiples sensores circunferenciales (orientación radial) por las características anatómicas descritas; aunque no existe un posicionamiento a día de hoy de los expertos, sí es la más utilizada (61,3%) en los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que recoge la revisión antes mencionada. En los grupos que emplean sondas en estado sólido el número de canales de registro empleado más habitual es 36 y en el caso de las sondas de impedancia 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Software</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el registro de los datos en la MARFE-I la mayoría de grupos emplean el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> original que incorpora el equipo (p. ej., Matlab™ [MathWorks, Natick]), MMS); sin embargo, la mayoría de ellos están diseñados para el registro de presiones del cuerpo esofágico y del esfínter esofágico inferior, y para registrar ciertas métricas es preciso asociar otro <span class="elsevierStyleItalic">software</span> específico. En caso de incorporar la impedanciometría habitualmente se emplean <span class="elsevierStyleItalic">software</span> externos como: Matlab™, AIMplot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">software</span> que ofrece MathWorks en MATLAB (lenguaje informático) es una plataforma de pago para el análisis de los datos, en este caso manométricos, extraídos de forma automatizada creando algoritmos y permitiendo el cálculo de integrales de forma sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, aunque permite exportar los estudios no permite la comunicación para comparar estudios entre diferentes laboratorios. SwallowGateway™ (sallowgateway.com) es una plataforma actualmente de pago creada en 2017 por Taher Omari<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que permite el análisis de los datos de forma automatizada extraídos de un estudio manométrico con impedancia esofágica y faríngea de tal forma que estos quedan guardados en red, integra la información del diagnóstico permitiendo la comunicación y discusión entre expertos habiéndose publicado un estudio recientemente que demuestra su validez frente a otros sistemas comerciales disponibles. Esta plataforma requiere la configuración específica del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para cada tipo de sonda.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Metodología</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa a la realización de la MARFE-I se informa al paciente de la exploración, molestias o complicaciones derivadas que deberían verse recogidas en un consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Además, es recomendable la realización de cuestionarios dirigidos a valoración de síntomas antes de la manometría que pueden ser entregados junto a la información o preparación. La metodología recomendada por el Grupo Internacional de Trabajo está recogida en su reciente publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; de acuerdo con esto, cuando se realiza una MARFE-I se debería llevar a cabo el registro tanto de las presiones faríngeas como esofágicas y el estudio de la impedancia para evaluar el flujo a través del EES y estimar su apertura.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación de la sonda se lleva cabo por personal capacitado pudiéndose emplear gel lubricante y pequeños sorbos de agua con una cañita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; recientemente se ha demostrado que el uso de anestésico tópico nasal no mejora el comodidad, bienestar del paciente, pero sí la tolerancia de sondas de 4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y no afecta al proceso de deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Posteriormente se recomienda un periodo de acomodación de unos 5 min y se lleva a cabo con el paciente sentado o semirreclinado, con la cabeza en posición neutra. Actualmente aún no existe un protocolo estandarizado, si bien desde el Grupo Internacional de Trabajo se recomienda un protocolo mínimo estandarizado de investigación que debería incluir degluciones secas y degluciones líquidas de diferentes volúmenes, siendo 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml las más utilizadas y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml solo en casos seleccionados, administradas con una jeringa de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y al menos 3 repeticiones de cada una. Se recomienda de acuerdo con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trabajos recientes incorporar, por una parte, degluciones voluntarias ya que al realizar varias consecutivas la variabilidad de la presión faríngea aumenta y puede ser un indicador de la respuesta compensatoria en pacientes con párkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y, por otra, degluciones naturales que son más uniformes y presentan una dinámica de deglución más eficiente que la deglución estructurada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Además, se recomienda emplear diferentes viscosidades que deben ser reproducibles para evaluar el efecto del volumen y la viscosidad en el comportamiento de la unidad faringoesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Si bien, en la actualidad no existe un consenso sobre la terminología utilizada para describir los diferentes niveles de viscosidad para líquidos espesados: The European Society for Swallowing Disorders (ESSD) aconseja que la viscosidad sea referida en medidas del sistema internacional (mPa·s) evitando rangos de viscosidad y descriptores cualitativos, pues muchas clasificaciones, como la International Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI), no expresan la viscosidad en términos científicos, sino que se basa en el comportamiento subjetivo del flujo de fluidos en el interior una jeringa.