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Enfoque diagnóstico de la diarrea crónica per enteropatía y sobrecrecimiento bacteriano.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Sospecha de enteropatía: grupo de riesgo para enfermedad celiaca (familiares, síndrome de Down, enfermedades sistémicas autoinmunes organoespecíficas, clínica compatible, etc.), viajes a países tropicales, celiaquía con mala evolución, toma de olmesartán, etc.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Sospecha de sobrecrecimiento bacteriano: alteración estructural del intestino (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., by-pass, estenosis) o trastorno de la motilidad.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Propósitos del consenso</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea crónica es un síntoma de presentación frecuente, tanto en las consultas de medicina de familia como en las de digestivo. Se estima que ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% de la población sufre diarrea crónica y que cerca del 40% de estos sujetos son mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La lista de causas que pueden ocasionar diarrea crónica es extensa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), y a menudo se hace necesaria la realización de múltiples pruebas diagnósticas antes de llegar a un diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. El clínico se ve enfrentado con frecuencia a la necesidad de decidir cuál es el mejor enfoque diagnóstico de estos pacientes y elegir entre las múltiples pruebas diagnósticas existentes. En un número importante de pacientes no se llega a ningún diagnóstico definitivo y se realiza el diagnóstico de diarrea funcional o de diarrea idiopática.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido se han publicado varias guías de práctica clínica de cara a establecer un esquema óptimo de investigación de los pacientes con diarrea crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6</span></a> y que intentan maximizar el número de diagnósticos positivos utilizando el menor número de exploraciones posible. Estas guías necesitan ser actualizadas y adaptadas a nuestro medio, ya que en los últimos años se han identificado una serie de enfermedades de base orgánica que se presentan con características de «funcionalidad». De hecho, se ha puesto en duda la existencia de la diarrea funcional per se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un esfuerzo para ayudar a los clínicos en el diagnóstico de la diarrea crónica, la <span class="elsevierStyleItalic">Societat Catalana de Digestologia</span> propuso en 2014 la creación de un grupo de trabajo de cara a elaborar un consenso sobre el diagnóstico de diarrea crónica. El documento fue presentado durante el congreso de la Sociedad en enero de 2015 y está disponible online en la web de la Sociedad en forma abreviada (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.scdigestologia.org/index.php?link=docs_posicio">http://www.scdigestologia.org/index.php?link=docs_posicio</a>). El principal objetivo del grupo de trabajo fue crear algoritmos diagnósticos en base a la práctica clínica y evaluar las pruebas diagnósticas disponibles y la evidencia científica para su utilización.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para clasificar la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones se utilizó el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation</span> (GRADE) (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.gradeworkinggroup.org/">http://www.gradeworkinggroup.org/</a>). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las categorías sobre calidad de la evidencia (CE) y grado de recomendación (GR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definición de diarrea crónica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea crónica consiste en un cuadro de más de 4 semanas de duración de disminución de la consistencia de las heces, deposiciones que causan urgencia o malestar abdominal, o un aumento en la frecuencia de estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. La consistencia es el resultado de la relación entre el agua fecal y la capacidad de retención de agua de los sólidos insolubles fecales. Como es difícil cuantificar la consistencia de las heces y estas son predominantemente agua (60 a 85%), el peso fecal puede constituir una estimación indirecta razonable de la consistencia. En este sentido, la diarrea puede definirse por el peso o el volumen de las heces medido en un período de 24 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (media de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días). El peso normal de las heces de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en niños y adultos es inferior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, de modo que un peso de heces de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g es una definición objetiva de diarrea. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no quedan incluidos en esta definición hasta un 20% de los pacientes con diarrea líquida, que presentan un peso de heces inferior.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, una definición pragmática incorpora estos elementos: presencia de más de 3 deposiciones al día líquidas o blandas y/o un volumen de heces superior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día de consistencia líquida/blanda.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Anamnesis y clasificación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis y la exploración física son importantes para enfocar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. En la anamnesis hay que valorar, inicialmente, antecedentes familiares de enfermedades como la celiaquía o la enfermedad inflamatoria intestinal —ya que presentan predisposición familiar—, antecedentes personales de viajes a zonas endémicas, prácticas sexuales de riesgo, enfermedades sistémicas (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., diabetes mellitus, enfermedades sistémicas o neurológicas, amiloidosis, etc.), antecedentes de cirugía gastrointestinal (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., colecistectomía, resecciones intestinales), ingesta de fármacos que pueden producir diarrea como efecto secundario o ingesta de chicles/caramelos con contenido elevado de sorbitol.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, se ha abordado el diagnóstico diferencial de la diarrea en base al mecanismo que la origina. Existen 4 mecanismos fisiopatológicos de diarrea: osmótica, secretora, exudativa y por motilidad alterada. Sin embargo, esta clasificación, adecuada desde el punto de vista académico, resulta poco práctica en la rutina habitual, ya que entre otros aspectos a menudo coexiste más de un mecanismo. Desde un enfoque práctico es útil clasificar a los pacientes con clínica de diarrea crónica en función de si presentan características que sugieran «funcionalidad» u «organicidad» (algoritmo 1, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso en el diagnóstico debe orientarse, por tanto, a buscar síntomas, signos y alteraciones analíticas que sugieran la existencia de una enfermedad orgánica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La presencia de síntomas de alarma o alteraciones en la analítica general apuntan hacia la existencia de una causa orgánica. En estos casos la diarrea se puede tipificar como diarrea inflamatoria, diarrea con malabsorción (esteatorrea) y diarrea acuosa. La anamnesis permite, en muchos casos, establecer una orientación sobre la localización del segmento intestinal alterado causante de la diarrea. Así, la presencia de heces voluminosas, líquidas o pastosas, brillantes y que se acompañan de dolor cólico periumbilical (diarrea con características que sugieren malabsorción) sugiere que la diarrea tiene su origen en el intestino delgado proximal o que tiene un origen pancreático. En cambio, las deposiciones semilíquidas o líquidas, escasas en volumen, con sangre, moco o pus, que se acompañan de urgencia o tenesmo y de dolor hipogástrico o sacro, orientan más hacia una diarrea de origen en colon izquierdo y/o recto (diarrea de tipo inflamatorio).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del grupo que sugiere «funcionalidad» se encuentran algunas entidades que tienen una base orgánica y las auténticas diarreas funcionales; esta diferenciación se tratará en el apartado sobre diarrea funcional. En estos pacientes la diarrea suele presentarse en forma de diarrea crónica acuosa sin sangre, ya sea de forma recurrente, con episodios diarreicos frecuentes alternando con deposiciones normales, o en forma de diarrea persistente, con heces semilíquidas o líquidas. En estos casos la frecuencia de las deposiciones es variable, pero en algunos pacientes puede llegar a las 10-15 deposiciones diarias. A menudo puede existir urgencia e incontinencia que incapacitan al paciente para realizar una vida normal y disminuyen su calidad de vida. Puede haber una pérdida de peso moderada secundaria a la disminución de la ingesta al realizar dietas astringentes o restrictivas para evitar la diarrea.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diarrea crónica con características orgánicas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diarrea inflamatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición clásica de la diarrea crónica inflamatoria se ha basado en la presencia de leucocitos en heces. Dado que esta determinación no se realiza en la mayoría de centros, una definición más práctica incluye las siguientes características: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>emisión de sangre o pus en las heces; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se acompaña de síntomas sistémicos (fiebre persistente o recurrente, pérdida de peso) o de manifestaciones inflamatorias extraintestinales (fundamentalmente articulares, cutáneas u oculares), y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cursa con elevación de reactantes de fase aguda (proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva, velocidad de sedimentación globular, cifra de plaquetas) o de calprotectina fecal ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en 2 determinaciones separadas en el tiempo, en ausencia de consumo de AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la evaluación de la mucosa intestinal y la corroboración histológica son necesarias para el diagnóstico de la mayoría de entidades que causan diarrea crónica inflamatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), la exploración inicial es la colonoscopia (con ileoscopia o no, dependiendo del cuadro clínico y de los hallazgos de colonoscopia hasta ciego) (algoritmo 2, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Cuando la colonoscopia sea incompleta o cuando sea normal (incluyendo o no ileoscopia), habrá que explorar el intestino delgado por otras técnicas de imagen. Entre estas, la enterografía por RM sería la exploración de elección, ya que con precisión diagnóstica similar a la enterografía por TC la primera no irradia al paciente. Una alternativa a estas es la ecografía transabdominal con o sin contraste intravenoso; con una precisión diagnóstica comparable a la enterografía por RM y TC, es más barata, accesible en la mayoría de centros y sin irradiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por sus características es especialmente atractiva como exploración inicial, especialmente en edad pediátrica. Sin embargo, la ecografía solo permite una correcta exploración del íleon terminal y depende del operador, lo que limita enormemente su uso en nuestro medio. En caso de no disponer de ninguna de ellas, se puede realizar un tránsito intestinal baritado, si bien son muchas las limitaciones de esta técnica. Su precisión diagnóstica es menor que la enterografía por RM, ya que no permite detectar complicaciones extraluminales, produce una irradiación del paciente nada despreciable y los radiólogos más jóvenes tienen una escasa formación en su realización. Por todo ello, es aconsejable evitarla. Los hallazgos en estas exploraciones indicarán la necesidad de realizar otras exploraciones, como gastroduodenoscopia, enteroscopia, cápsula endoscópica o gammagrafías específicas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea crónica inflamatoria de origen infeccioso es poco frecuente fuera del paciente inmunodeprimido, y sus causas principales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. Los coprocultivos, por ello, solo están indicados en pacientes inmunodeprimidos o que reciben tratamiento con inmunosupresores e incluyen de forma estándar el estudio de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella, Shigella, Yersinia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>. No es necesario cursar muestras seriadas, y se pueden conservar en nevera. Para el diagnóstico de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> disponemos de diferentes métodos (detección de toxina en heces, cultivo, estudio de citotoxicidad y detección de glutamato deshidrogenasa), sin estar demostrado cuál es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; la selección de uno u otro para lograr la máxima sensibilidad y especificidad con un coste mínimo y máxima rapidez es un punto en el que no hay una recomendación única, y los algoritmos diagnósticos sugieren basar el diagnóstico en 2 o 3 pruebas escalonadas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la detección de parásitos es imprescindible cursar muestras «frescas» y de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días alternos. Si no se puede cursar en fresco, puede proporcionarse al paciente el medio para que aporte las heces «fijadas» y las conserve en nevera. La identificación de parásitos (trofozoítos, quistes, huevos) se hace por visualización directa al microscopio y la sensibilidad dependerá de la intensidad de la infección, que la muestra sea fresca y de la experiencia del personal de laboratorio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mención especial merecen las infecciones digestivas por transmisión sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que se caracterizan por una presentación clínica preferente en forma de síndrome rectal (esputos rectales, tenesmo, incontinencia). Tienen unos agentes etiológicos específicos, pueden simular lesiones inflamatorias o neoplásicas en la endoscopia y requieren métodos específicos de diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la determinación de calprotectina fecal como un biomarcador útil de diarrea crónica de causa inflamatoria (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración inicial en un paciente con sospecha de diarrea crónica inflamatoria es la colonoscopia (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la colonoscopia ha sido negativa, incompleta o no se ha podido realizar ileoscopia, debe completarse el estudio para valorar el intestino delgado, siendo la enterografía por RM la exploración de elección (CE, alta; GR, fuerte).</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diarrea crónica por malabsorción</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, se define maldigestión como la alteración de la hidrólisis intraluminal de nutrientes, y malabsorción como la alteración en su absorción mucosa. Aunque esta distinción puede ser útil por razones fisiopatológicas, la presentación clínica y las complicaciones de la maldigestión y la malabsorción son similares. Por ello, en esta revisión se utiliza solo el término malabsorción.