Determinar el efecto de una intervención educativa en el dominio de lectura crítica de reportes de investigación clínica originales en médicos residentes.
MétodoSe realizó un cuasi experimento en el que se estudió una muestra por conveniencia tomada a partir de un universo de 156 médicos residentes de un hospital de Guatemala, en la que se incluyeron a quienes aceptaron participar y concluyeron el proceso de intervención. Se incluyeron las variables: edad, sexo y año de residencia, además del dominio de lectura crítica pre- y postintervención; esta última fue evaluada mediante un instrumento estructurado previamente validado. La intervención consistió en 72 horas de sesiones de lectura comentada y discusión de artículos de investigación original, distribuidas en una sesión semanal de 90 minutos durante 12 meses, en las que además se trataron contenidos temáticos alusivos a la metodología de cada artículo. Los resultados pre- y postintervención fueron comparados mediante estadística inferencial no paramétrica. La información fue sistematizada y analizada usando Epi Info© 6 para Windows©.
ResultadosSe incluyeron 156 médicos residentes, con una edad media de 27±3 años, 55% de sexo femenino, 60% cursando el tercer año de su especialidad. La mediana del dominio grupal de lectura crítica preintervención fue de 53 en un intervalo de 26-78, y postintervención fue de 78.5 en un intervalo de 24-89, con diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).
ConclusionesUna intervención educativa participativa, centrada en la reflexión, confrontación y discusión grupal de reportes de investigación, fomenta significativamente la construcción del propio conocimiento.
To determine the effect of an educational intervention on the critical reading domain of clinical research reports in medical residents.
MethodA quasi-experimental study was conducted on a convenience sample of 156 medical residents at Guatemala's hospital. Whoever agreed to participate and concluded the intervention process, was included. The variables studied included: age, gender, residency year, and critical reading domain pre- and postintervention. They were assessed using a previously evaluated structured tool. The intervention consisted of 72 hours of discussion and comments on original research reports, distributed into 90 minute weekly sessions for 12 months. The thematic contents on the methodology of each article were also included. The pre- and postintervention results were compared using non-parametric inferential statistics. The information was systematised and analysed using Epi Info© version 6 for Windows©.
ResultsA total of 156 medical residents were included, with a mean age of 27±3 years, of whom 55% were female, and 60% of them in third year of their residency. Preintervention critical reading domain median was 53 (interval 26-78), and postintervention was 78.5 (range 24-89), with a significantly statistically difference (p<.05).
ConclusionsA participatory educational intervention focused on meditation, confrontation and group discussion of research reports significantly stimulated the building of knowledge in medical residents.
La lectura en el área de la salud es un mecanismo básico para la actualización de los conocimientos teóricos y metodológicos. Esta se caracteriza en la mayoría de los casos por ser consumista, con ausencia total de crítica y reflexión1. Es decir, que se adquiere nueva información sin que sea cuestionada, solo para memorizar y recordar. En otras palabras, se trata de usar y evaluar la información disponible para la toma de decisiones médicas seleccionando artículos significativos, cuyo valor se basa en la calidad de la evidencia, sin que el sujeto cuestione o reflexione sobre la información.
Frente a esta lectura «pasiva», surge la lectura crítica, que favorece la confrontación de una postura teórica contra la realidad, en la que el lector descubre los supuestos científicos y la idea directriz, así como los aspectos novedosos y fuertes del material de lectura. Esto se logra a través de tres fases: postura previa, confrontación y postura posterior; a partir de esta última, el lector construye su propio conocimiento2. La información debe ser analizada, cuestionada, confrontada y enjuiciada en razón de su relevancia, congruencia, contribución y relación con el paciente. Así, la lectura crítica de reportes de investigación se convierte en una herramienta fundamental para la formación y capacitación de recursos humanos en salud. Los médicos residentes y especialistas de todas las disciplinas deberían estar capacitados para interpretar las ventajas y desventajas de cada reporte de investigación original, para mejorar su práctica médica.