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo recientemente publicado por el grupo de T. Omari en el que se estudia el efecto del cambio del volumen y la viscosidad en la modulación faríngea, el protocolo se basó en la administración 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volúmenes diferentes (3, 5, 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) y 3 viscosidades distintas que fueron confirmadas mediante el sistema IDDSI y para las que se calculó el valor de corte (Shear viscosity rate) mediante reómetro para establecer viscosidades de 37,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>± 5,16 mPa·s (IDDSI 2) y 637,49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33,71 mPa·s (IDDSI 4) a 50s<span class="elsevierStyleSup">–1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En este estudio se pone de manifiesto la importancia de implementar el cambio de volumen y viscosidad en las diferentes degluciones ya que los autores reportan cambios significativos en la métrica de la faringe, como un aumento de la presión intrabolo en la hipofaringe o en la integral de presión de relajación del EES.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Métrica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación del Grupo Internacional de Trabajo con respecto a la métrica para el estudio de la DO mediante MARFE-I es que cualquier estudio debería describir estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fenómenos principales: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la relajación del EES; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la resistencia al flujo a través del EES y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> el vigor de las fuerzas de propulsión del bolo (por lengua y faringe). De acuerdo con esto, la métrica debería evaluar en ese orden: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> las presiones de relajación del EES; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la presión intrabolo en la hipofaringe como medida de resistencia de paso a través del EES, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> las presiones contráctiles de la faringe y la base de la lengua por encima del EES. Existen diferentes métricas que pueden definir estos fenómenos; a continuación, se describen las más importantes para el diagnóstico.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Relajación y apertura del EES</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relajación y apertura del EES es un proceso complejo que depende del volumen y viscosidad del bolo. La presión de relajación del EES, determinada manométricamente, presenta una buena correlación con la electromiografía del MCF mediante su activación (reposo) y desactivación (relajación, durante la deglución) mediada por el troncoencéfalo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19,29</span></a>; estas aumentan con el volumen del bolo y con la edad (siendo la presión intrabolo una medida indirecta de la relajación). Por su parte, los mecanismos que determinan la apertura del EES dependen de la fuerza y sincronización de los músculos supra e infrahioideos, del bolo (propulsión faríngea), la inhibición del tono neural y la compliancia del MCF y se puede evaluar mediante impedanciometría. Teóricamente, la impedancia luminal medida durante el flujo de un bolo está influida por el diámetro de la luz por donde transita y, de hecho, la impedancia nadir corresponde al momento en que la luz se distiende al máximo durante la ingesta del bolo y debido a esto se ha utilizado como punto de referencia temporal para la medición de presiones mediante la MARFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Según los principios teóricos, la impedancia de una cámara llena es inversamente proporcional al área de su sección transversal, principio básico de la técnica EndoFLIP el cual adapta los principios de la planimetría de la impedancia en una técnica funcional luminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Estudios comparando manometría e impedancia con VFS han demostrado la utilidad de la impedancia en la valoración del diámetro de la luz del EES y, por lo tanto, de su apertura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En los últimos años, se utiliza la inversa de la impedancia nadir al que se denomina admitancia que es el valor más alto registrado durante el flujo del bolo a través del EES ya que es más intuitivo que la impedancia, habiendo demostrado ser un buen marcador de la disfunción en la apertura del EES y comparado con UES-IRP parece ser mejor para discriminar grupos de pacientes con alteraciones motoras faríngeas.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas de relajación del EES:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El tiempo de relajación del EES</span> (<span class="elsevierStyleItalic">UES relaxation time</span> [UES-RT]) es el intervalo de tiempo de registro del <span class="elsevierStyleItalic">eSleeve</span> con una presión por debajo del 50% de la presión basal del EES, se mide en segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La introducción del <span class="elsevierStyleItalic">eSleeve</span> en la MARFE-I ha mejorado el análisis del EES ya que evita los errores de cálculo secundarios a la elevación del EES durante la deglución. Esta es mayor en posición supina y no se ve afectada por el sexo, altura peso o IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presión de relajación del EES:</span> destacan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>métricas empleadas en el estudio de la presión de relajación del EES, la presión de relajación mínima (o presión nadir) y la integral de presión de relajación (UES-IRP). La UES-IRP es la media de presiones durante los 0,25 s de máxima relajación, refleja la presión del bolo <span class="elsevierStyleItalic">dentro</span> del esfínter e indica la relajación completa del EES y la compliancia del esfínter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Es similar a la IRP-4s utilizada para evaluar la unión esofagogástrica. La métrica de elección actualmente es la UES-IRP, siendo más exacta por tratarse de un conjunto de medidas que aúna presión y tiempo recogidas en 0,25 s.