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la práctica clínica debemos diferenciar entre diarrea por enteropatía, diarrea por sobrecrecimiento bacteriano y diarrea por pancreatopatía. El enfoque diagnóstico de cada una de ellas se describe en algoritmos separados (algoritmos 3 y 4, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diarrea por enteropatía</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la diarrea producida por malabsorción de nutrientes secundaria a lesión del enterocito. La enfermedad celíaca es el paradigma de diarrea crónica por enteropatía, y es con mucho la causa más frecuente de atrofia de vellosidades. Pero hay otras entidades que también pueden producir atrofia vellositaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">15-20</span></a>. La biopsia duodenal (6 muestras: 2 de bulbo duodenal y 4 de duodeno distal) permite en general llegar al diagnóstico, o al menos permite detectar la existencia de «enteropatía», independientemente de su etiología. En algunos casos, como la amiloidosis o la enfermedad de Whipple, la biopsia duodenal es diagnóstica porque el aspecto histopatológico es característico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En cambio, la lesión intestinal por enfermedad celíaca es inespecífica (para cualquiera de los grados de lesión, desde enteritis linfocítica a atrofia) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0030">tablas 6 y 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">22-25</span></a>. El diagnóstico se debe reforzar o confirmar con otros métodos analíticos (serología, estudio genético, estudio de subpoblaciones linfocitarias) y clínicos (buena respuesta a la dieta sin gluten)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Ninguno de estos criterios por separado es suficiente para diagnosticar una enfermedad celíaca, por lo que se han propuesto reglas diagnósticas basadas en una puntuación, como la regla «4 de 5» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En cualquier caso, la sospecha de diarrea por enteropatía obliga a la realización de biopsia intestinal, ya sea para establecer el diagnóstico o para determinar el grado de lesión. El contexto clínico (antecedentes epidemiológicos y/o familiares, antecedente de radioterapia en la enteritis por irradiación, trasplante de médula ósea en la enfermedad del injerto contra el huésped, o ingesta de fármacos, etc.) debe orientar el diagnóstico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se detallan las principales causas de enteropatía que pueden ocasionar diarrea y los métodos diagnósticos, así como la calidad de la evidencia disponible para su uso. Se describe, asimismo, el proceso diagnóstico en algunas situaciones especiales, como el esprúe tropical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, la celiaquía refractaria y la enfermedad linfoproliferativa intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">20,29,30</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de estas enfermedades, otras menos frecuentes como la a- o hipo-betalipoproteinemia o la hipogammaglobulinemia pueden ser también causa de diarrea. El diagnóstico se realiza generalmente en la edad pediátrica y raramente se sospecha por la enteropatía que producen, sino por el contexto clínico y los resultados analíticos (bajo nivel de apoproteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, triglicéridos y colesterol en el primer caso, e hipogammaglobulinemia con ausencia de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B en el segundo).</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Para la calidad de la evidencia de cada prueba diagnóstica, véase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA es la prueba de elección para el cribado de enfermedad celíaca en un paciente con diarrea crónica (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la serología celíaca es negativa, se sugiere valorar la presencia de HLA-DQ2.5, y si es positivo, tomar biopsias intestinales para descartar enfermedad celíaca (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha manifiesta de síndrome de malabsorción está indicada la biopsia de duodeno distal para diagnosticar celiaquía u otros tipos de enteropatía (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li></ul></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diarrea por sobrecrecimiento bacteriano</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea por sobrecrecimiento bacteriano (SCB) se produce por malabsorción de nutrientes, tanto grasas como hidratos de carbono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. En determinadas condiciones de incremento del pH, de estasis o de reducción de la velocidad del tránsito intestinal, el recuento de bacterias en el intestino delgado proximal puede cambiar en calidad y en cantidad, produciendo cambios microambientales muy importantes. La flora habitual de lactobacilos, enterococos, grampositivos y anaerobios facultativos puede verse parcialmente sustituida por flora de tipo cólico (coliformes y anaerobios: <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span>). Consecuentemente se produce un incremento de enzimas, como colilamidasas y proteasas. Las colilamidasas desconjugan los ácidos biliares, que son más fácilmente absorbidos por difusión pasiva en el yeyuno proximal, lo que dificulta la generación de micelas, dando lugar a malabsorción de grasas. El incremento de las proteasas reduce enzimas de la superficie vellositaria, como las disacaridasas, ocasionando malabsorción de hidratos de carbono. Son muchas las enfermedades que pueden producir SCB. Se debe sospechar en cualquier situación asociada a una motilidad anormal, ya sea por alteración estructural (estenosis, by-pass, etc.) o funcional (seudoobstrucción, enteropatía diabética, etc.). El incremento de pH en el duodeno o yeyuno proximal (tratamiento con inhibidores de la bomba de protones [IBP], gastrectomía, gastritis atrófica) aumenta el riesgo de SCB por falta de la función bacteriostática del ácido. El papel del SCB en la fisiopatología del síndrome del intestino irritable (sobre todo con predominio de diarrea y/o distensión) es controvertido, pero es posible que juegue un papel fisiopatológico, al menos en un subgrupo de pacientes. A falta de datos claros, no se puede recomendar la investigación de SCB de forma sistemática en estos pacientes. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se resumen las pruebas recomendadas para detectar sobrecrecimiento bacteriano. El recuento cuantitativo del aspirado duodenal/yeyunal se considera el patrón oro, pero no se puede emplear en la práctica clínica rutinaria por su complejidad. Alternativamente, la prueba que muestra una mejor precisión diagnóstica es la prueba del aliento con <span class="elsevierStyleSup">14</span>C/<span class="elsevierStyleSup">13</span>C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D-Xylosa, pero hay menos evidencia disponible que con las pruebas del aliento de hidrógeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto la utilización de una prueba terapéutica con antibióticos para el diagnóstico de SCB cuando la probabilidad pretest es elevada (causa predisponente clara y presentación clínica apropiada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Pero hay que tener en cuenta que, en general, el SCB se debe tratar de forma cíclica y, por lo tanto, es recomendable disponer de una prueba diagnóstica objetiva.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test del aliento de hidrógeno presenta una sensibilidad baja pero una especificidad adecuada en el diagnóstico del SCB, siendo de utilidad si el resultado es positivo. El test del aliento de hidrógeno con glucosa es el recomendado (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la utilización de una prueba terapéutica con antibióticos para el diagnóstico de SCB cuando la probabilidad pre-test es elevada (causa predisponente clara y presentación clínica apropiada) y el test del aliento de hidrógeno es negativo o no está disponible (CE, baja; GR, débil).</p></li></ul></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Insuficiencia pancreática exocrina como responsable de diarrea crónica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia de enzimas pancreáticas resulta en malabsorción de los alimentos ingeridos (especialmente grasas), lo que provoca disminución de la consistencia de las heces y aumento del volumen diario. Se considera esteatorrea una eliminación de grasa ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día cuando se hace una dieta que aporta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de grasa al día (coeficiente de absorción de grasa <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93%). La esteatorrea de causa pancreática solo se produce cuando queda muy poca reserva funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Una esteatorrea moderada puede no asociarse a diarrea. Muchos pacientes con pancreatitis crónica o fibrosis quística e insuficiencia pancreática grave tienen estreñimiento. La diarrea secundaria a enfermedad pancreática primaria no suele ser voluminosa, casi nunca es acuosa (puede ser aceitosa) y se reduce con el ayuno. Los pacientes pueden perder peso pero no tienen anorexia, a no ser que la insuficiencia pancreática se deba a un cáncer de páncreas.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia pancreática puede ser primaria (debida a enfermedad pancreática) o secundaria. En este último caso la falta de niveles óptimos de enzimas tan solo es parcialmente responsable de la diarrea. Aun así, la administración de enzimas puede mejorar los síntomas, como en casos de gastrectomía, diabetes mellitus y cáncer de páncreas. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a> detalla las causas de insuficiencia pancreática. La causa primaria más frecuente es la pancreatitis crónica, seguida de la fibrosis quística y del cáncer de páncreas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pruebas para evaluar la insuficiencia pancreática exocrina</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaremos el diagnóstico de insuficiencia pancreática como causa de diarrea crónica y no como elemento diagnóstico de pancreatitis crónica. Se han descrito más de 20 pruebas para evaluar la insuficiencia pancreática, pero ninguna es del todo satisfactoria en la práctica clínica. Algunas habían sido pruebas de referencia (estimulación con secretina-ceruleína) o se habían utilizado (quimiotripsina fecal), pero hoy están en desuso. En cuanto a las pruebas de uso clínico frecuente, cabe destacar que los parámetros de sensibilidad, especificidad y valores predictivos dependen mucho del valor de referencia elegido (esteatorrea <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> diagnóstico de pancreatitis crónica) y de la enfermedad de base (fibrosis quística, pancreatectomía, pancreatitis crónica, etc.).</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pruebas que pueden aportar información clínica relevante</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles de amilasa, lipasa y tripsina en suero.</span> Tienen poca popularidad debido a su baja sensibilidad. Sin embargo, cifras bajas son indicativas y específicas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%) de insuficiencia exocrina primaria, particularmente en pacientes con fibrosis quística, pancreatitis crónica evolucionada, cáncer de páncreas y síndrome de Shwachman-Diamond. Dado que para ocasionar diarrea la función pancreática debe estar muy deteriorada, es posible que en situaciones de diarrea crónica la sensibilidad de las enzimas pancreáticas no sea tan mala, pero esta eventualidad no ha sido estudiada.<span class="elsevierStyleItalic">Evidencias.</span> En niños con fibrosis quística, niveles bajos de lipasa y tripsina se correlacionan con esteatorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, con sensibilidad del 95 y del 93% y especificidad del 86 y del 92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. En enfermos con pancreatitis crónica, niveles bajos de tripsina o amilasa tienen una sensibilidad del 70-85% para detectar esteatorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, pero menor del 50% para detectar insuficiencia exocrina leve medida por el test de estimulación con secretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La especificidad es del 90-100% para esteatorrea pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Una actividad de lipasa sérica baja o indosificable es característica del déficit congénito de lipasa, enfermedad que cursa con esteatorrea y elastasa fecal normal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Determinación de la concentración de elastasa pancreática fecal.</span> Es la prueba más utilizada para detectar insuficiencia pancreática y la recomendada en una guía clínica inglesa de diarrea crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se determina la concentración de elastasa pancreática humana (no la actividad enzimática) en heces. Los resultados no varían con el tratamiento con enzimas pancreáticas. Es una prueba sencilla, económica y reproducible (15% de variabilidad individual)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Su determinación en heces líquidas ocasiona falsos positivos. Se consideran normales niveles superiores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g de heces, mientras que niveles <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 indican insuficiencia pancreática grave. Valores entre 100 y 200 son indicativos de posible pancreatopatía, pero deben evaluarse en el contexto general del enfermo. Los datos de sensibilidad y especificidad son controvertidos, pero en general se considera una prueba útil para detectar insuficiencia pancreática grave, que es la situación clínica que se puede acompañar de diarrea crónica en ausencia de otros factores (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., sobrecrecimiento bacteriano). En una primera estimación se encontró que por debajo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g la sensibilidad era del 63% para insuficiencia leve y del 100% para insuficiencia moderada-grave (comparado con la prueba de secretina-ceruleína), con una especificidad del 93%, y con muy buena correlación con la secreción enzimática y de bicarbonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Cifras inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g tienen una sensibilidad y especificidad para esteatorrea del 93 y del 81%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. En pacientes con pancreatoduodenectomía cifras de elastasa fecal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g ya se acompañan de esteatorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La sensibilidad para detectar esteatorrea en estos casos es del 91%, pero su especificidad es solo del 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. El motivo de esta diferencia en estos casos es que a la insuficiencia exocrina se añaden alteraciones anatómicas que dificultan la mezcla óptima de los nutrientes con ácidos biliares y con la secreción de enzimas y bicarbonato del remanente pancreático (asincronía poscibal).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quimiotripsina fecal.</span> Actividades enzimáticas <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/g tienen una especificidad del 49-100% y una sensibilidad del 50-90% para diagnosticar pancreatitis crónica. La especificidad para enfermedad pancreática es muy alta (90-100%) tanto para evaluar el origen de una esteatorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> como para detectar insuficiencia pancreática en pacientes con fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Detecta insuficiencia pancreática en pacientes con pancreatitis crónica con una sensibilidad del 69% y una especificidad del 89%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Si la diarrea es acuosa, da falsos positivos. Tiene una comercialización escasa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba de aliento con triglicéridos marcados con C</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">13</span></span><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Se analiza la concentración de C<span class="elsevierStyleSup">13</span> en el aire exhalado tras ingesta de triglicéridos marcados isotópicamente. Su sensibilidad es del 89% y su especificidad del 81% para el diagnóstico de esteatorrea pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Cuando se ha comparado con pruebas de secreción directa (secretina-ceruleína), o con elastasa y quimiotripsina fecal, la especificidad y la sensibilidad para diagnosticar insuficiencia pancreática grave son del 85 y del 100%, pero tan solo del 69 y del 46% para insuficiencia moderada. Estos datos no mejoran los de la elastasa fecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. La presencia de sobrecrecimiento bacteriano puede dar falsos negativos, particularmente en pacientes con pancreatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Otros factores que falsean los resultados son una dieta previa con nutrientes ricos en C<span class="elsevierStyleSup">13</span>, vaciamiento gástrico anormal, el ejercicio físico y la producción basal de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Inconvenientes son la longitud de la prueba (de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), el hecho de no poder comer nada ni hacer ejercicio, y la necesidad de personal especializado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grasa total en heces y coeficiente de absorción de grasa.