El dominio para la lectura crítica es entonces el conjunto de capacidades que se expresan en la identificación de los postulados metodológicos de la investigación factual y que conducen a un análisis refinado de los aportes científicos. El lector crítico desarrolla diversos grados de lectura: comprensión, interpretación, enjuiciamiento, formulación de propuestas3,4. En la fase de interpretación interesa reconocer el enfoque metodológico, su problema y congruencia con el planteamiento teórico, mientras que en la fase de enjuiciar se debe reconocer lo débil y fuerte del diseño metodológico, así como sus resultados y la orientación de su discusión a través del reporte escrito5–8. Diversos reportes exploran el dominio de lectura crítica en estudiantes9–11, residentes12–20 y especialistas21,22, señalando niveles bajos del mismo. Pocos demuestran cómo este se modifica23–26. El propósito de este proyecto fue medir el impacto de una intervención educativa en el nivel de dominio de lectura crítica de reportes originales de investigación.
MétodoSe llevó a cabo un estudio cuasi experimental, en el que el universo de estudio estuvo constituido por 156 médicos residentes adscritos al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la Ciudad de Guatemala, Guatemala, del que se tomó una muestra por conveniencia en la que se incluyeron sujetos de cualquier edad, sexo, año de residencia y especialidad, a quienes se les evaluó su nivel grupal de dominio para la lectura crítica de reportes de investigación original pre- y postintervención, excluyéndose a quienes se negaron a participar y/o se ausentaron de la residencia por cualquier motivo durante el estudio, y eliminándose a quienes respondieron de forma incompleta el instrumento.
El dominio para la lectura crítica de reportes de investigación original fue definido como la capacidad del médico para identificar, interpretar y orientar acerca de los apartados considerados en un reporte. Este dominio evalúa tres áreas: a) interpretación, reconstrucción del contenido del reporte de la investigación, que incluye el diseño, muestreo, variables, procedimientos, tablas y gráficos; b) enjuiciamiento, inferir, deducir un significado, llegar a una conclusión de lo que está escrito; además de la capacidad para identificar lo pertinente, valioso o fuerte de cada aspecto considerado así como la diferenciación de lo no pertinente e inválido; y c) proposición, argumentos relacionados con alternativas teóricas, de diseño y análisis sobre la información presentada6.
Este dominio fue evaluado empleando un instrumento previamente validado7, construido a través de un enfoque teórico-práctico (resumen de artículos originales) que utiliza indicadores relacionados con las capacidades de análisis, síntesis y crítica aplicadas a situaciones clínicas. Para su aplicación, con el objeto de reproducir lo más fielmente posible el reporte del artículo, se efectúa un resumen y se divide en fragmentos, le sigue una serie de preguntas que permiten indagar acerca de los indicadores investigados, con tres opciones de respuesta: verdadero, falso y no sé6,7. El cuestionario consta de 100 preguntas, de las que el 50% corresponde a la opción verdadero y 50% a la opción falso, cada respuesta correcta (falsa o verdadera) equivale a un punto, una respuesta incorrecta (falsa o verdadera) resta un punto y a la respuesta «no sé» no le suman ni restan puntos, el resultado final se obtiene de la suma y resta de respuestas correctas e incorrectas6,7. El nivel de dominio de la lectura crítica se integra en los siguientes grados: a) definido por el azar: ≤ 16 puntos; b) muy bajo: 17-33 puntos; c) bajo: 34-49 puntos; d) medio: 50-65 puntos; e) alto: 66-81 puntos; y f) muy alto: >81 puntos8. Este instrumento fue estandarizado y validado con investigadores clínicos, su índice de confiabilidad K de Richardson es de 0.866,7. Se contó con autorización del autor para su uso.