</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas de apertura EES:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de la <span class="elsevierStyleItalic">admitancia máxima del EES</span> (<span class="elsevierStyleItalic">UES Max Admitance</span>), inversa de la impedancia nadir, se realiza calculando el valor más alto de admitancia registrado durante el flujo de bolo a través del EES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, ha demostrado ser un marcador de disfunción en la apertura del EES y comparado con UES-IRP podría ser mejor para discriminar grupos de pacientes con alteraciones motoras faríngeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evaluación de la resistencia al flujo a través del EES: presión intrabolo hipofaríngea (<span class="elsevierStyleItalic">hypopharyngeal intrabolus pressure</span>)</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un correcto paso o flujo del bolo se necesita una apropiada propulsión de la lengua y la faringe y una correcta relajación y apertura del EES que confiera una baja resistencia al bolo a pasar a su través. Para valorar la resistencia al paso del bolo se ha desarrollado una métrica, <span class="elsevierStyleItalic">la presión intrabolo hipofaríngea</span> (HIBP) que ha demostrado ser un buen marcador manométrico de resistencia al flujo a nivel del EES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12,35</span></a>, la cual aumenta con el volumen y viscosidad del bolo. El gradiente HIBP refleja la diferencia de presión entre la faringe y el EES durante el paso de bolo a través del esfínter, habiéndose propuesto 3 métricas, de las que las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeras son las más utilizadas en la literatura:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La presión intrabolo medio-hipofaríngea (mid-hypopharyngeal</span> [IBP]) fue más utilizada previa a la instauración de la MAR de forma independiente y precisaba de videomanometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Se define como la presión en el punto medio del bolo durante su avance, registrada radiológicamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presión hipofaríngea en la impedancia nadir</span> (PNadImp o PNI): se trata de la presión en el momento de la máxima distensión hipofaríngea (o admitancia) determinada por el valor de la impedancia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del punto <span class="elsevierStyleItalic">apogee</span> (o unión faringoesofágica) del EES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35,37</span></a>. Esta medida es la consecuencia mecánica de las fuerzas propulsoras linguales y faríngeas junto al diámetro de la luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, por tanto, una PNI anormalmente elevada puede ser un marcador de restricción al flujo por enfermedad estructural. Estudios previos han demostrado que es un predictor de estenosis de la unión faringoesofágica y pierde valor predictivo cuando las fuerzas de contracción faríngea son demasiado débiles para movilizar el bolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> puesto que la propulsión ineficaz de este (debido a sarcopenia, por ejemplo) impedirá que se desarrolle una presión hipofaríngea a pesar de existir una estenosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de presión hipofaríngea <span class="elsevierStyleItalic">(hypopharyngeal pressure increment</span> [HPI]), definido por el promedio de presiones que preceden el inicio de la contracción faríngea a un umbral de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Como solo ha sido estudiada en el seno de un estudio con voluntarios sanos, no se emplea en la práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presión generada por la inversión epiglótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> es un artefacto que debe tenerse en cuenta al realizar una MARFE-I<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> pudiendo dar lugar a resultados potencialmente erróneos de la presión intrabolo ya que, por ejemplo, puede influir dando valores de HIBP mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Evaluación de las fuerzas propulsivas faríngeas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DO pueden presentar una RMOF secuencial y coordinada, pero con la fuerza propulsiva lingual y faríngea débil, favoreciendo el residuo en valécula o senos piriformes y predisponiendo a la aspiración posdeglutoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13,15</span></a>. Para la evaluación de las fuerzas propulsivas faríngeas, se pueden valorar las diferentes regiones de la faringe por separado (velo, meso e hipofaringe) y el EES, combinaciones de ellas o la faringe al completo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La velofaringe está compuesta por el músculo del velo del paladar, el tensor del velo del paladar, el músculo de la úvula, el palatogloso, el palatofaríngeo y el constrictor superior de la faringe. La mesofaringe es la región más posterior de la cavidad bucal y se extiende desde el paladar blando hasta el hioides e incluye el tercio posterior de la lengua, incluyendo los músculos constrictores superior y medio, palatogloso e hiogloso. En su cara anterior, limita con la cavidad bucal por medio de los pilares palatinos anteriores y posteriores y a cada lado con las amígdalas palatinas. La hipofaringe se extiende desde la línea imaginaria situada a nivel del hueso hioides hasta el borde inferior del cartílago cricoides donde se continúa con el EES. Comprende 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>regiones o subsitios: los senos piriformes, la pared posterior y lateral de la faringe (músculos constrictores faríngeos medio e inferior), y la región poscricoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las métricas utilizadas para la valoración propulsiva de la faringe son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pico de presión faríngea <span class="elsevierStyleItalic">(peak pressures</span> [PeakP]) representa la fuerza de la contracción faríngea y su valor medio es 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (107-194<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Para su determinación no precisa de un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> complejo, pero son medidas con resultados variables y propensos a artefactuarse con la sonda. Esta métrica de contractilidad ha demostrado ser un predictor de aspiraciones y presencia de residuo en senos piriformes en un estudio comparando MARFE-I y VFS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, donde fue la mejor métrica para diferenciar pacientes de controles en caso de no presentar alteraciones del EES.