</span> La cuantificación de la grasa en heces es un buen parámetro de insuficiencia exocrina cuando ya sabemos que hay lesión parenquimatosa pancreática. Se mide la grasa total en heces durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, estando el enfermo con una dieta de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de grasa/día desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días previos al inicio de la recogida. Una grasa fecal ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día denota esteatorrea (coeficiente de absorción de grasa <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93%). Aunque es la prueba de referencia para el diagnóstico de esteatorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, no es específica de pancreatopatía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba de función pancreática endoscópica.</span> Tan solo se ha optimizado en algunos centros. Se recoge la secreción pancreática vertida al duodeno mediante un endoscopio a intervalos de tiempo en respuesta a estimulación con secretina o ceruleína. Se ha mostrado una sensibilidad del 83% y especificidad del 87% para el diagnóstico de pancreatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Existe una versión reducida (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de recogida de la secreción) con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resonancia magnética con infusión de secretina.</span> Se cuantifica la secreción duodenal en respuesta a secretina. Los resultados discriminan enfermos (pancreatitis crónica) de voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, y se correlacionan con elastasa fecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Esta prueba solo mide volumen y no está estandarizada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas morfológicas.</span> A más alteraciones en las pruebas de imagen, más reducción de la función pancreática. La insuficiencia sin alteraciones morfológicas es posible, pero rara. La correlación con pruebas directas de función es buena, pero no perfecta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>. En resecciones pancreáticas parciales (estudios de función pancreática difíciles o imprecisos) la relación entre el diámetro del conducto principal y el grosor del parénquima se relaciona bien con insuficiencia exocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta al tratamiento con enzimas pancreáticas.</span> Este parámetro se emplea cuando existe sospecha fundada de insuficiencia pancreática y otras pruebas no aportan el diagnóstico concluyente. Es útil como elemento confirmatorio. Por ejemplo, en un grupo de enfermos con síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea, un 6% tenía elastasa fecal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g y los síntomas mejoraron con tratamiento enzimático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de diarrea crónica la determinación de elastasa fecal en muestras no acuosas de heces debería ser la prueba de elección para evaluar insuficiencia pancreática exocrina (CE, alta; GR, fuerte). El estudio con triglicéridos marcados puede ser una alternativa en centros que tengan esta prueba validada (CE, moderada; GR, débil).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los resultados del punto 1 son indeterminados, la presencia de alteraciones morfológicas del páncreas en pruebas de imagen puede indicar el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina (CE, baja; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de diagnóstico no concluyente o cuando la insuficiencia pancreática es tan solo un factor más causante de diarrea crónica, puede estar indicado hacer una prueba terapéutica con enzimas pancreáticas (CE, baja; GR, bajo).</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diarrea acuosa sin sangre de características orgánicas</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con diarrea crónica acuosa sin sangre con características de organicidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) se diagnostican en base a la estrategia diagnóstica descrita en el algoritmo 5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). En general, se trata de diarreas secretoras que se caracterizan por diarrea líquida de gran volumen, a menudo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l por día; por persistencia de la diarrea después del ayuno, y porque en el análisis del agua fecal la osmolaridad medida es idéntica a la calculada a partir de los electrólitos presentes (ver más adelante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Dentro de los agentes que producen secreción y pueden causar diarrea crónica se encuentran una serie de hormonas y sustancias producidas por tumores neuroendocrinos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">57-59</span></a>. Sin embargo, estos tumores son causas muy poco frecuentes de diarrea crónica acuosa secretora, con una prevalencia entre 1 por 5.000 a 1 por 500.000 pacientes con diarrea crónica, dependiendo del tipo de tumor.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes presentan diarrea crónica secretora por abuso de laxantes, que puede ser de gran volumen, o no, dependiendo de la dosis ingerida, y pueden «mejorar» con el ayuno. Estos casos deben sospecharse en las siguientes situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a>: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes bulímicos (en general, mujeres jóvenes o adolescentes preocupadas por el peso corporal o con trastornos de alimentación reconocidos); b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes que buscan un beneficio secundario (económico, manipulación familiar); c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>síndrome de Münchausen (pacientes con necesidad psicológica de ser un reto diagnóstico), y d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>síndrome de Polle (síndrome de Münchausen por poderes: niños o adultos dependientes a los que un cuidador administra laxantes para conseguir un beneficio propio).</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de diarrea crónica secretora asociada a hipokaliemia y alcalosis metabólica debe sospecharse la posibilidad de adenomas vellosos de gran tamaño.</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diagnóstico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis rutinario de péptidos gastrointestinales en sangre/orina no está recomendado en el proceso diagnóstico de pacientes con diarrea crónica, ya que un 45% de estos pacientes pueden presentar valores falsamente positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Si además tenemos en cuenta que la probabilidad pretest de presentar tumores neuroendocrinos como causa de diarrea crónica secretora es muy baja, resulta que el valor predictivo positivo de estos análisis es inferior al 1%. Por tanto, la determinación sérica de estos péptidos o de sus metabolitos urinarios debería limitarse a aquellos pacientes con diarrea crónica y síntomas o signos consistentes con un síndrome tumoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>) o con evidencia de un tumor neuroendocrino en una prueba de imagen (TC, RM, USE). La mayoría de los tumores neuroendocrinos producen cromogranina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A; sin embargo, su determinación rutinaria tiene poco valor diagnóstico, ya que se han descrito niveles elevados en otras neoplasias (páncreas, próstata, pulmón de célula pequeña), insuficiencia renal, SII-D, EII, colitis colágena, así como en gastritis atróficas y con en el uso de IBP, probablemente por hiperplasia de células enterocromafines<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">63,64</span></a>. Se considera que la especificidad de este marcador para el diagnóstico de un tumor neuroendocrino es solo del 10-35%, y que su sensibilidad oscila alrededor del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. La gammagrafía con octreótido marcado (Octreoscan) puede ser útil para identificar los tumores neuroendocrinos productores de péptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de melanosis <span class="elsevierStyleItalic">coli</span> en la colonoscopia sugiere la toma habitual de laxantes antraquinónicos como senna y cáscara sagrada. Sin embargo, el hallazgo de «pseudomelanosis <span class="elsevierStyleItalic">coli</span>» en el estudio histológico de las biopsias de un colon macroscópicamente normal es inespecífica y se ha descrito asociada a un aumento de apoptosis epitelial secundaria al uso de este tipo de laxantes, pero también de otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. El abuso de laxantes a base de sales de magnesio o de fosfatos y sulfatos puede detectarse por el análisis de electrólitos y del <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> osmótico en agua fecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> osmótico normal en las heces, que es la diferencia entre la osmolalidad de las heces (290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm) y 2 veces las concentraciones de Na<span class="elsevierStyleSup">++</span> y K<span class="elsevierStyleSup">+</span> en el agua fecal, es de 50 a 125. En las diarreas secretoras el <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> osmótico es menor de 50, mientras que en las diarreas osmóticas es ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125. Los pacientes con diarrea inducida por Mg<span class="elsevierStyleSup">2++</span> presentan un <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> osmótico elevado y niveles de Mg<span class="elsevierStyleSup">2+</span> fecal ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Las diarreas inducidas por aniones sódicos (Na<span class="elsevierStyleInf">2</span>SO<span class="elsevierStyleInf">4</span>, Na<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span>) imitan una diarrea secretora que puede diagnosticarse determinando la concentración de Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span> en el agua fecal, que se halla disminuida (en general, <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l).</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea facticia también puede fingirse añadiendo agua u orina a las muestras de heces, lo que puede detectarse midiendo la osmolalidad fecal, que estará disminuida (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm) si hay contaminación con orina hipotónica o agua, o aumentada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm) si hay contaminación con orina concentrada. En casos altamente sospechosos pueden ser necesarios métodos espectrofotométricos o cromatográficos para determinar la presencia de laxantes en muestras de heces u orina.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaciones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor predictivo positivo de la determinación de un panel de péptidos séricos para el cribado de un tumor neuroendocrino en pacientes con diarrea crónica acuosa es inferior al 1%, por lo que no se recomienda su utilización rutinaria (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TC y RM son útiles para el diagnóstico y la estatificación de los tumores neuroendocrinos. La gammagrafía con octreótido marcado (Octreoscan) puede ser útil para identificar el tumor neuroendocrino funcionante (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación rutinaria de cromogranina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A en pacientes con diarrea crónica acuosa tiene poco valor diagnóstico por su baja especificidad (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de «pseudomelanosis <span class="elsevierStyleItalic">coli</span>» en el estudio histológico de las biopsias de un colon macroscópicamente normal es inespecífica y no debe ser considerada como un marcador de abuso de laxantes, ya que se ha descrito asociada también al consumo de otros fármacos (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcular el <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> osmótico fecal puede ser de ayuda en el diagnóstico de las diarreas crónicas acuosas de gran volumen (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Diarrea crónica de características funcionales</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Diarrea funcional</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea crónica funcional se define como la presencia de heces blandas o líquidas de forma continua o recurrente y que se presentan desde hace más de 4 semanas sin una causa orgánica aparente. Si además los síntomas se presentan desde hace al menos 6 meses y en más del 75% de las deposiciones en los últimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, se puede establecer el diagnóstico de diarrea funcional atendiendo a los criterios diagnósticos de los trastornos funcionales digestivos de Roma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>. Según estos mismos criterios, si la diarrea se acompaña de dolor abdominal que mejora o se asocia con las heces diarreicas, se puede establecer el diagnóstico de síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea funcional puede afectar a aproximadamente al 5% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>, y su diagnóstico diferencial debe establecerse con múltiples patologías que pueden provocar diarrea crónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>) (algoritmo 6, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). En pacientes jóvenes, sin síntomas o signos de alarma, con exploración física normal y con diarrea leve sin síntomas nocturnos y con escaso impacto en las actividades cotidianas de los pacientes, sería suficiente con realizar una analítica general que incluya serología para enfermedad celíaca y una determinación de parásitos en heces. Si los síntomas son persistentes, incapacitantes o alteran significativamente la calidad de vida de los pacientes es necesario realizar otras exploraciones para descartar organicidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">7,69-72</span></a>. Existen enfermedades de base orgánica que pueden simular una diarrea funcional, como la colitis microscópica, la diarrea colerética o la diarrea por malabsorción de azúcares, que se discutirán a continuación.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Colitis microscópica</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colitis microscópica (CM) es un término genérico que incluye 2 entidades principales: colitis colágena (CC) y colitis linfocítica (CL). Describe una forma de enfermedad inflamatoria intestinal con curso crónico y recidivante caracterizada por la tríada: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diarrea acuosa sin sangre, crónica o intermitente; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mucosa colónica en la colonoscopia macroscópicamente normal o casi normal, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hallazgos histopatológicos característicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas entidades la clínica es, en general, superponible a una diarrea funcional o a un síndrome de intestino irritable, y la analítica general suele ser normal. Tanto la CC como la CL se han considerado enfermedades poco frecuentes, estando muchos clínicos y patólogos poco familiarizados con este diagnóstico. En un estudio epidemiológico realizado en España se observó una incidencia media anual de CM de 4,8/10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Aunque pueden presentarse en personas jóvenes, el pico de incidencia se observa en mujeres de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o más, en las que la incidencia es superior a la de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. En estas franjas de edad la CM es un diagnóstico frecuente y debería ser considerada como una de las primeras opciones en el diagnóstico diferencial de una diarrea crónica acuosa sin sangre.</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">¿Cómo se obtiene el diagnóstico?