La intervención educativa consistió en sesiones semanales de 90 minutos cada una durante 12 meses, en las que, mediante una lectura previa con una guía de discusión y conceptualización, se procedió a la reflexión de cada contenido temático y a la argumentación de los acuerdos/desacuerdos con el diseño y desarrollo de cada artículo de investigación original. Los contenidos temáticos incluidos fueron: a) epidemiología clínica: medidas epidemiológicas, pruebas de diagnóstico, estudios de cohorte, casos y controles, diseño experimental, variabilidad y sesgo; b) estadística paramétrica: media, desviación estándar, t de Student y coeficiente de correlación; y c) estadística no paramétrica: mediana, ji cuadrada, U de Mann-Whitney, Wilcoxon y Kruskal-Wallis.
Se evaluó grupalmente el dominio para la lectura crítica de reportes de investigación original, pre- y postintervención. La información recopilada fue sistematizada y analizada utilizando Epi Info© 6 para Windows©, obteniendo estadísticas descriptivas e inferenciales. El análisis descriptivo consistió en medidas de tendencia central y de dispersión, así como distribuciones de frecuencias, mientras que para el análisis inferencial se usó estadística no paramétrica, recurriendo a la prueba Wilcoxon para comparar las medianas antes y después, junto con la prueba de McNemar para comparar las proporciones de los diferentes grados de lectura crítica pre- y postintervención.
En virtud de que se trató de un estudio de intervención sobre la conducta de un grupo de sujetos, la investigación fue considerada con riesgo mínimo, de acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud de México en Materia de Investigación para la Salud27.
ResultadosSe estudiaron 156 médicos residentes con una edad media de 27±3 años. El 55% fueron de sexo femenino. El 60% cursaban el tercer año de sus estudios de especialidad.
El dominio grupal de lectura crítica de reportes de investigación preintervención fue de 53 en un intervalo de 26-78, mientras que postintervención fue de 78.5 en un intervalo de 24-89. Esta diferencia pre- y postintervención fue estadísticamente significativa, tanto a nivel global como en cada uno de los indicadores evaluados (p<0.05) (tabla 1).
Evaluación del dominio de lectura crítica de reportes de investigación original
| Indicador (n=156) | Dominio pre-Media (mín.-máx.) | Dominio post-Media (mín.-máx.) | Wilcoxon (valor de p)* |
|---|---|---|---|
| Interpretación | 33.5 (6-53) | 43 (14-54) | 0.037 |
| Enjuiciamiento | 33.5 (10-54) | 37 (10-53) | 0.01 |
| Proposición | 31.3 (5-51) | 43.6 (13-34) | 0.02 |
| Dominio global** | 53 (26-78) | 78.5 (24-89) | 0.004 |
Máx: valor máximo; mín: valor mínimo.
Fuente: elaboración propia con información de médicos residentes del IGSS.
* Según pares igualados de Wilcoxon.
**Puntuación máxima posible 100.
Previo a la intervención, el grado de dominio de lectura crítica predominante fue el «bajo» (55%, n=86), con una pequeña proporción de grado «alto» (5.6%, n=9) y ausencia del grado «muy alto». Posterior a la intervención, el grado de dominio predominante fue el «medio» (50%, n=78) y los grados «alto» y «muy alto» ascendieron sus proporciones a 16.6% (n=26) y 5.6% (n=9), respectivamente (tabla 2). Al comparar estas proporciones pre- y postintervención, se encontró que el aumento en los grados de dominio de lectura crítica postintervención fue estadísticamente significativo (p=0.003) (tabla 3).
Grado de dominio de lectura crítica de reportes de investigación original
| Grado de dominio | Preintervención | Postintervención | ||
|---|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | Frecuencia | Porcentaje | |
| Muy alto | 0 | 0 | 9 | 5.8 |
| Alto | 9 | 5.8 | 26 | 16.6 |
| Medio | 52 | 33 | 78 | 50 |
| Bajo | 86 | 55 | 34 | 22 |
| Muy bajo | 7 | 4.9 | 9 | 5.6 |
| Definido por el azar | 2 | 1.3 | 0 | 0 |
| Total | 156 | 100 | 156 | 100 |
Fuente: elaboración propia con información de médicos residentes del IGSS.