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integral de contracción faríngea (PhCI), igual que la integral de contracción distal (DCI) en el esófago distal, resulta un buen marcador del llamado «vigor» de la respuesta deglutoria faríngea. Se recomienda, no obstante, el estudio de las diferentes integrales de contracción de las regiones descritas (velo [VCI], meso [MCI] e hipofaringe [HCI]), útiles en el caso de un paciente que presentara una PhCI aparentemente normal, siendo fruto de una compensación con una mayor presión de una de las regiones (mesofaringe) debido a la debilidad de otra (velo o hipofaringe)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La velofaringe, que es la responsable de sellar la nasofaringe cuando se somete a volúmenes altos, parece ser un marcador importante de la modulación del volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En el estudio de las regiones de la faringe se recomienda utilizar la VCI y la MCI, ya que en la velo y mesofaringe las presiones son sostenidas o multimodales, es decir, manteniéndose estables o variando unos milisegundos, no siendo tan necesaria para hipofaringe ya que en esta zona la respuesta es breve y unimodal, alcanzando en escasos milisegundos un pico de presión y retorno posterior a la presión de reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estas presiones tienden a ser mayores con volúmenes y viscosidades mayores, edad (compensación por aumento de resistencia de apertura del EES) y con maniobras de <span class="elsevierStyleItalic">Chin-tuck</span> o Mendelsohn. Por tanto, informar e interpretar las diferentes regiones puede ser de más utilidad que la PhCI en caso de pacientes con disfagia ya que las VCI y MCI han demostrado ser predictores de aspiración y presencia de residuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. El problema de esta métrica es que no permite diferenciar con tanta precisión como la PeakP entre controles y pacientes, por lo que futuros estudios deberán establecer qué métrica es la más precisa para valorar la capacidad propulsiva de la faringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Otras medidas asociadas a la impedancia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La impedancia complementa a la manometría en el estudio de la deglución ya que permite determinar la presencia y el flujo del bolo a través de la faringe, con ella se han implementado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>métricas que ayudan al estudio del flujo del bolo en relación con el tiempo y con la fuerza de contracción faríngea.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El tiempo de presencia del bolo en la hipofaringe</span> (o <span class="elsevierStyleItalic">bolo presence time</span> [BPT]) es una métrica temporal, que indica el tiempo que el bolo permanece en la hipofaringe durante el momento de máxima admitancia desde el momento de apertura hasta el cierre del EES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Un valor elevado del BTP podría indicar o bien, una caída o llegada prematura del bolo a la hipofaringe, o bien la presencia de un residuo posdeglutorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La latencia de contracción-distensión</span> es una métrica que refleja una relación temporal entre el punto de máxima admitancia (distensión) en la hipofaringe y el pico de presión faríngea o PeakP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. En caso de valores bajos sugiere una propulsión lingual insuficiente (si la HIBP es baja) o resistencia al flujo (cuando la HIBP es normal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Patrones de disfunción faringoesofágicas en la MARFE-I</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo Internacional de trabajo proponía en la anterior reunión de Ascona II (2015) clasificar a los pacientes en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patrones de disfunción atendiendo al patrón y métricas que se han expuesto previamente, pero recientemente, un estudio publicado en 2022 propone un nuevo algoritmo en función del patrón de presurización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Ambas clasificaciones precisan de más evidencia para su validación por lo que nuestra propuesta es mantener la clasificación presentada en Ascona II<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> pero con las recomendaciones respecto a la métrica propuesta las nuevas publicaciones y comentada en Ascona III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Categoría 1:</span> «Restricción al flujo del EES con propulsión conservada»</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este patrón se da en los pacientes en los que existe una propulsión adecuada del bolo en la faringe (tanto por la base de la lengua como por los constrictores de la faringe), junto con una alteración restrictiva de la relajación a nivel del EES. Según estudios recientes, la métrica que mejor define esta categoría sería una IRP del EES superior al límite de normalidad recomendando la utilización de otras métricas que apoyen el diagnóstico como una HIBP aumentada o una admitancia a nivel del EES disminuida junto con algún patrón de presurización añadido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> podemos ver un ejemplo de esta categoría.