</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de biopsias escalonadas de un colon macroscópicamente normal en todo paciente con diarrea crónica acuosa sin sangre es el estándar de oro para el diagnóstico de CC y CL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Esta práctica rutinaria permite diagnosticar CM entre un 8 y 16% de los pacientes con diarrea crónica acuosa sin sangre remitidos para la práctica de una colonoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">74-78</span></a>, cifra que llega al 17% en mujeres de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o más y al 23% en hombres de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Los criterios histopatológicos diagnósticos han demostrado ser consistentes y presentar una excelente reproducibilidad interindividual e intraindividual para discriminar entre CM, histología normal y otros (grado de concordancia entre patólogos ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">79,80</span></a>, mientras que la capacidad para discriminar entre CC, CL y colitis microscópica incompleta (CMi) parece ser un poco más baja (grado de concordancia, 70-80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente sugiere que para hacer el diagnóstico de CC y CL debe haber al menos 2 biopsias diagnósticas en 2 segmentos del colon, pero que en las otras biopsias y segmentos debe existir al menos inflamación crónica en lámina propia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. En este estudio se evidenció que solo el 47% de los pacientes con biopsias de 5 segmentos del colon tenían una banda colágena diagnóstica (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras) en todos ellos. Asimismo, se demostró que la toma de biopsias de colon ascendente, transverso y descendente se acompañaba de un rendimiento diagnóstico del 96,2%, superior a otras estrategias de toma de biopsias. En este sentido, se recomienda tomar biopsias de al menos colon derecho, colon transverso y colon izquierdo (2 muestras de cada segmento) en botes separados.</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de biopsias escalonadas de un colon macroscópicamente normal en todo paciente con diarrea crónica acuosa sin sangre es el patrón de oro para el diagnóstico de CC y CL (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tomar biopsias de al menos colon derecho, colon transverso y colon izquierdo (2 muestras de cada segmento) en botes separados (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Diarrea por ácidos biliares</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ácidos biliares son sintetizados en el hígado, secretados por la bilis y liberados a nivel duodenal, donde facilitan la absorción de las vitaminas liposolubles y contribuyen a la digestión de las grasas. Posteriormente son reabsorbidos en el íleon terminal para regresar al hígado mediante la circulación enterohepática. Menos del 5% alcanzan el colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. Una elevada concentración de ácidos biliares en el colon da lugar a un aumento del movimiento de agua y electrólitos a la luz intestinal y de la motilidad colónica, provocando diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. La clínica que encontraremos será una diarrea crónica acuosa y secretora que puede asociarse a dolor abdominal, distensión, urgencia, incontinencia, defecación nocturna y, rara vez, esteatorrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">82,83</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malabsorción de ácidos biliares (MAB) es una causa común y poco reconocida de diarrea crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. Entre el 20 y el 50% de los pacientes con diarrea crónica de características funcionales (diarrea funcional, síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea o alternante) presentan MAB. Esta MAB en presencia de un íleon estructuralmente normal se ha denominado clásicamente tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, primaria o idiopática. En contraposición, la MAB asociada a enfermedad o resección ileal se conoce como tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o secundaria. Es muy prevalente en pacientes con enfermedad de Crohn (30%) o enteritis radica (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) y casi constante después de una resección ileal (90%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">84,85</span></a>. La MAB también se asocia con frecuencia a la colitis microscópica (10-60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>, y es la principal causa de diarrea crónica poscolecistectomía. Finalmente, se ha descrito la asociación de MAB a una miscelánea de trastornos como la cirugía del ulcus péptico, enfermedad celíaca, pancreatitis crónica, diabetes mellitus, fibrosis quística y al uso de algunos fármacos (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., AINE, colchicina u olsalacina). Cuando se presenta junto a estos trastornos, se ha denominado MAB tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o secundaria a trastornos gastrointestinales. Se ha observado también que la MAB es una causa común, y a menudo subestimada, de síntomas gastrointestinales asociados a tratamientos oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>.</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diagnóstico</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método diagnóstico más utilizado en Europa (no disponible en EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) es el test de <span class="elsevierStyleSup">75</span>Se-homotaurocolato (SeHCAT). Este test valora, mediante gammagrafía, la retención abdominal de un ácido biliar marcado con selenio (<span class="elsevierStyleSup">75</span>Se-homotaurocolato) administrado por vía oral. Su precisión diagnóstica es elevada, y un valor alterado predice una buena respuesta a los quelantes de ácidos biliares. La retención del marcador <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% al 7.°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día presenta una alta sensibilidad (80-90%) y especificidad (70-100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">72,82,88</span></a>. Los inconvenientes son la exposición a radiaciones (equivalente a una radiografía de tórax) y la necesidad de utillaje especializado.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba terapéutica con quelantes de ácidos biliares (colestiramina), aunque frecuentemente utilizada, se ve limitada por la ausencia de estudios que hayan valorado su precisión diagnóstica y la necesidad de establecer un diagnóstico definitivo en un trastorno que a menudo requerirá un tratamiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">82,88,89</span></a>. En caso de realizarla, sería recomendable iniciar el tratamiento con quelantes de ácidos biliares a dosis bajas y progresivas y monitorizar la respuesta.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evaluar la presencia de MAB en pacientes con diarrea crónica de características funcionales (diarrea funcional, síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea), en enfermedades intestinales de localización ileal (enfermedad de Crohn y enteritis radica) y en la colitis microscópica (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de MAB es prácticamente universal en la diarrea crónica poscolecistectomía o después de una resección ileal, por lo que en estas circunstancias se puede recomendar el tratamiento empírico (CE, baja; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba diagnóstica recomendable es el test de SeHCAT (CE, moderada; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere utilizar la prueba diagnóstica con colestiramina si no está disponible el test de SeHCAT (CE, muy baja; GR, débil).</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Diarrea por malabsorción de azúcares</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malabsorción de hidratos de carbono puede ocasionar síntomas de intolerancia digestiva de tipo diarrea, dolor abdominal, náuseas y meteorismo. Los azúcares más frecuentemente implicados son la lactosa, la fructosa y el sorbitol. En una pequeña proporción de casos se trata de enfermedades congénitas raras que afectan a las disacaridasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa, aldolasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B) o al transportador intestinal (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., la malabsorción congénita de glucosa-galactosa por mutación en el gen SLC5A1).</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los azúcares no absorbidos en el intestino delgado causan síntomas por un efecto osmótico y por su fermentación por parte de la microbiota colónica, generándose ácidos grasos de cadena corta y gases (hidrógeno, metano, dióxido de carbono). Dado que el paso de los hidratos de carbono por el tracto gastrointestinal es rápido, los síntomas comienzan poco después de la ingesta y pueden persistir durante 6-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Típicamente, el enfermo no presenta molestias si no ingiere el hidrato de carbono responsable. La sintomatología es muy inespecífica, y hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías digestivas.</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Intolerancia a la lactosa</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intolerancia a la lactosa es la respuesta sintomática tras la ingesta de lácteos ocasionada por una hipolactasia o disminución de la actividad de la β-galactosidasa localizada en las vellosidades intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>. Esta enzima hidroliza la lactosa en monosacáridos (glucosa y galactosa) absorbibles por el yeyuno. La hipolactasia puede ser primaria (adquirida o congénita) o secundaria. La forma más frecuente es la hipolactasia adquirida, también llamada déficit primario de lactasa o lactasa no persistente. La persistencia o no de lactasa viene determinada por la herencia autosómica recesiva de polimorfismos en la región reguladora del gen de la lactasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. Los individuos lactasa no persistente presentan una disminución progresiva de la actividad enzimática de lactasa desde la infancia. Este trastorno es muy prevalente y globalmente afecta al 70% de la población mundial, con ciertas variaciones geográficas. La mayoría de adultos de África, Asia, Latinoamérica y en gran proporción en la Europa del Sur (área mediterránea) son lactasa no persistentes, en tanto que la mayoría de individuos del norte y centro de Europa son lactasa persistentes.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malabsorción de lactosa no comporta necesariamente la existencia de intolerancia con aparición de síntomas. Solo el 30-50% de los individuos con malabsorción de lactosa son intolerantes a la misma. Por otra parte, hay una pobre correlación entre la percepción subjetiva de intolerancia a la lactosa y la existencia de malabsorción de lactosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">92-94</span></a>, por lo que malabsorción de lactosa y intolerancia a lactosa no son términos intercambiables. Por este motivo, la anamnesis se considera poco útil para establecer el diagnóstico de intolerancia a la lactosa, por lo que se recomienda la confirmación diagnóstica antes de restringir la lactosa de por vida. La prueba patrón oro es la determinación de la actividad de lactasa en biopsias intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>, pero este método es poco utilizado porque los resultados están limitados por la distribución parcheada de la lactasa en el intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>, y por ser un procedimiento costoso e invasivo. Las técnicas diagnósticas más utilizadas —ya que son sencillas de realizar—, no invasivas, económicas y de elevado rendimiento diagnóstico son el test del aliento de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> con lactosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> (sensibilidad, 73%; especificidad, 86%) y el test de gaxilosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">97,98</span></a> (sensibilidad, 93%; especificidad, 92%). El test del aliento se basa en el incremento de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el aire exhalado (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm) tras la ingesta de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lactosa. Posibles falsos positivos incluyen el sobrecrecimiento bacteriano y el tránsito intestinal rápido. El test puede desencadenar síntomas digestivos pero dar un resultado falsamente negativo en individuos con flora bacteriana no productora de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> (15-20% de la población) o por un efecto nocebo (44% de los individuos con test del aliento negativo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. El test de gaxilosa mide la cantidad de xilosa en orina acumulada de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administración oral de 4-galactosil-xilosa, siendo diagnóstico de hipolactasia un valor de xilosuria <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test genético analiza la existencia de polimorfismos (C/T-13910, G/A-22018) asociados a la no persistencia de lactasa. Los genotipos CC y GG se asocian a no persistencia, y los genotipos CT, TT, GA y AA, a persistencia de lactasa, aunque existen variantes polimórficas que afectan la precisión del test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. Este test tiene un alto valor predictivo negativo (98%), por lo que la posibilidad de tener un déficit primario de lactasa es casi imposible para genotipos CT y TT-1390<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>, siendo la concordancia con un test del aliento con lactosa positivo del 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">101-103</span></a>. Los inconvenientes del test genético es que no es útil en casos de hipolactasia secundaria, que su coste es más elevado que el del test del aliento o el test de gaxilosa, y que está disponible en pocos centros.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Intolerancia a fructosa y sorbitol</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fructosa es un monosacárido presente en las frutas y algunas verduras y muy utilizado como edulcorante por la industria alimentaria. La absorción de la fructosa se puede producir a través de un número de rutas de transporte facilitado en el epitelio intestinal. Cuando la fructosa está presente en exceso de glucosa (también llamada «fructosa libre»), este exceso de fructosa se absorbe por un transportador facultativo de baja capacidad (GLUT-5), de manera que cuanto mayor es la sobrecarga, más probabilidades existen de que se produzca malabsorción. La presencia de glucosa facilita la absorción de fructosa por una ruta más eficiente, que utiliza el sistema de transporte GLUT-2 (cotransporte glucosa:fructosa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">104,105</span></a>.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sorbitol es un azúcar alcohol presente en algunas frutas y muy utilizado como sustituto del azúcar, por lo que se encuentra en pasteles, mermeladas, chicles y productos bajos en calorías. Su absorción es por difusión pasiva en el intestino delgado y se comporta como un inhibidor de la GLUT-5 utilizada para la fructosa, por lo que el consumo conjunto de sorbitol y fructosa empeora los síntomas secundarios a la malabsorción de fructosa.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de síntomas con un consumo de fructosa <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g define la intolerancia a la fructosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. La prueba diagnóstica para confirmar la malabsorción de fructosa es el test del aliento de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> tras sobrecarga oral de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g fructosa, mientras que el test del aliento de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> tras sobrecarga oral de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de sorbitol proporciona el diagnóstico de malabsorción de este azúcar. Ahora bien, algunos autores prefieren valorar la malabsorción de una mezcla de fructosa más sorbitol en vez de fructosa sola (20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fructosa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de sorbitol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>, dado que con frecuencia estos azúcares se ingieren juntos y, como hemos comentado, el sorbitol dificulta la absorción de fructosa. Sin embargo, el principal problema en el diagnóstico tanto de la malabsorción de fructosa como de sorbitol es la incertidumbre en torno a la capacidad de absorción normal de estos azúcares en pacientes sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">94,106</span></a>. Todavía no sabemos la dosis correcta y la concentración de fructosa y/o de sorbitol que se debe utilizar para diferenciar entre una capacidad normal o anormal para absorber estos azúcares.