Movilidad en el grado de dominio de lectura crítica postintervención
| Grupo | Sin cambios (≤10% de la evaluación pre-) | Con cambios (>10% de la evaluación pre-) | McNemar (valor de p) | |
|---|---|---|---|---|
| Subieron o bajaron | Subieron | Bajaron | ||
| N=156 | 69 | 75 | 12 | 0.003 |
Fuente: elaboración propia con información de médicos residentes del IGSS.
A la fecha del presente reporte, este es el primer estudio en el que se evalúa y mejora la competencia de médicos residentes para la lectura crítica de reportes de investigación en Guatemala. Si bien existe un amplio acervo hemerográfico respecto al tema desde mediados de la década de 1990, en los que por una parte se establecen diagnósticos de fuertes necesidades de capacitación9–22, y por otra se ha demostrado la efectividad de diversas intervenciones educativas para mejorar el dominio de esta habilidad23–26, la práctica totalidad de los reportes latinoamericanos existentes hasta este momento se han realizado en México, con una escasa participación de Perú en el estado del arte, y una ausencia tangible de otros países latinoamericanos en este campo, que es evidente en las revisiones sistemáticas y metaanálisis existentes28. En este sentido, la presente investigación resulta trascendental en este campo, para Guatemala en lo particular y para Latinoamérica en lo general, de modo que habrá de ser referente en el futuro.
Como se mencionara anteriormente en este documento, existen diversos reportes que exploran el dominio de lectura crítica en estudiantes de medicina9–11, médicos residentes12–20, y médicos especialistas21,22, señalando niveles bajos del mismo. En este sentido, la situación de Guatemala respecto a este problema parece no ser diferente a lo que se vive en otros contextos latinoamericanos en virtud de que, como se expone en la tabla 4, todos los investigadores que lo han explorado coinciden en que alrededor de 9 de cada 10 estudiantes de medicina, médicos residentes y/o médicos especialistas exhiben un pobre nivel de dominio en la lectura crítica de reportes de investigación, llegando a observarse en la totalidad de estos profesionales en algunos contextos particulares.
Porcentaje de dominio medio a bajo de lectura crítica en diferentes estudios
| Autor(es) | País | Tipo de población | Tamaño de muestra | Dominio medio a bajo y por azar |
|---|---|---|---|---|
| Cabrera-Pivaral et al., 2014* | Guatemala | Médicos residentes | 156 | 94.2% |
| Molina-Ordóñez et al., 2008 | Perú | Estudiantes de medicina | 40 | 90% |
| Carranza-Lira et al., 2009 | México | Estudiantes de medicina | 65 | 98.5% |
| Cobos-Aguilar et al., 2014 | México | Estudiantes de medicina | 20 | 100% |
| Espinosa-Huerta et al., 1997 | México | Médicos residentes | 67 | 100% |
| Robles-Páramo et al., 1997 | México | Médicos residentes | 70 | 100% |
| Leyva-González y Viniegra-Velázquez, 1999 | México | Médicos residentes | 360 | 100% |
| Mercado-Barajas et al., 2001 | México | Médicos residentes | 572 | 99.4% |
| Baeza-Flores et al., 2003 | México | Médicos residentes | 30 | 100% |
| Leyva-González et al., 2007 | México | Médicos residentes | 3,060 | 98.4% |
| González-Ávila y Leyva-González, 2009 | México | Médicos residentes | 40 | 100% |
| Valencia-Sánchez et al., 2009 | México | Médicos residentes | 25 | 100% |
| Huamani-Navarro et al., 2011 | Perú | Médicos residentes | 150 | 88.6% |
| García-Mangas y Viniegra- | México | Médicos especialistas | 104 | 100% |
| Velázquez, 1996 | ||||
| Reynoso-Arenas et al., 2006 | México | Médicos especialistas | 163 | 98.8% |
En este orden de ideas, las intervenciones educativas para desarrollar y mejorar esta habilidad en los médicos durante su formación de pre- y posgrado, así como durante su práctica profesional, han demostrado su efectividad en diferentes contextos (tabla 5)23–26, con relativa independencia de la técnica didáctica que se emplee para tal fin, sea esta conductista, humanista o constructivista como en el presente caso. Así pues, las intervenciones educativas en pro del desarrollo de competencias para la lectura crítica de reportes de investigación resultan por demás evidentemente necesarias de forma apremiante, en virtud de las repercusiones que la incompetencia para la lectura crítica de reportes de investigación tiene sobre la calidad de la atención médica y sus costos en todos los niveles de atención a la salud28. Por consiguiente, los presentes resultados sumados a los de la literatura prexistente, constituyen un exhorto al personal a cargo de las instituciones médicas de todos los niveles de atención a la salud en Latinoamérica, para evaluar y solucionar este problema en sus contextos particulares.