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de esta categoría se engloban los pacientes con un patrón restrictivo puro con obstrucción al flujo a nivel del EES como aquellos con divertículo de Zenker o con barra del MCF como única alteración. Este grupo de pacientes se caracteriza por presentar una RMOF normal con propulsión del bolo conservada y una compliancia del EES disminuida, secundaria a la fibrosis del EES. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra una imagen de videofluoroscopia de un paciente con una alteración de la apertura del EES con un divertículo de Zenker. Estudios histológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> han establecido claramente que la fisiopatología de la reducción de la distensibilidad del EES se debe a una fibrosis de las fibras musculares del esfínter. El tratamiento de elección de este grupo de pacientes es la miotomía endoscópica del MCF mediante C-POEM con resultados excelentes manteniendo la RMOF intacta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> quedando la cirugía obsoleta dada las potenciales complicaciones secundarias. La dilatación es una opción para pacientes no candidatos a la miotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Categoría 2:</span> «Restricción al flujo en el EES con defecto propulsivo»</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta categoría se engloban los pacientes con defectos propulsivos en la base de la lengua o constrictores de la faringe junto con un patrón restrictivo a nivel del EES. En este caso, la métrica que mejor lo caracteriza es la presión de relajación del EES, y concretamente valores elevados de esta junto con una disminución en la propulsión de la faringe.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden distinguir 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subfenotipos en función de la contractilidad de la faringe: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> tipo I con contractilidad ausente, basado en una contracción no apreciable manométricamente, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> tipo II contractilidad débil, basado en una PP que se encuentre por debajo del límite inferior de la normalidad. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra un ejemplo al respecto.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda categoría se clasifican los pacientes con enfermedades neurológicas espásticas como la enfermedad de Parkinson o daño medular o pacientes tratados mediante radioterapia. Este grupo de pacientes se caracteriza por presentar una RMOF alterada o incluso ausente y una propulsión del bolo débil; además asocian una alteración o ausencia de relajación del EES. En esta categoría donde las fuerzas propulsivas están disminuidas la miotomía no presenta buenos resultados; la inyección de bótox en el EES o dilatación puede ser una opción terapéutica junto con el C-POEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>. Las estrategias de neurorrehabilitación para mejorar las fuerzas de propulsión del bolo también son recomendables en este patrón.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Categoría 3:</span> «Contracción faríngea ineficaz»: en este grupo se incluyen los pacientes con presión de contracción faríngea ineficaz (PP <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LIN) y que presentan una relajación y apertura del EES normal (UES-IRP normal), pudiéndose observar un ejemplo en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>. Como previamente se ha comentado, la PP es la métrica que mejor discriminó entre pacientes y controles en un reciente estudio cuando existe una relajación y apertura del EES normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta categoría hallaremos los pacientes ancianos con sarcopenia o aquellos con enfermedades neurodegenerativas con RMOF que puede estar alterada, junto con una propulsión lingual y faríngea disminuida y probable tracción ineficaz del hioides y con una relajación normal del EES. El tratamiento de estos pacientes se basa en programas de rehabilitación para mejorar la fuerza de la lengua y movimiento hioideo y la neurorrehabilitación.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusión</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo presenta una revisión de la metodología y la métrica que emplean los principales grupos de trabajo junto con la descripción de los principales patrones de disfunción y las recomendaciones específicas de acuerdo con nuestra experiencia para poner de relevancia la utilidad de la MARFE-I en el estudio de la fisiopatología y selección de un tratamiento específico en pacientes con DO. En nuestra opinión, esta técnica es actualmente imprescindible para seleccionar un tratamiento específico en aquellos pacientes con alteración en la apertura del esfínter esofágico superior evidenciado por videofluoroscopia.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las alteraciones de la deglución comprende a día de hoy la implementación de diferentes técnicas diagnósticas como la VFS y la MARFE-I que son complementarias para entender el funcionamiento y las alteraciones de la unión faringoesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La VFS permite mediante un protocolo sencillo evaluar la eficacia y seguridad de la deglución pudiendo diagnosticar además alteraciones en la apertura del EES, como barras del cricofaríngeo, divertículos de Zenker o compresiones extrínsecas como osteofitos cervicales. La MARFE-I, por su parte, permite el estudio de la fuerza contráctil de la lengua y de la faringe, y de las alteraciones de la relajación del EES. De esta forma, ante un paciente en el que observamos una alteración de la apertura del EES durante la VFS se debería realizar una MARFE-I para determinar el estudio de las fuerzas contráctiles de la faringe, la resistencia al flujo y la relajación del EES. Aunque algunos grupos realizan ambas técnicas de forma conjunta, pensamos que el hecho de mantener la sonda de manometría durante la VFS puede interferir en el estudio por lo que nuestra recomendación sería realizar ambas técnicas de forma separada y analizar conjuntamente los resultados. Dado que las alteraciones restrictivas a nivel de la unión esofagogástrica se pueden poner de manifiesto con el aumento de volumen y viscosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, nuestro protocolo cuenta con diferentes volúmenes y viscosidades, siempre siguiendo las medidas del sistema internacional (mPa·s) realizando 2 degluciones de cada categoría.