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Otros hidratos de carbono</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha introducido el término «oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles» (FODMAP) para definir un grupo de hidratos de carbono de cadena corta pobremente absorbidos, que previamente se consideraban sin relación, pero que presentan un destino final parecido en el intestino delgado y el colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">104,107</span></a>. Este término incluye fructosa y lactosa cuando son malabsorbidos, distintos azúcares polialcoholes (sorbitol, maltitol, xilitol, etc.), que en general se absorben mal, y fructanos y galactanos (galactooligosacáridos tales como rafinosa y estaquiosa), que siempre son malabsorbidos. Todos los FODMAP comparten efectos osmóticos en el colon y fermentabilidad rápida por la microflora bacteriana. La fructosa y los fructanos pueden presentar efectos aditivos en la inducción de síntomas, de forma parecida a la descrita para fructosa y sorbitol. Este hecho debe tenerse en cuenta al diseñar las dietas restringidas en azúcares malabsorbidos.</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaciones</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una pobre correlación entre las manifestaciones subjetivas de intolerancia a la lactosa y la existencia de malabsorción de lactosa. Por tanto, ante la sospecha de diarrea secundaria a un déficit primario de lactasa se recomienda confirmar el diagnóstico antes de restringir de por vida la ingesta de lactosa (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas diagnósticas recomendadas para confirmar la existencia de malabsorción de lactosa son el test del aliento con H<span class="elsevierStyleInf">2</span> tras sobrecarga de lactosa, el test de gaxilosa y el test genético (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha clínica de intolerancia a la fructosa y/o sorbitol se sugiere realizar un test del aliento con estos sustratos (CE, baja; GR, débil).</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Diarrea crónica secundaria a trastornos de la motilidad intestinal</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones de la motilidad pueden ser un factor etiopatogénico común a diferentes trastornos digestivos en que el síntoma principal es la diarrea crónica. En estos trastornos las alteraciones de la motilidad son un factor coadyuvante más que el mecanismo fundamental de la producción de diarrea. El presente apartado se centra en la diarrea crónica que se produce por enfermedad neuromuscular del intestino que puede producir diarrea crónica por la alteración motora propiamente dicha (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., diabetes mellitus) o secundariamente a la existencia de sobrecrecimiento bacteriano (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., esclerodermia). Las enfermedades neuromusculares del intestino (seudoobstrucción crónica intestinal y dismotilidad entérica) son entidades raras y son causas relativamente poco frecuentes de diarrea crónica, por lo que su diagnóstico debe plantearse cuando se han descartado otras causas más frecuentes de diarrea crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">108,109</span></a>.</p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Clasificación</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad neuromuscular del intestino se divide en:</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad neuromuscular primaria.</span> Se caracteriza por presentar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas crónicos y recurrentes de crisis suboclusivas o distensión abdominal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diarrea continua o intermitente y asociada a estreñimiento, que puede ser diurna y nocturna, con pérdida de peso y parámetros analíticos de malnutrición/malabsorción. Suele ser frecuente la existencia de sobrecrecimiento bacteriano (ver apartado correspondiente), y la diarrea puede mejorar o desaparecer cuando el sobrecrecimiento está controlado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas endoscópicas y radiológicas (TC, tránsito, enterografía por RM), que descartan otras enfermedades estructurales y suelen ser normales o mostrar dilatación de asas de intestino delgado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber síntomas extraintestinales por afectación de otros órganos o sistemas (urológico, cardiovascular y sistema nervioso autónomo más frecuentemente).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Secundaria a una enfermedad general con afectación intestinal</span>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades del colágeno: esclerodermia, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones endocrinometabólicas: diabetes mellitus, hipertiroidismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades neurológicas: neuropatías disautonómicas, enfermedad de MNGIE, enfermedad de Parkinson.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades musculares: distrofias musculares, enfermedad de Steinert.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades infiltrativas: amiloidosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poscirugía gástrica con vagotomía.</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Diagnóstico</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>historia clínica compatible: síntomas sugestivos y técnicas radiológicas que descartan otras patologías orgánicas. Como son entidades poco frecuentes, se deben excluir previamente otras causas más frecuentes de diarrea crónica. En los casos más leves puede ser difícil de diferenciar de algunas patologías funcionales (SII/diarrea funcional); b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comprobar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano (ver apartado correspondiente), y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comprobar la existencia de trastorno motor mediante manometría intestinal, que es el estándar de oro para el estudio de la motilidad del intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">110-112</span></a>.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manometría intestinal es específica pero poco sensible. Hay unos criterios internacionalmente aceptados como criterios de anormalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>. Permite diagnosticar la existencia del trastorno motor y diferenciar entre trastorno de tipo miopático o neuropático. Es una técnica de realización e interpretación compleja y solo está disponible en los centros especializados.</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe buena correlación entre las anormalidades motoras y el tiempo de tránsito oro-cecal, por lo que una alteración del tiempo de tránsito no puede considerarse indicativa de la existencia de un trastorno motor.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Recomendaciones</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manometría intestinal puede ser útil para diagnosticar un trastorno neuromuscular en un paciente con episodios recurrentes de diarrea y un contexto clínico adecuado (CE, moderada; GR, débil).</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Diarrea crónica secundaria a alergia alimentaria</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas a alimentos incluyen 2 grandes subgrupos: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las alergias alimentarias, que son un subgrupo de reacciones de hipersensibilidad generadas por mecanismos inmunológicos, dependientes de activación mastocitaria IgE dependiente o mediada por otros mecanismos inmunológicos, generalmente hipersensibilidad tardía tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">113-115</span></a>, y b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las intolerancias alimentarias, que incluyen un variado grupo de reacciones mediadas por mecanismos no inmunológicos y dependientes de defectos enzimáticos, de transporte o de las propiedades farmacológicas de ciertos componentes alimentarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>. La prevalencia de alergia alimentaria es mayor en la infancia y disminuye con la edad; se estima que cuando se aplican los métodos de confirmación diagnóstica aceptados, varía entre el 3,5% para la leche de vaca hasta el 0,5-1,3% para el resto de alimentos comúnmente implicados (huevo, frutos secos, cereales, frutas, pescados y mariscos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">114,117</span></a>. En cambio, la prevalencia de las intolerancias alimentarias se sitúa en el 15-20%, siendo especialmente frecuente en las enfermedades funcionales digestivas como el síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>. Dentro del subgrupo de intolerancias alimentarias tenemos patologías comunes y otras menos frecuentes, que pueden causar diarrea y otras manifestaciones digestivas como flatulencia, distensión abdominal, náuseas, vómitos y dolor abdominal y/o epigástrico. Entre las más comunes se encuentran la malabsorción de azúcares, la sensibilidad al gluten no celíaca y la intolerancia a hidratos de carbono fermentables de cadena corta (FODMAP), que ya han sido tratadas anteriormente en esta monografía. Entre las menos comunes se encuentran las intolerancias a salicilatos, aminas biógenas, cafeína y glutamato, las reacciones tóxicas a productos microbianos o fúngicos, como las aflatoxinas, y las reacciones de naturaleza psicológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>. Esta distinción es importante, ya que las manifestaciones digestivas de las alergias alimentarias son a menudo superponibles a las de las intolerancias, aunque en el caso de las alergias comúnmente aparecen asociadas otras manifestaciones extraintestinales específicas como la urticaria o el angioedema, que suelen iniciarse de forma inmediata a la exposición o ingesta del alérgeno implicado en la sensibilización. Además, a diferencia de las intolerancias alimentarias, dónde la diarrea puede persistir mientras continúe de manera inadvertida la ingesta del alimento causante, las alergias alimentarias pueden causar diarrea aguda pero raramente son causa de diarrea crónica per se. Un caso especial a tener en cuenta es el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, en el que puede ser difícil establecer el papel que juegan las alergias y las intolerancias alimentarias en el origen de la diarrea, ya que es frecuente en estos paciente la asociación de las 2 entidades, e incluso la combinación con reacciones adversas alimentarias de naturaleza psicológica. De hecho, en los últimos años en estos pacientes se han implicado y discutido la participación de reacciones de hipersensibilidad tardías a alimentos, mediadas por IgG o IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">119-121</span></a>, en la generación y gravedad de las manifestaciones clínicas, incluida la diarrea, sin que exista una postura unánime al respecto.</p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Diagnóstico</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso y más importante en el diagnóstico de la alergia alimentaria y su diferenciación de las intolerancias alimentarias es una historia clínica y dietética completa haciendo énfasis en los alimentos ingeridos por el paciente en las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h anteriores al inicio de las manifestaciones clínicas. Hay que tener en cuenta la tolerancia previa y posterior del alimento implicado, ya que una buena tolerancia posterior del alimento excluye un mecanismo IgE mediado, excepto en los casos de alergia a alimentos potenciada/amplificada por cofactores (ejercicio, AINE, estrés o alcohol). Una vez confirmada la sospecha clínica, se debe establecer si la sintomatología asociada al alimento se debe a una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE. Para demostrarlo existen diferentes pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas de punción intraepidérmica con extractos comerciales (<span class="elsevierStyleItalic">skin prick test</span> [SPT]) o con alimentos naturales frescos <span class="elsevierStyleItalic">(prick-prick test)</span>; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>determinación de IgE específica a alimentos en suero (UniCAP100, ImmunoCAP250, Immulite System, TheHYTEC-288 system), y en menor medida c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la utilización de moléculas de alérgenos purificados o recombinantes (separación de componentes) que hace posible identificar con precisión los alérgenos a los que cada paciente está sensibilizado (microarray chip, ISAC; UNICAP, Thermofisher) y que se utiliza principalmente para diferenciar si la sensibilización es genuina o debida a reactividad cruzada; d) <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas de cribado para alimentos o pólenes, útiles en atención primaria, que contienen una mezcla de los alérgenos más comunes (<span class="elsevierStyleItalic">multiallergen screen IgE test</span>, Phadiatop), y e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>otras determinaciones analíticas en sangre: triptasa, proteína catiónica del eosinófilo, carboxipeptidasa, catepsina G y quimasa del mastocito, IFN-γ, TNF-α, FGF, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, histamina, condroitín sulfato, heparina, leucotrieno C4, PGD2, IgE total y IgE libre. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a> muestra la especificidad y la sensibilidad de las técnicas complementarias más utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>. La prueba de provocación oral controlada con placebo a doble ciego se considera como el patrón oro de las pruebas de diagnóstico. Sin embargo, es poco práctica, ya que consume mucho tiempo y recursos y puede inducir anafilaxia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos que no han demostrado ser efectivos y seguros en ensayos controlados deben ser calificados como «métodos no comprobados» o «métodos no validados» y, por tanto, no recomendables para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>. Entre ellos se incluyen: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas controvertidas in vivo: provocación y neutralización sublingual, subcutánea e intradérmica; el test <span class="elsevierStyleItalic">ricerca intolleranze alimentaria</span> (DRIA), que incluye el uso de extractos sublinguales y la medición de la fuerza muscular mediante ergometría; electroacupuntura y prueba electrodérmica (método Voll); kinesiología aplicada (fuerza medida de forma manual), y la biorresonancia, y b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas controvertidas in vitro: determinación de IgG por ELISA en muestras de sangre (test A200, test IADM y test <span class="elsevierStyleItalic">food intolerance screening</span> [FIS] e IgG4 contra alimentos <span class="elsevierStyleItalic">(IgG4 Screen Nutritional)</span>; determinación mediante análisis de ADN de pelo de intolerancia alimentaria, y medición de leucocitos en <span class="elsevierStyleItalic">coulter</span>, después de incubación o no con extractos de alimentos (test ALCAT). En la actualidad no existe un nivel de evidencia suficiente para recomendar el uso de pruebas basadas en la detección de IgG o IgG4 contra componentes alimentarios para el manejo dietético de la diarrea crónica.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha recomendado descartar alergia al trigo antes de diagnosticar a un paciente de sensibilidad al gluten no celíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>. Sin embargo, la alergia al trigo es poco frecuente, suele dar manifestaciones respiratorias, sobre todo rinitis, y especialmente en asociación con cofactores como el ejercicio y el estrés. Se diagnostica mediante pricks (trigo entero, gluten y gliadina) y también mediante la determinación de IgE contra la ω5-gliadina recombinante.</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Recomendaciones</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar una historia clínica exhaustiva que nos permita orientar si el proceso diarreico se asocia a una reacción inmunológica o se trata de otros mecanismos más propios de las intolerancias alimentarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha clínica de alergia alimentaria se recomienda consultar con un alergólogo/a para determinar IgE específicas y realizar <span class="elsevierStyleItalic">skin-prick tests</span>, que son pruebas sensibles pero poco específicas (CE, alta; GR, fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de provocación oral controlada con placebo a doble ciego se considera el patrón oro de las pruebas de diagnóstico. Sin embargo, es poco práctica, ya que consume mucho tiempo y recursos y puede inducir anafilaxia (CE, alta; GR, fuerte).