La asociación VACTERL (V: vertebral anomalies, A: anal atresia, C: cardiovascular anomalies, TE: tracheoesophageal fistula, R: renal anomalies, L: limb defects) es definida por la presencia de al menos 3 de las malformaciones previamente mencionadas, tiene baja incidencia en la población general, su etiología es desconocida, pero se atribuye a la interacción entre múltiples factores genéticos y ambientales1.
La incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en niños es baja, se caracteriza por un patrón de presentación y progresión más agresivo en comparación con los adultos2. El objetivo de este reporte, es informar la presentación simultanea de la enfermedad de Crohn (EC) y la asociación VACTERL.
Niña de 6 años de edad, con antecedente de asociación VACTERL, caracterizado por malformaciones vertebrales (fig. 1A), atresia anal y anomalías cardiovasculares y renales. Se presentó al departamento de urgencias con sangrado rectovaginal, dolor y distensión abdominal. Refirió astenia y pérdida de peso de un mes de evolución. Al examen físico se encontró a paciente con desnutrición, presentaba signos de abdomen agudo, por lo que fue sometida a laparotomía exploradora. Durante la cirugía se realizó hemicolectomía derecha debido a múltiples perforaciones intestinales, fistulas y sangrado severo. La histopatología de colon informó de la presencia de ulceración epitelial, inflamación crónica con agregados linfoides e hiperplasia muscular, así como extensas áreas de fibrosis y necrosis (fig. 1B), se diagnosticó EC, clasificación de Paris3: A1a, L3, B3 y G0.
Se inició tratamiento con mesalazina (50mg/kg/día), prednisona (1mg/kg/día) e infliximab (5mg/kg/dosis, inducción en semana 0-2-6 y 2 dosis de intensificación cada 4 semanas), no obstante la paciente persistió con sangrado rectovaginal y por el estoma, por lo que se cambió el tratamiento a azatioprina (2mg/kg/día) con adalimumab (dosis de inducción: 80mg a las 2 semanas: 40mg y dosis de mantenimiento semanal: 20mg), con disminución importante del sangrado. Los niveles de calprotectina se reportaron en límites normales (16μg/g [valor de referencia: <50μg/g]). Actualmente solo se administra adalimumab cada 10 días. A 2 años de seguimiento, el sangrado ha remitido, recuperó su estado nutricional y no ha presentado eventos adversos por el uso del anticuerpo monoclonal.
Nuestro caso es de interés especial, ya que se trata del primer informe de un paciente con las mencionadas características. La presentación de EC no se ha vinculado con la asociación VACTERL, sin embargo, ambas entidades pueden ser resultado de la exposición a un modificador de la enfermedad en una paciente genéticamente predispuesta.
La etiología de la asociación VACTERL parece ser heterogénea, existen algunas las alteraciones genéticas, pero se describen en reducido número de pacientes. Los factores ambientales que se han asociado a malformaciones anorrectales son: diabetes materna, tratamiento de infertilidad, exposición en el útero a estrógenos o compuestos que contienen progesterona, estatinas y plomo1. Nuestra paciente no presentaba alguno de estos antecedentes asociados.
Algunos aspectos de la asociación VACTERL presentan similitud con manifestaciones causadas por disfunción mitocondrial4, existiendo reportes de casos que presentan ambas entidades. La función mitocondrial es crucial para el mantenimiento del epitelio intestinal. Actualmente no hay evidencia de una asociación causal entre la disfunción mitocondrial y la EII, sin embargo, algunos estudios han demostrado alteraciones en la función mitocondrial dentro del epitelio intestinal de pacientes con EII5. Lo anterior sugiere que la disfunción mitocondrial en el epitelio intestinal es un componente integral del proceso inflamatorio, a través de efectos sobre la permeabilidad epitelial, interacciones con la microbiota, y efectos en los procesos de señalización5. Por lo que hipotéticamente el vínculo entre la asociación VACTERL y la EC puede ser la disfunción mitocondrial.
Este caso revela además, la necesidad de la aplicación de la tecnología molecular actual y futura en el estudio de pacientes con enfermedades complejas, para determinar el rol de las alteraciones genéticas que estas enfermedades puedan presentar.