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como previamente se ha comentado, actualmente se dividen a los pacientes en 3 patrones patológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y en función de cada uno definimos una métrica que nos ayuda a categorizarlos y a proponer un tratamiento específico. En nuestra experiencia, la métrica que actualmente nos está permitiendo el estudio de estos pacientes es: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la integral de la presión de relajación (UES-IRP) del EES en pacientes con patrón restrictivo a nivel del EES tanto en pacientes con patrón propulsivo faríngeo conservado como disminuido; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la presión intrabolo en la hipofaringe, utilizando la presión hipofaríngea en la impedancia nadir como medida para apoyar el componente restrictivo del esfínter esofágico superior en pacientes con una motilidad faríngea conservada; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> la integral de PhCI, valorando la integral contráctil de cada zona por separado para obtener una información más detallada junto con la PeakP de la hipofaringe para valorar la capacidad propulsiva de la faringe en aquellos pacientes con una correcta relajación del EES y con sospecha de alteración propulsiva faríngea.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento de los pacientes, en nuestra experiencia, la MARFE-I nos ha sido especialmente útil en aquellos pacientes con alteración en la apertura del EES con barra del cricofaríngeo y divertículo de Zenker, para decidir el manejo terapéutico. De esta manera, pacientes con barras del cricofaríngeo pero con relajación levemente alterada y sin repercusión a nivel de la presión hipofaríngea en la impedancia nadir, hemos realizado un tratamiento conservador, con recomendaciones de tipo dietético con restricción de sólidos altamente fibrosos y de gran dureza, priorizando una correcta masticación. En cambios, pacientes con alteración en la apertura con barra del cricofaríngeo y con alteración de la relajación del EES, con aumento significativo de la presión hipofaríngea y con una fuerza de contracción faríngea conservada, la opción terapéutica ha sido la de realización de una miotomía mediante C-POEM dado que la reducción de la distensibilidad se debe a la fibrosis de las fibras musculares, con muy buenos resultados posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes que presentan una restricción al flujo en el EES con defecto propulsivo en el que se engloban pacientes con enfermedades neurológicas como párkinson la miotomía quirúrgica no presenta buenos resultados ya que podría empeorar la reserva funcional faríngea, siendo, sin embargo, una buena opción la dilatación, la inyección de bótox o el C-POEM más recientemente propuesto en este fenotipo de pacientes junto con estrategias de neurorrehabilitación para mejorar las fuerzas de propulsión del bolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45,47</span></a>. Aun así, este fenotipo de paciente requiere de una aproximación individualizada y multidisciplinar para indicar la opción terapéutica más apropiada.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes en donde no haya componente restrictivo a nivel del EES, pero con una contracción faríngea no eficaz, nuestra recomendación sería mejorar la situación de fragilidad y sarcopenia junto con rehabilitación para mejorar la propulsión lingual y faríngea y el movimiento de ascenso hioideo. La maniobra de Shaker que se basa en ejercicios isométricos e isotónicos de los músculos suprahioideos ha demostrado aumentar la apertura del EES y disminuir el residuo posdeglutorio y las aspiraciones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de su utilidad diagnóstica, la MARFE-I está siendo implementada en algunos centros dentro de las técnicas de rehabilitación para la realización de <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> guiado por MARFE-I para mejorar la capacidad deglutoria de los pacientes con disfagia orofaríngea. Esta modalidad terapéutica permite al paciente implementar de forma intuitiva los ejercicios y maniobras de rehabilitación al mismo tiempo que el/la rehabilitador/a puede seguir su ejecución y además establecer y planificar los ejercicios teniendo en cuenta los resultados, la fatigabilidad y mejorar la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusión</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manometría de alta resolución faringoesofágica con impedancia se ha convertido en los últimos años en un instrumento necesario para el estudio de los pacientes con disfagia orofaríngea, condición altamente prevalente en la población anciana y en aquellos con antecedentes neurológicos con importantes consecuencias. El Grupo de Trabajo Internacional ha publicado una primera revisión para la estandarización del protocolo de la exploración y de la métrica de la faringe y EES que permite la clasificación de los hallazgos fisiopatológicos en la MARFE-I en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grandes categorías según patrones restrictivos de apertura del UES vs. propulsivos de la faringe. Uno de los retos actuales es definir qué métrica y qué valores permiten discriminar mejor entre normalidad y enfermedad, y cómo integrar estos hallazgos fisiopatológicos y