</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Actuación desde medicina de familia ante un paciente con diarrea crónica</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En medicina primaria es necesario realizar el enfoque inicial de la diarrea crónica (algoritmo 7, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Debe valorarse si el paciente cumple la definición de diarrea crónica y realizar una anamnesis correcta y los estudios analíticos básicos en sangre y heces. Es crucial valorar si existen criterios de organicidad y si es necesario derivar al paciente al especialista de digestivo. Además, hay que valorar si existe indicación para pedir una colonoscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0080">tabla 16</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0080"></elsevierMultimedia><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en muchos pacientes con diarrea acuosa recurrente pero leve (menos de 2 episodios de diarrea a la semana) se puede hacer un tratamiento empírico sintomático (con loperamida o racecadotrilo). En estos pacientes se debe valorar si de forma asociada predominan síntomas de meteorismo y distensión abdominal; si es así, hay que descartar la presencia de malabsorción de azúcares (lactosa y/o fructosa-sorbitol).</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Conflicto de intereses</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres735717" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec739631" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres735716" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => 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elsevierViewall">La diarrea crónica es un síntoma de presentación frecuente, tanto en las consultas de medicina de familia como en las de digestivo. Se estima que >5% de la población sufre diarrea crónica y que cerca del 40% de estos sujetos son mayores de 60 años. El clínico se enfrenta con frecuencia a la necesidad de decidir cuál es el mejor enfoque diagnóstico de estos pacientes y elegir entre las múltiples pruebas diagnósticas existentes. En 2014 la Societat Catalana de Digestologia creó un grupo de trabajo con el objetivo principal de crear algoritmos diagnósticos en base a la práctica clínica y evaluar las pruebas diagnósticas disponibles y la evidencia científica para su utilización. Para clasificar la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones se utilizó el sistema GRADE. Se han establecido 28 recomendaciones y 6 algoritmos diagnósticos. Se describen los criterios de derivación desde medicina primaria a digestivo de un paciente con diarrea crónica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic diarrhoea is a common presenting symptom in both primary care medicine and in specialized gastroenterology clinics. It is estimated that >5% of the population has chronic diarrhoea and nearly 40% of these patients are older than 60 years. Clinicians often need to select the best diagnostic approach to these patients and choose between the multiple diagnostic tests available. In 2014 the Catalan Society of Gastroenterology formed a working group with the main objective of creating diagnostic algorithms based on clinical practice and to evaluate diagnostic tests and the scientific evidence available for their use. The GRADE system was used to classify scientific evidence and strength of recommendations. The consensus document contains 28 recommendations and 6 diagnostic algorithms. The document also describes criteria for referral from primary to specialized care.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:23 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2104 "Ancho" => 3005 "Tamanyo" => 277779 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo 1. Enfoque inicial de un paciente con diarrea crónica.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* El coprocultivo solo está indicado en pacientes inmunodeprimidos o que reciben tratamiento con inmunosupresores (en muchos pacientes se habrán hecho en la fase aguda del proceso, antes de poder ser considerados por su duración como una diarrea crónica).</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** El test de sangre oculta en las heces tiene una sensibilidad alta para inflamación intestinal.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCR: proteína C reactiva; SOH: sangre oculta en heces; TTG: anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA;.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1994 "Ancho" => 2658 "Tamanyo" => 304276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo 2. Enfoque diagnóstico de la diarrea crónica inflamatoria.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">1</span> Determinadas entidades pueden ser difíciles de diagnosticar si no existe sospecha clínica (por ejemplo, enfermedad de Whipple). En estos casos está indicada la exploración endoscópica del intestino delgado con enteroscopia para la toma de biopsias.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">2</span> Cultivo de biopsia para gonorrea.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">3</span> PCR en tejido para linfogranuloma venéreo y herpes simple.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2485 "Ancho" => 3007 "Tamanyo" => 311747 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo 3. Enfoque diagnóstico de la diarrea crónica per enteropatía y sobrecrecimiento bacteriano.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Sospecha de enteropatía: grupo de riesgo para enfermedad celiaca (familiares, síndrome de Down, enfermedades sistémicas autoinmunes organoespecíficas, clínica compatible, etc.), viajes a países tropicales, celiaquía con mala evolución, toma de olmesartán, etc.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Sospecha de sobrecrecimiento bacteriano: alteración estructural del intestino (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., by-pass, estenosis) o trastorno de la motilidad.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2724 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 376162 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo 4. Enfoque diagnóstico de la diarrea crónica por insuficiencia pancreática exocrina.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. <span class="elsevierStyleItalic">Sospecha marcada.</span> Paciente con enolismo y tabaquismo importante, antecedentes de pancreatitis aguda o recurrente, dolor abdominal crónico de tipo pancreático, sospecha de mutación del gen de la fibrosis quística (bronquiectasias, esterilidad masculina, familiares con fibrosis quística), sospecha o diagnóstico de cáncer de páncreas, resección pancreática previa.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sospecha menor.</span> Tabaquismo aislado, diabetes mellitus, gastrectomía, edad avanzada, mejora de la diarrea con el ayuno, ausencia de anorexia.</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B. La elastasa fecal es la prueba de función pancreática más utilizada y al alcance de la mayoría de centros hospitalarios. Se determinará en una muestra de heces sólidas. Muestras líquidas pueden dar falsos niveles bajos de elastasa.</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C. La elastasa fecal es claramente patológica por debajo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g. Concentraciones entre 100 y 200 son también patológicas, pero con niveles de sensibilidad y especificidad no tan buenos, deben considerarse con prudencia. En enfermos con pancreatectomía, concentraciones <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g ya pueden indicar insuficiencia exocrina.</p> <p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">D. Aunque es causa de insuficiencia pancreática primaria, la atrofia pancreática puede ser en sí misma primaria (por pancreatopatia) o secundaria a otros procesos, como por ejemplo malnutrición prolongada o edad avanzada.</p> <p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">E. La respuesta al tratamiento enzimático debe evaluarse con dosis adecuadas y en ausencia de sobrecrecimiento bacteriano o de otras causas que inactiven las enzimas o que contribuyan a la diarrea. Dosis inicial recomendada de lipasa: 25.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en las comidas pequeñas y 50.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI con las comidas grandes (± un inhibidor de la bomba de protones).</p> <p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">F. En caso de no encontrarse ninguna otra causa de diarrea y persiste la sospecha de insuficiencia exocrina es aceptable hacer un tratamiento de prueba.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1205 "Ancho" => 2833 "Tamanyo" => 275498 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo 5. Enfoque diagnóstico de la diarrea crónica acuosa sin sangre.</p> <p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Otras causas de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/día: medicamentos, hipertiroidismo, alcohol.</p> <p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Frecuencia de falsos positivos de un panel de niveles de péptido séricos del 45% (valor predictivo positivo <1%); solo pedir estos niveles si hay síntomas o signos de un síndrome tumoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>) o si presentan un tumor en TC/RM o en Octreoscan.</p> <p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">** Puede ser de grande o bajo volumen dependiendo de la dosis ingerida, puede responder al ayuno. El hallazgo de melanosis coli en la colonoscopia sugiere el uso de laxantes antraquinónicos como senna y cáscara sagrada.</p> <p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*** La diarrea en pacientes diabéticos puede ser de origen multifactorial: ingesta de fructosa en exceso, sobrecrecimiento bacteriano, riesgo aumentado de celiaquía y colitis microscópica en DM tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, uso de algunos fármacos (metformina, acarbosa), neuropatía vegetativa.</p> <p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CHO: hidratos de carbono (lactosa, fructosa y/o sorbitol).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2211 "Ancho" => 3250 "Tamanyo" => 560738 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo 6. Enfoque diagnóstico de la diarrea acuosa de «características» funcionales.</p> <p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos los pacientes con diarrea crónica sin signos o síntomas de alarma, en los que no se detecten alteraciones analíticas (incluyendo serología de enfermedad celíaca) ni parásitos en heces, tienen en principio una diarrea funcional. En estos pacientes, si tienen 50 o más años de edad o tienen antecedentes familiares de cáncer colorrectal (CCR), es recomendable hacer colonoscopia total, dentro del protocolo de cribado de CCR en población de riesgo medio, con toma de biopsias múltiples para descartar colitis microscópica en aquellos con diarrea acuosa frecuente. También los antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal serán una indicación para hacer colonoscopia total con ileoscopia. En estos casos, si las exploraciones no detectan patología, se actuará como con los pacientes menores de 50 años y sin antecedentes familiares, lo que significa que si la diarrea no es grave estableceremos el diagnóstico de diarrea funcional y los trataremos como tal. En los pacientes con diarrea grave es conveniente realizar algunos estudios diagnósticos. Así, si los pacientes tienen antecedentes familiares de enfermedad celíaca es recomendable realizar estudio genético de celiaquía (HLA-DQ2/8) y, en caso de ser positivo, hacer biopsias duodenales. En pacientes con diarrea con distensión abdominal debemos tener en cuenta que a pesar de que la distensión puede darse en multitud de trastornos funcionales digestivos, su presencia hará recomendable realizar pruebas del aliento de hidrógeno para descartar intolerancia a azúcares (lactosa o fructosa-sorbitol) o para descartar sobrecrecimiento bacteriano. En pacientes con diarrea principalmente posprandial debemos considerar que aunque la diarrea posprandial puede ser común en los trastornos funcionales digestivos, su presencia nos obliga a descartar una malabsorción de ácidos biliares, idealmente mediante test de SeHCAT, y si no al menos mediante prueba terapéutica con colestiramina. Si las exploraciones no son diagnósticas, o bien siendo diagnósticas el paciente no respondiera al tratamiento, debemos mantener el diagnóstico de diarrea funcional. Todos los pacientes con diarrea funcional grave sin diagnóstico que no respondan al tratamiento sintomático, deben someterse a un estudio completo para descartar malabsorción de ácidos biliares, enfermedad celíaca, colitis microscópica o enfermedad inflamatoria intestinal.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 2567 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 260592 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo 7. Derivación del paciente con diarrea crónica desde medicina primaria a digestivo.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diarrea crónica acuosa</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1. Osmótica</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laxantes osmóticos (Mg<span class="elsevierStyleSup">+2</span>, PO<span class="elsevierStyleSup">-</span>, SO4<span class="elsevierStyleSup">-2</span>)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malabsorción de hidratos de carbono<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ingestión excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lactulosa<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sorbitol i manitol (chicles «sin azúcar»)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fructosa (frutas, refrescos)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2. Secretora</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clorhidrorrea congénita<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enterotoxinas bacterianas<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malabsorción de ácidos biliares<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad inflamatoria intestinal<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colitis ulcerosa<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Crohn<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colitis microscópica<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abuso de laxantes estimulantes<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fármacos<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alergias alimentarias<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Envenenamiento por metales pesados<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones de la motilidad<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea post-vagotomía<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea post-simpatectomía<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropatía autónoma diabética<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de intestino irritable<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Impactación fecal<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incontinencia anal<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Causa endocrinológica<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Addison<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertiroidismo<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastrinoma<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vipoma<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Somatostatinoma<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome carcinoide<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mastocitosis<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros tumores<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma de colon<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma intestinal<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adenoma velloso secretor del recto<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea secretora idiopática<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros: amiloidosis<br><span class="elsevierStyleBold">Diarrea crónica inflamatoria</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad inflamatoria intestinal</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colitis ulcerosa<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Crohn<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diverticulitis<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Yeyunoileítis ulcerativa<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades infecciosas</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bacterias: <span class="elsevierStyleItalic">Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Virus: herpes simple, CMV<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parásitos: amebiasis, estrongiloides<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Colitis isquémica</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Colitis por radiación</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cáncer de colon<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma<br><span class="elsevierStyleBold">Diarrea crónica con esteatorrea</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Causas entéricas</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades de la mucosa: celiaquía, Whipple, giardiasis, linfoma, Crohn, enteritis rádica, linfangiectasia intestinal, amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica, esprúe tropical, esprúe, colágeno<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de intestino corto<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sobrecrecimiento bacteriano<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isquemia mesentérica crónica<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Síndromes de maldigestión</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia exocrina del páncreas<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Concentración inadecuada de ácidos biliares en la luz intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214603.