La urticaria solar (US) es un proceso crónico poco común que se caracteriza por la aparición de habones tras la exposición a la radiación solar, luz visible o radiación ultravioleta1,2.
Presentamos el caso de una paciente mujer de 50años, hipertensa, fototipoii, que desde hacía 25años presentaba lesiones eritematosas pruriginosas en cara, cuero cabelludo, tronco y miembros a los pocos minutos de la exposición solar, remitiendo en unas horas (fig. 1). En algunas ocasiones los síntomas se acompañaban de síncopes con hipotensión. La clínica disminuía al final del verano, cuando conseguía broncearse. Dentro de las pruebas complementarias destacaba en la analítica una IgE total de 1.382,0kU/l. El resto de pruebas —que incluyeron protoporfirinas en suero y hematíes, hemograma, bioquímica, autoinmunidad, serologías y radiografía tórax— fueron normales o negativas.
A)Lesiones tipo habón en zonas fotoexpuestas tras 15min de exposición solar. B)Detalle de la misma paciente. C)Eritema, habón y prurito en zonas expuestas en los 6spots, con DUM de 10mj/cm2. D)Estudio fotobiológico: lectura inmediata tras fotoprovocación con Gigatest UVB. Se observa prurito, habón y eritema en los 5spots cutáneos, con DUM de 9mj/cm2.
Se realizó un estudio fotobiológico con varias fuentes de luz, obteniéndose respuesta habonosa a los pocos minutos de radiar con UVB de banda ancha, UVA completa, UVA2 y simulador solar (Solarlight 601), con dosis urticarianas mínimas (DUM) de 9mJ/cm2 con UVB, <0,6J/cm2 con UVA, y 10mj/cm2 con simulador solar (fig. 1). La fotoprovocación con proyector de diapositivas, en zona dorsal durante 20min, se consideró negativa.
En el fototest realizado se constató una dosis mínima eritematosa (DEM) corregida, con simulador solar de 13,51mj/cm2, y DEM con UVB de 22,5mj/cm2.
La provocación natural con sol cenital resultó positiva.
Dados los hallazgos, nuestro diagnóstico fue de US con espectro de acción en ultravioleta y una fotosensibilidad leve.
El tratamiento con antihistamínicos-H1 (loratadina 40mg diarios) y fotoprotección solar (FPS) no fue suficiente. Dadas las DUM tan bajas para UVB y UVA, se descartó la desensibilización con UVBBE. Se inició tratamiento con omalizumab a dosis de 150mg cada 15días, llegando a recibir 3 dosis, sin mostrar cambios en el fototest, ni mejoría subjetiva. Posteriormente se intentó tratamiento con ciclosporina a dosis de 2,3mg/kg/día junto con antihistamínicos-H1 (loratadina 40mg), durante 2meses, con escasa mejoría. Actualmente, la paciente se encuentra en tratamiento con antihistamínicos-H1 y FPS.
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante anti-IgE que disminuye la cantidad circulante de IgE en sangre. Está aprobado en casos de asma refractaria al tratamiento, pendiente de aprobación para urticaria crónica, como segunda línea de tratamiento, a dosis de 75 a 600mg cada 2-4semanas3.
Existen 3 casos publicados de US tratados con omalizumab, con respuestas muy variables. El primero de ellos, publicado en 2008, presenta el caso de una mujer de 52años de edad con historia de US con espectro de acción en UVA, de un año de evolución, que se acompañaba de síntomas sistémicos4.
Su IgE en sangre era de 22kU/l. La paciente había recibido previamente radiación UVA para producir fotodesensibilización, pero a petición expresa de la paciente se decidió cambiar de tratamiento a omalizumab, con dosis de 150mg s.c. cada 4semanas, desapareciendo por completo la clínica tras la primera dosis y hasta el momento del seguimiento.
En 2010 se publicó el segundo caso de US en un varón de 16años de edad, con US de 5meses de evolución, con espectro de acción en UVA+UVB, con IgE de 851IU/ml5. El paciente fue refractario a los antihistamínicos, por lo que se inició tratamiento con omalizumab a dosis de 400mg s.c. cada 2semanas; tras 6 dosis, el fototest mostró una menor DUM, pero clínicamente irrelevante, aunque el paciente no acudió a revisión.
Por último, en 2011 se publicó un último caso, en un paciente de 24años, con US de 3años de evolución, con espectro de acción en luz visible y UVA, y una IgE de 77,1kU/l6. La FPS junto con antihistamínicos no fue tratamiento suficiente, por lo que se pautó omalizumab a dosis de 150mg s.c. cada 4semanas, y tras 4 dosis recibidas no mostró cambios en el fototest ni mejoría clínica subjetiva.
Como conclusión, presentamos un caso de US grave inducida solamente por UV, con DUM muy bajas, lo que limita el uso de fototerapia para inducir fotodesensibilización. La falta de respuesta clínica, demostrable tras la repetición del fototest tras la tercera dosis de omalizumab, implica que es el segundo caso publicado que no presenta mejoría tras este nuevo tratamiento. Quedan por determinar los factores predictivos de respuesta en la US (espectro de acción, niveles de IgE, dosis urticarianas mínimas, etc.).