clínicos que presentan los pacientes en diferentes categorías con el objetivo de poder dirigir un mejor abordaje terapéutico. El tratamiento multimodal para los trastornos de la deglución debe combinar estrategias compensatorias, terapia logopédica y nuevos tratamientos de neurorrehabilitación, incluido la estimulación cerebral no invasiva. Los datos disponibles hasta ahora todavía dejan preguntas sin respuestas tanto tecnológicas como metodológicas; sin embargo, son un primer paso para que los grupos de trabajo puedan seguir una misma metodología disponiendo además de herramientas informáticas que facilitan su estudio y la posibilidad de compartir los datos entre diferentes especialistas. Con este trabajo hemos pretendido realizar una revisión de la literatura actual resumiendo los puntos más importantes para poner de relevancia la necesidad de implementación de esta técnica y sus aplicaciones.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Consideraciones éticas</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no implica el uso de sujetos humanos.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiación</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2136087" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1813952" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2136088" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1813953" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La disfagia orofaríngea. 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La manometría de alta resolución faringoesofágica (MARFE) con impedancia (MARFE-I) se ha convertido en los últimos años en una técnica fundamental para el mejor entendimiento de la fisiopatología de las disfunciones de la faringe y del esfínter esofágico superior (EES) en pacientes con DO. Diversos grupos de expertos han propuesto una metodología para la práctica de la MARFE-I y para la estandarización de las diferentes métricas para el estudio de las disfunciones de la motilidad faríngea y del EES basadas en el la cuantificación de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fenómenos principales: la relajación del EES, la resistencia al flujo a través del EES y la propulsión del bolo a través de la faringe hacia el esófago. De acuerdo a las alteraciones de estas métricas, se proponen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patrones de disfunción que permiten un abordaje terapéutico específico: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> restricción al flujo del EES con propulsión faríngea normal; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> restricción al flujo del EES con propulsión faríngea inefectiva, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> contracción faríngea inefectiva con normal relajación del EES. Presentamos una revisión práctica de la metodología y la métrica que emplean los principales grupos de trabajo junto con la descripción de los principales patrones de disfunción de acuerdo con nuestra experiencia para poner de relevancia la utilidad de la MARFE-I en el estudio de la fisiopatología y selección de un tratamiento específico en pacientes con DO.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Oropharyngeal dysphagia (OD) is a pathology with a high prevalence in different patient phenotypes. High-resolution pharyngoesophageal manometry (HRPM) with impedance (HRPM-I) has become in recent years a fundamental technique for better understanding the pathophysiology of pharynx and upper oesophageal sphincter (UES) dysfunctions in patients with OD. Various groups of experts have proposed a methodology for the practice of the HRPM-I and for the standardization of the different metrics for the study of pharyngeal motility and UES dysfunctions based on the quantification of 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>main phenomena: relaxation of the UES, resistance to flow through the UES and propulsion of the bolo through the pharynx into the oesophagus. According to the alterations of these metrics, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patterns of dysfunction are proposed that allow a specific therapeutic approach: (a) UES flow restriction with normal pharyngeal propulsión; (b) UES flow restriction with ineffective pharyngeal propulsion, and (c) ineffective pharyngeal contraction with normal relaxation of the UES. We present a practical review of the methodology and metrics used by the main working groups together with the description of the main patterns of dysfunction according to our experience to highlight the usefulness of the HRPM-I in the study of the pathophysiology and selection of a specific treatment in patients with OD.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1140 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 233280 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de un trazado manométrico de una deglución normal. En esta figura se aprecia una deglución normal en donde se puede diferenciar: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> una relajación normal del EES, estudiada mediante la presión de relajación mínima (o nadir) y la integral de relajación del EES (UES-IRP); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la resistencia al flujo a través del EES (en este caso presión intrabolo en la hipofaringe ausente), estudiada mediante la presión intrabolo en la hipofaringe (HIBP), y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> la evaluación de la propulsión de la lengua y faringe que se muestra como una onda faríngea propulsiva normal, mediante la presión pico faríngea y la integral de contracción faríngea (PhCI) que se puede evaluar de forma conjunta o dividirla en las diferente regiones anatómicas (velo, meso o hipofaringe).