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la diarrea crónica</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia (CE)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquier resultado estimado es muy incierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendación (GR)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy seguros que los beneficios son claramente superiores a los riesgos y a los inconvenientes, o contrariamente no lo son \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los beneficios, los riesgos y los inconvenientes mantienen un equilibrio estrecho, o existe una incertidumbre apreciable sobre la magnitud de los beneficios y riesgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214592.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0160" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema GRADE</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presencia de sangre en heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aparición de fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pérdida reciente de peso (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg) (en ausencia de síndrome depresivo concomitante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio reciente de los síntomas o cambio en les características previas de estos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aparición en edades avanzadas (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia familiar de cáncer o pólipos colorrectales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Existencia de diarrea nocturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea que persiste después del ayuno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Heces muy abundantes o esteatorreicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso de heces de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anomalías en la exploración física (palidez cutánea, hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa abdominal, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia u otras alteraciones analíticas (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., aumento de la VSG o de la proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Análisis de heces con sangre oculta positiva, calprotectina fecal elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214602.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0165" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diarrea crónica: síntomas, signos y alteraciones analíticas sugestivas de causa orgánica</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Bacteriana (poco frecuente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Protozoos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Virus<br>(inmunodeprimidos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Aeromones</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> (enteroinvasiva)<br><span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Giardia</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Blastocystis hominis</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba histolytica</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Diantomoeba</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Helmintos (Strongyloides)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Norovirus</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Citomegalovirus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214598.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los coprocultivos solo están indicados en pacientes inmunodeprimidos o que reciben tratamiento con inmunosupresores.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0170" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Agentes causantes de diarrea crónica infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica diagnóstica de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gonorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cultivo de biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfogranuloma venéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PCR en tejido permite identificar los serotipos, pero disponibilidad limitada<br>Serología permite el diagnóstico en pacientes con clínica y endoscopia compatible, pero dada la alta prevalencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> en pacientes sexualmente activos no es específica de infección aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Visualización de treponemas en microscopia de «campo oscuro» del exudado rectal es poco sensible pero muy específica (válida en estadio precoz infección)<br>Tests serológicos positivos a partir de la 2.ª-3.ª semana de la primoinfección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herpes simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PCR biopsias de las úlceras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214601.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0175" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico de proctitis de transmisión sexual</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0185" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CE: calidad de la evidencia (A, alta; M, moderada; B, baja); PO: patrón oro.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos anatomopatológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tinciones especiales/biología molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros métodos diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad celíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enteritis linfocítica a atrofia<br>(clasificación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>)<br>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión no específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción CD3 (CE, M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Serología (S, 85-99%; E, 91-100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>Estudio genético (S, 93% E, 77%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>Estudio subpoblaciones linfocitarias patrón citométrico (S, 85%; E, 100%)<br>Regla «4 de 5» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A<br>M<br>M<br>M<br>PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Giardiasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Giardia</span>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión específica</span><br>Mucosa normal (53-96%)<br>Atrofia (3%)<br>Hiperplasia nodular linfoide (35%)<br>Infiltrado eosinófilo (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detección del parásito en heces<br>Concentración con formalin-etil acetato (FEAC)<br>Visión directa huevos o quistes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br>PO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esprúe tropical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enteritis linfocítica a atrofia (más frecuentemente atrofia subtotal)<br><span class="elsevierStyleItalic">/Lesión no específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción CD3 (CE, M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta terapéutica a antibióticos, ácido fólico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span><br>Serología celiaquía negativa<br>Antecedente epidemiológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esprúe colágeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enteritis linfocítica a atrofia (más frecuentemente atrofia)<br>Banda colágena >10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm<br>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión específica</span><br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tricrómico<br>Tenascina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No respuesta a dieta sin gluten<br>Serología celíaca negativa<br>Respuesta a corticoides<br>Eventual relación con enfermedad celíaca refractaria y linfoma (ver más adelante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Enfermedad celíaca refractaria (ECR):</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia<br><span class="elsevierStyleItalic">/Lesión no específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción CD3<br>Fenotipo normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asegurar dieta sin gluten<br>Subpoblaciones linfocitarias citometría de flujo: Fenotipo no aberrante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br><br>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia<br>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión no específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción: Fenotipo aberrante (CE, M)<br>Estudios de clonalidad (PCR) (CE, M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Citometría de flujo: inmunofenotipo aberrante CD3¿+CD8− y monoclonalidad<br>Serología celiaquía negativa (previamente, positiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Yeyunitis ulcerativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enteritis linfocítica a atrofia<br>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión no específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción CD3<br>(CE, M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cápsula endoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfoma T asociado a enteropatía (ETCL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia<br>Infiltrado linfoide atípico<br>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción: fenotipo aberrante (CE, M)<br>Estudios de clonalidad (PCR) (CE, M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Citometría de flujo: inmunofenotipo aberrante CD3¿+CD8− y monoclonalidad<br>Cápsula endoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M<br><br>B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros linfomas B y T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., MALT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperplasia linfoide a infiltrado linfoide atípico<br><span class="elsevierStyleItalic">/Lesión no siempre específica</span> o no detectable con biopsias fórceps \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><br>Subpoblaciones, proliferación y apoptosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Técnicas de imagen<br>Cápsula endoscópica<br>Enteroscopia de doble balón<br>Radiografía <span class="elsevierStyleItalic">cross-sectional</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enteropatía por fármacos -Olmesartán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enteritis linfocítica a atrofia<br>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión no específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción CD3<br>(CE, M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Serología celíaca negativa<br>Estudio genético de enfermedad celíaca positivo 50-60%<br>Normalización mucosa con la retirada del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B<br>B<br>A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Whipple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detección macrófagos tinción PAS+ alrededor de <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whipplei</span><br>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunotinción<br>PCR específica<br><span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span><br>(CE, M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detección de <span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span> en fluidos u otros tejidos afectados (sinovial, LCR, heces, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amiloidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amiloide en vasos de la submucosa y eventualmente en la mucosa<br>/<span class="elsevierStyleItalic">Lesión específica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Luz polarizada (rojo Congo) (CE, M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunohistoquímica para:<br>proteínas AL (A. primaria)<br>proteínas AA (A. secundaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214597.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Serología enfermedad celíaca: anticuerpos anti-endomisio, anti-transglutaminasa, anti-péptidos de gliadina deamidada. Los valores de sensibilidad (S) y especificidad (E) se refieren en general a la enfermedad celíaca con atrofia. En la enteritis linfocítica por enfermedad celíaca la sensibilidad puede ser tan baja como del 15%.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Clasificación linfomas B y T: OMS 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0180" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales causas de enteropatía que pueden ocasionar diarrea y métodos diagnósticos</p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marsh 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oberhuber 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Corazza 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ensari 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo 1. Lesión infiltrativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 1. Lesión infiltrativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo 2. Hiperplasia criptas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 2. Hiperplasia criptas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desaparece. Se añade a grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desaparece. Se añade a tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo 3. Atrofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 3. Atrofia<br>Tipo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A. Parcial<br>Tipo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B. Subtotal<br>Tipo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C. Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia<br>Grado B1<br>Grado B1<br>Grado B2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atrofia<br>Tipo 2<br>Tipo 2<br>Tipo 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo 4. Lesión destructiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo 4. Lesión destructiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obsoleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obsoleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214605.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0190" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquemas de clasificación para la evaluación histopatológica de la enfermedad celíaca</p>" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0200" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: modificado de Catassi y Fasano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Síntomas típicos (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., diarrea, retraso de crecimiento, anemia…)<br>2. Positividad de autoanticuerpos de clase A a títulos elevados (se acepta IgG si déficit de IgA, los Ac IgG anti-péptidos gliadina deamidada añaden mayor valor al diagnóstico)<br>3. Positividad de los genotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8<br>4. Enteropatía en la biopsia intestinal (incluye desde Marsh 1 —con serología positiva o asociada a depósitos subepiteliales de IgA— a Marsh 3)<br>5. Respuesta clínica y serológica a la dieta sin gluten (respuesta histológica en pacientes seronegativos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214593.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0195" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Regla «4 de 5» para el diagnóstico de enfermedad celíaca, considerada el patrón oro</p>" ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0210" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">E: especificidad; S: sensibilidad; UFC: unidad formadora de colonias.