Los divertículos de yeyuno e íleon ocupan, junto con los de estómago, el último lugar en frecuencia de los divertículos digestivos, constituyendo, aproximadamente el 0,9-1% de toda la enfermedad diverticular. Se presentan, principalmente, en adultos mayores y, normalmente, no se sospecha entre los diagnósticos diferenciales del dolor abdominal, lo cual hace que se retarde el manejo adecuado.
Clínicamente suelen ser asintomáticos o bien presentan una sintomatología inespecífica. En ocasiones surgen complicaciones agudas, como perforación, hemorragia y obstrucción intestinal, que suelen precisar tratamiento quirúrgico urgente.
Presentamos el caso de un paciente varón de 86 años, con antecedentes personales de resección transuretral por carcinoma vesical en 2013 y colecistectomía, que consultó por presentar durante el último mes dolor abdominal de tipo cólico, localizado en vacío derecho, que en las últimas 24 h había empeorado y se acompañaba de vómitos. En la exploración física presentaba mal estado general, con taquicardia y tendencia a la hipotensión. El abdomen estaba distendido, doloroso a la palpación en vacío derecho, con defensa voluntaria y signos de irritación peritoneal.
En la radiografía de abdomen se podían observar asas de intestino delgado con algún nivel hidroaéreo (fig. 1A). La analítica presentaba leucocitosis con desviación izquierda. Dado el contexto clínico del paciente (edad avanzada y deterioro del estado general) se solicitó una tomografía computarizada abdominal urgente para completar el diagnóstico, ante la posible necesidad de intervención quirúrgica, que informó de distensión de asas de intestino delgado, sin poder identificar la causa obstructiva (fig. 1B).
A) Radiografía de abdomen con asas de intestino delgado dilatadas y niveles hidroaéreos. B) Tomografía axial computarizada de abdomen, sin contraste. Distensión de asas de intestino delgado. En ambas imágenes, una vez conocido el diagnóstico, pueden intuirse los divertículos (flechas).
Con el diagnóstico de obstrucción intestinal fue intervenido hallando un vólvulo de intestino delgado secundario a una brida, que afectaba a un segmento de yeyuno con múltiples divertículos de gran tamaño y signos de isquemia (fig. 2). Se realizó resección del segmento afecto y anastomosis. No presentaba divertículos en otras localizaciones.
Durante el postoperatorio desarrolló un edema agudo de pulmón, siendo exitus al 3.° día del postoperatorio.
La enfermedad diverticular del yeyuno e íleon, si excluimos el divertículo de Meckel, es una enfermedad infrecuente y habitualmente asintomática. Puede presentarse tanto de forma crónica como aguda, lo cual hace difícil el adecuado diagnóstico. Además, por su desconocimiento, rara vez es considerada como parte del diagnóstico diferencial de enfermedades digestivas. Las primeras descripciones de la diverticulosis yeyunal fueron hechas por Sommervit en 1794, Voigtel en 1804 y Sir Astley Cooper en 18071. Desde esa fecha se han publicado varios artículos describiendo complicaciones clínicas de esta enfermedad.
Los divertículos yeyuno-ileales son seudodivertículos adquiridos (paredes finas, sin capa muscular) que se observan en aproximadamente el 0,5-2,3% de los estudios radiológicos de intestino delgado realizados por múltiples motivos, y en el 0,06-4,5% de las series de autopsias2. Se presenta en pacientes entre la sexta/séptima décadas de la vida, aunque existen casos descritos en pacientes de 20 años de edad3. No existente una clara preponderancia de sexo, aunque algunos estudios demuestran una mayor prevalencia en varones2. En la mayoría de los casos los divertículos son múltiples y proximales (80% yeyunales, 15% del íleon y 5% mixtos).
Al igual que los divertículos de colon, su patogenia parece ser multifactorial. Las fuerzas de pulsión intraluminal, generadas por el contenido intestinal y las contracciones musculares peristálticas de la pared, distienden sitios de debilidad de la pared intestinal donde los vasos sanguíneos penetran para irrigar la mucosa del intestino, produciendo la herniación final de la mucosa y submucosa en ausencia de la capa muscular. Por ello se observan solo en el lado mesentérico del intestino. Puede aparecer asociados a diverticulosis de otros sitios del tubo digestivo como esófago (2,3%), duodeno (30%) y colon (61%)2–4. Alrededor del 50% de los pacientes con diverticulosis yeyuno-ileal tienen divertículos colónicos simultáneamente.
La mayoría de los casos son asintomáticos. Las formas sintomáticas (10-19%) pueden ser agudas o crónicas. Los pacientes con síntomas crónicos constituyen hasta el 60% y presentan síntomas inespecíficos, relacionados con alteraciones de la motilidad intestinal, así como cuadros de malabsorción intestinal. Entre un 10-20% de los casos pueden surgir complicaciones agudas tales como diverticulitis, perforación, obstrucción, vólvulo, intususcepción, malabsorción y hemorragia digestiva4.
La obstrucción intestinal secundaria a diverticulosis yeyunal se presenta entre el 2,3-4,6% de los casos5, y en la mayoría de las ocasiones precisa tratamiento quirúrgico. Puede ser secundaria a las adherencias derivadas de procesos inflamatorios previos, vólvulos, invaginación o la compresión extrínseca por un asa que tiene divertículos de gran tamaño; otra causa frecuente es la presencia de enterolitos1,3,6.
La diverticulosis yeyunal es un trastorno difícil de diagnosticar ya que carece de pruebas diagnósticas verdaderamente confiables. En la mayoría de los casos, es un hallazgo incidental en técnicas de imagen o en autopsias. En la radiografía simple de abdomen podemos encontrar distensión de un asa yeyunal, con niveles hidroaéreos en su interior6. La tomografía axial computarizada permite identificar los divertículos, así como la presencia de complicaciones asociadas como aire, líquido libre en la cavidad, masas inflamatorias o abscesos en la grasa mesentérica1,7.
En la actualidad, contamos con diferentes recursos tecnológicos que permiten tener un diagnóstico más certero, como la tomografía por enteroclisis y la endoscopia (cápsula y doble balón), aunque su utilidad en situaciones de urgencia es limitada.
El tratamiento se debe enfocar según el tipo de síntomas o complicaciones que presente el paciente. Generalmente las complicaciones agudas de los divertículos yeyunoileales son intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de abdomen agudo. La técnica recomendada es la resección del segmento afecto. La extensión de la resección dependerá de la longitud del intestino afectado y de las condiciones perioperatorias del paciente8. Existen series en las que se describe una morbilidad de un 4% y hasta un 30% de mortalidad9. Esta cifra tan elevada se achaca al retardo en el diagnóstico y tratamiento correcto. En los casos de diverticulitis no perforadas el tratamiento antibiótico junto con el reposo digestivo es de gran utilidad. Cuando existen abscesos intraabdominales el drenaje percutáneo obtiene buenos resultados1,10,11.
En las formas crónicas, que se manifiestan como dolor crónico o alteraciones de la motilidad pueden ser útiles los analgésicos y reguladores de la motilidad intestinal10. Algunos autores son partidarios de las resecciones profilácticas debido a la gravedad de algunas complicaciones, como la perforación, si bien otros autores afirman que no ha demostrado mayores beneficios12, además de que en la mayoría de los casos se trata de pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades asociadas.
En conclusión, los divertículos de yeyuno constituyen una enfermedad rara, con múltiples manifestaciones clínicas que, por su baja incidencia y el poco conocimiento, se diagnostica de forma errónea, lo que retarda el manejo adecuado y aumenta la mortalidad debida a las complicaciones tardíamente identificadas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