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4088 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 529719 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Adaptación del diagrama de flujo propuesto por el Grupo Internacional de Trabajo (Ascona-II) para el proceso de clasificación de las categorías de disfunción faringoesofágicas. B) Adaptación del diagrama de flujo propuesto en la reunión del Grupo Internacional de Trabajo de Ascona-III para la clasificación de las categorías de disfunción faringoesofágicas basado en el estudio de Omari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En este diagrama se propone clasificar a los pacientes en función de un patrón de presurización inicial.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el patrón de presurización tipo 1 (número 1) aparecería un patrón biomecánico claro de obstrucción al flujo. Los patrones 2 o 3 son considerados como alteraciones/trastornos del EES al observar combinación de relajación incompleta del EES (tipo 2), según la IRP del EES o hallazgos de alteración en la distensibilidad (máxima admitancia del EES) (tipo 3). Para confirmar la alteración del EES en pacientes en los que no hay un patrón de presurización, serían precisos tanto la relajación incompleta del EES, unido a otras alteraciones de la distensibilidad para confirmarlo (número 4). En pacientes en que no se demuestra trastorno del EES (números 5 al 7), si se tiene en cuenta la propulsión faríngea y esta es débil o ausente, se clasificarían como trastorno de propulsión (número 5). El resto de casos se clasificarían como «otros trastornos» en caso de presentar hallazgos anormales en una o más métricas (número 6), o sin alteraciones si todas las variables se encuentran dentro de los rangos de normalidad.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EES: esfínter esofágico superior; HIBP: <span class="elsevierStyleItalic">hypopharyngeal intrabolo pressure;</span> LIN: límite inferior de la normalidad; LSN: límite superior de la normalidad; PP: <span class="elsevierStyleItalic">peak pressure</span>; UESRP: <span class="elsevierStyleItalic">UES relaxation pressure</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3034 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 739770 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Se muestra el trazado manométrico de una deglución de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con viscosidad néctar (250 mPa·s) de un paciente con una barra del músculo cricofaríngeo. Presenta una fuerza de propulsión faríngea normal (350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg·s·cm). Se aprecia una alteración de la relajación del EES de acuerdo con el UES-IRP 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que aumenta con las sucesivas degluciones al aumentar el volumen y la viscosidad, lo que sugiere un patrón restrictivo. Debido a los fenómenos descritos aparece un aumento de la presión intrabolo a nivel de la hipofaringe y del EES, que igualmente aumentan con el volumen y la viscosidad en las sucesivas degluciones.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1384 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 173217 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen videofluoroscopia de un paciente con una alteración de la apertura del EES con un divertículo de Zenker. Este grupo de pacientes presenta una RMOF normal y en la MARFE-I se apreciará una propulsión del bolo también normal pero una relajación incompleta del EES con el aumento de volumen lo que comporta un aumento de la presión intrabolo (HIBP) y un aumento de la presión de relajación (UES-IRP). La opción terapéutica en estos pacientes es la realización de una miotomía quirúrgica o endoscópica mediante POEM dado que la reducción de la distensibilidad se debe a la fibrosis de las fibras musculares, con muy buenos resultados.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3003 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 708201 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trazado manométrico de alta resolución e impedanciometría de una deglución de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml viscosidad néctar (250 mPa·s), fraccionada, en un paciente anciano con barra del cricofaríngeo que muestra una restricción al flujo con una relajación incompleta del EES y una propulsión faríngea débil. La presión faríngea máxima que evalúa la fuerza de la contracción faríngea está disminuida, así como el vigor (PhCI) y la amplitud de la fuerza de propulsión faríngea. La onda faríngea está fragmentada y presenta baja amplitud principalmente en la mesofaringe (MCI). Presenta una UES-IRP aumentada (IRP-0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) que demuestra la relajación incompleta del EES. Vista la alteración en la relajación del EES, esperaríamos un aumento de la presión intrabolo faríngea (HIBP) que, sin embargo, es normal por la ineficaz propulsión faríngea.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 3299 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 658867 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trazado manométrico de alta resolución e impedanciometría de una paciente con distrofia oculofaríngea que muestra una contracción faríngea ineficaz con correcta relajación del EES. La integral de contracción faríngea (PhCI) o vigor están disminuidos en este paciente (34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg·s·cm), con onda faríngea prácticamente ausente. 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GI Motility Online [Internet]. 2006 [consultado 10 May 2020]. doi: 10.1038/gimo2. Disponible en: <a target="_blank" href="https://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo2.html">https://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo2.html</a>" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Videofluoroscopic assessment of the pathophysiology of chronic poststroke oropharyngeal dysphagia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Vilardell" 1 => "L. Rofes" 2 => "V. Arreola" 3 => "A. Martin" 4 => "D. Muriana" 5 => "E. Palomeras" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Neurogastroenterol Motil." 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