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisión diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recuento cuantitativo del aspirado yeyunal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Técnica compleja. Recogida de muestra en condiciones especiales para anaerobios, evitando contaminación por bacterias de la orofaringe y siembra rápida para anaerobios y aerobios<br>Sobrecrecimiento bacteriano ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml en el yeyuno proximal<br>Falsos positivos: recogida de la muestra en un divertículo<br>Falsos negativos: recogida de la muestra proximal a la alteración estructural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patrón oro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prueba del aliento de hidrógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Administración 50 g de glucosa: sobrecrecimiento bacteriano: ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postadministración<br>Administración de 10 g de lactulosa: sobrecrecimiento bacteriano: ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los primeros 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (pico precoz), o presencia de doble pico, o aumento sostenido ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm sobre el valor basal<br>Falsos negativos: Flora no productora de H<span class="elsevierStyleInf">2</span><br>Falsos positivos: Tránsito oro-cecal muy rápido (p.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej., gastrectomía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, 62,5%<br>E, 81,8%<br><br>S, 52,5%<br>E, 85,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prueba del aliento D-xilosa C<span class="elsevierStyleSup">14</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Administración de 1 gr de C<span class="elsevierStyleSup">14</span> unido a D-xilosa<br>Sobrecrecimiento bacteriano: detección de C<span class="elsevierStyleSup">14</span> en el aire espirado<br>Menos falsos positivos para la D-xilosa. Se absorbe en el intestino delgado y no llega al colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S y E, ∼ 85-90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214604.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0205" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas recomendadas para detectar el sobrecrecimiento bacteriano</p>" ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Causas primarias</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Pancreatitis crónica<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Fibrosis quística<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Cáncer de páncreas<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Pancreatitis aguda (generalmente de forma temporal)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. Obstrucción ductal (incluso ampuloma, quistes y TPMI)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6. Pancreatectomía<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7. Atrofia pancreática senil, atrofia adquirida (malnutrición severa persistente) o congénita (SBD, Johanson-Blizzar, lipomatosis pancreática, agenesia páncreas dorsal, MODY)<br><span class="elsevierStyleItalic">Causas secundarias</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Enfermedad celíaca y otras enteropatías (enfermedad de Crohn, inmunodeficiencia común variable con afectación intestinal, enteritis eosinofílica, etc.)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Gastrectomía - derivación pancreática (asincronía poscibal)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Síndrome de Zollinger-Ellison<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Fármacos (octreótido en tratamiento prolongado)<br><span class="elsevierStyleItalic">De origen incierto</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Diabetes mellitus<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Síndrome de intestino irritable<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214600.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0215" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de insuficiencia pancreática exocrina</p>" ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas típicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marcador tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastrinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Zöllinger-Ellison: úlcera péptica, diarrea, esteatorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VIPoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Verner-Morrison: diarrea (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/día), hipokaliemia, hipoclorhidria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VIP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carcinoma medular tiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Masa tiroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calcitonina, prostaglandinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carcinoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Flushing</span>, broncoespasmo, valvulopatía derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Serotonina, cininas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Somatostinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diabetes mellitus, litiasis biliar, esteatorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Somatostatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucagonoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erupción cutánea (eritema migratorio necrosante), diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glucagón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Flushing</span>, urticaria pigmentosa, dolor abdominal, vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214590.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0220" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumores neuroendocrinos productores de diarrea crónica y sus marcadores</p>" ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla 12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diarrea inducida por fármacos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Malabsorción de azúcares</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lactosa<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fructosa-sorbitol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Malabsorción de ácidos biliares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Colitis microscópica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad celiaca</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Giardiasis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sobrecrecimiento bacteriano</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia pancreática exocrina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad inflamatoria intestinal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214596.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0225" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de la diarrea funcional</p>" ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "tbl0065" "etiqueta" => "Tabla 13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exploraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todo paciente con diarrea crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Analítica sanguínea básica con serología de enfermedad celíaca<br>Parásitos en heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea principalmente posprandial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prueba terapéutica con colestiramina<br>Test de SeHCAT (si hay disponibilidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea con distensión abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prueba del aliento de hidrógeno o metano con lactosa<br>Prueba del aliento de hidrógeno o metano con fructosa-sorbitol<br>Prueba del aliento de hidrógeno o metano con glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea con síntomas nocturnos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calprotectina fecal<br>Colonoscopia total con biopsias múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea en paciente con más de 50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colonoscopia total con biopsias múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea en paciente con antecedentes familiares de cáncer colorrectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aplicar protocolo de prevención de cáncer colorrectal, tomando biopsias múltiples de colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea en paciente con antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calprotectina fecal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea en paciente con antecedentes familiares de enfermedad celíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio genético de enfermedad celiaca: si es positivo: gastroscopia con biopsias duodenales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea que no responde al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio genético de enfermedad celíaca<br>Gastroscopia con biopsias duodenales<br>Colonoscopia total con biopsias múltiples<br>Elastasa fecal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214591.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0230" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exploraciones recomendadas en el manejo del paciente con sospecha de diarrea funcional</p>" ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "tbl0070" "etiqueta" => "Tabla 14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Colitis colágena</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Banda colágena subepitelial ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Número de linfocitos intraepiteliales ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 por 100 células epiteliales<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesión epitelial (desprendimiento, aplanamiento)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltrado inflamatorio crónico lámina propia<br><span class="elsevierStyleItalic">Colitis linfocítica</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Número de linfocitos intraepiteliales ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 por 100 células epiteliales<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesión epitelial (desprendimiento, aplanamiento)<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltrado inflamatorio crónico lámina propia<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Banda colágena subepitelial <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214599.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0235" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios histopatológicos diagnósticos de colitis microscópica</p>" ] ] 21 => array:7 [ "identificador" => "tbl0075" "etiqueta" => "Tabla 15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0245" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">E: especificidad; S: sensibilidad; SPT: <span class="elsevierStyleItalic">skin-pricks test</span>.</p><p id="spar0250" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: tomada de Soares-Weiser et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alimento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisión diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Huevo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">s-IgE<br>SPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, 93% (82-98); E, 49% (40-58)<br>S, 92% (80-97); E, 58% (49-67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leche de vaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">s-IgE<br>SPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, 87% (79-94); E, 48% (36-59)<br>S, 88% (76-94); E, 68% (56-77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trigo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">s-IgE<br>SPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, 83% (69-92); E, 43% (20-69)<br>S, 73% (56-85); E, 73% (48-89) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Soja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">s-IgE<br>SPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, 83% (64-93); E, 38% (24-54)<br>S, 55% (33-75); E, 68% (52-80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frutos secos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">s-IgE<br>SPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, 96% (92-98); E, 59% (45-72)<br>S, 95% (88-98); E, 61% (47-74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pescado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">s-IgE<br>SPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, —% (67-94); E, —% (65-88)<br>S, 91-100% (—); E, 57% (—) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Marisco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">s-IgE<br>SPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S, 100% (80-100); E, 45% (23-68)<br>S, 100% (—); E, --% (32-50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214595.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0240" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Precisión diagnóstica aproximada de las pruebas complementarias principales en el diagnóstico de alergia alimentaria</p>" ] ] 22 => array:7 [ "identificador" => "tbl0080" "etiqueta" => "Tabla 16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea crónica de inicio reciente en pacientes con edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<br>Diarrea crónica y antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal<br>Diarrea crónica inflamatoria (ver definición en el texto)<br>Diarrea crónica sin sangre con sangre oculta en heces positiva<br>Diarrea crónica sin sangre con calprotectina ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<br>Diarrea crónica sin sangre con proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva aumentada<br>Diarrea crónica acuosa con criterios de diarrea funcional grave o con signos, síntomas o alteraciones analíticas sugestivas de organicidad (ver el texto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1214594.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0255" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de colonoscopia en pacientes con diarrea crónica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:125 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic diarrhea" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gastro 2013 APDW/WCOG Shanghai working party report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/jgh.12392" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update on chronic diarrhea: A run-through for the clinician" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11894-012-0283-3" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nd edition" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The epidemiology of microscopic colitis in Olmsted County from 2002 to 2010: A population-based study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cgh.2013.09.066" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0660" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2007.01438.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0665" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome (IBS-D): Fact or fiction" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.mehy.2010.08.040" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0670" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How are the quality of evidence and the strength of recommendations to be classified?" 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Diarrea crónica: definición, clasificación y diagnóstico
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Fernando Fernández-Bañaresa,i,
, Anna Accarinob,i, Agustín Balboac, Eugeni Domènechd,i, Maria Estevea,i, Esther Garcia-Planellae, Jordi Guardiolaf, Xavier Molerob,i, Alba Rodríguez-Lunag, Alexandra Ruiz-Cerullaf, Javier Santosb,i, Eva Vaqueroh,i
Autor para correspondencia
a Servicios de Digestivo, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
b Servicios de Digestivo, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Servicios de Digestivo, Hospital Teknon, Barcelona, España
d Servicios de Digestivo, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
e Servicios de Digestivo, Hospital de Sant Pau, Barcelona, España
f Servicios de Digestivo, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
g Medicina de Familia, CAP Sur, Terrassa, Barcelona, España
h Servicios de Digestivo, Hospital Clínic, Barcelona, España
i Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), España
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