Cambios en el dominio de lectura crítica en diferentes estudios de intervención*
| Autor(es) | País | Tipo de población | Tipo de estudio | Mediana pre-/pos- | Valor de p |
|---|---|---|---|---|---|
| Cabrera-Pivaral et al., 2014** | Guatemala | Médicos residentes | Cuasi experimental | 53.0/78.5 | <0.05 |
| Espinosa y Viniegra, 1994 | México | Estudiantes de medicina | Cuasi experimental | 26.0/28.019.0/22.0 | <0.0010.01 |
| Cobos-Aguilar et al., 1996 | México | Médicos residentes | Cuasi experimental | 3.0/19.05.0/13.090/3.0 | <0.0010.01NS |
| Valencia-Sánchez et al., 2007 | México | Médicos residentes | Cuasi experimental | 44.0/53.0 | 0.001 |
| Leyva-González et al., 2010 | México | Médicos especialistas | Cuasi experimental | 48.0/72.048.0/74.042.0/64.05.0/57.544.5/50.056.0/60.0 | 0.040.0080.010.010.130.16 |
NS:no significativa.
No obstante lo anterior, el modelo de atención a la salud predominante enfatiza la interpretación de la salud-enfermedad desde el punto de vista biológico, lo que determina la formación de los médicos especialistas. Este hecho contribuye a que la lectura de reportes de investigación original no se oriente a reconocer factores favorecedores en la práctica clínica, lo que lleva a reconocer que los procesos formativos intencionados a partir de las experiencias de aprendizaje logran una visión integradora del enfoque biopsicosocial del fenómeno salud-enfermedad. Con este enfoque se podría reorientar la oferta de servicios de salud y replantear curricularmente la formación de médicos especialistas, pues el dominio de la lectura crítica por los residentes requiere un ambiente de reflexión y crítica de los contenidos, además de la autoelaboración del conocimiento.
ConclusionesLos resultados de este estudio son consistentes con los reportados en la literatura latinoamericana consultada, coincidiendo que la falta de dominio de lectura crítica de reportes de investigación en médicos residentes es un problema sumamente frecuente, pero susceptible de solución a través de intervenciones educativas. Debe reconocerse que este dominio se refina y profundiza, transitando a partir del nivel bajo hacia el nivel alto en la medida en que las experiencias de aprendizaje se combinan con el tiempo dedicado. Se deben reforzar las estrategias educativas para el desarrollo de esta habilidad en la formación de los médicos durante el pre- y posgrado, así como en la educación continua de los médicos durante el ejercicio de su profesión.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNinguna.
Autoría/colaboradoresCECP y GJGP concibieron y diseñaron la investigación. CECP, MGVL y JJRC aportaron el material de estudio. MGVL y JJRC recolectaron y sistematizaron la información. CECP y GJGP analizaron e interpretaron los datos. MAZG redactó el artículo y condujo el proceso editorial. MAZG y MAAA realizaron las enmiendas requeridas a lo largo del proceso editorial. Todos los autores realizaron la revisión crítica del artículo y aprobaron su versión final.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
A los médicos residentes del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, por su participación en el estudio; y a los revisores anónimos asignados a este manuscrito, por su contribución al enriquecimiento del presente manuscrito.
La revisión por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autónoma de México.