La pandemia actual de SARS-Cov-2ha tensionado a los países y sus organizaciones sanitarias y ha requerido de medidas extraordinarias. Entra en lo que los economistas llaman la “incertidumbre radical” (“radical uncertainty”), es decir, el mundo es demasiado complejo para capturarlo solo en modelos como por ej. los modelos epidemiológicos y matemáticos como el conocido Ro, exceso mortalidad, etc. En la “incertidumbre radical”, existen las denominadas zonas de “incógnitas conocidas” (“known unknowns”) y otras de “incógnitas desconocidas” (“unkown unknowns”) que no pueden ser explicadas por estos modelos.
Por lo tanto, debemos afrontar estas incógnitas de forma distinta y complementaria a los mismos. En general, para afrontar las “incógnitas conocidas” debemos “aprender de otros” y para las “incógnitas desconocidas”, las más retadoras, mediante la “construcción de una mayor resilencia”. Ejemplos de estos retos en relación con la pandemia actual han sido: la colaboración del gobierno francés con el sistema de ferrocarril en Francia para poder evacuar a las victimas de atentados terroristas en Paris y que se ha usado para la pandemia y el trasporte de pacientes críticos. Otro, es la experiencia en Singapur durante el brote anterior del SARS-Cov-1 y la necesidad de tener disponible algún hospital vacío (en España un ejemplo es el diseño del Hospital de Ifema en Madrid) para usar en estos pacientes y la capacidad de test para diagnóstico, seguimiento y cuarentena. Finalmente, la experiencia de Suiza, que hizo acopio de material y lo instalo en almacenes de empresas privadas por todo el país a un coste de unos 12 € por persona y año1.
En Asturias ha sido noticia en los medios de comunicación la iniciativa de como abordar esta crisis en general y el papel jugado por el Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Central de Asturias en la utilización de test masivos y la estrategia para evitar el desabastecimiento de los reactivos de la prueba de la reacción de la cadena de la polimerasa (PCR). En estos meses nos hemos movido constantemente en esa “incertidumbre radical”, y en un contexto de ensayo-error, y de ahí este editorial que responde a la pregunta: ¿Cómo lo hemos hecho?, y siempre desde una visión parcial de un tema tan complejo como es la pandemia actual.
“Incógnitas conocidas”: “Aprender de otros”
Se dice popularmente que hay que “tener suerte en la vida”, pero la suerte siempre hay que buscarla para tenerla y para ello hay que construir en el tiempo varios elementos:
a) Infraestructuras. En un editorial previo se hace hincapié en el error en nuestro Sistema Nacional de Salud y la infrafinanciación crónica de la atención sanitaria2. Ha quedado claro en esta pandemia que el sistema sanitario necesita reforzar su red de laboratorios de Microbiología dotándole con personal y herramientas y aparataje adecuado. La Sección de Virología de nuestro Servicio ha trabajado desde los años 80 en disponer de cultivos celulares para virus, es de los pocos laboratorios en España, lo que ha permitido tener reactivos como veremos para la fase preanalítica y un conocimiento amplio de estas técnicas (fortalezas).
b) “Know-how”. No basta con estar supeditado a las casas comerciales, se debe tener un conocimiento profundo de las técnicas de diagnóstico molecular para dar una respuesta eficiente y rápida a un problema de salud de tanta envergadura como el actual. En cuanto se puso de manifiesto el peligro de pandemia desde China diseñamos en nuestro laboratorio, la famosa PCR en una semana, y se empezó a introducir junto con el panel de otros virus respiratorios para el despistaje de posibles casos. Además, una vez diseñada, se ofertó el poner en marcha esta técnica en los distintos hospitales comarcales según las capacidades de cada laboratorio y extender los horarios de trabajo en los mismos por parte de las Gerencias correspondientes (fortalezas y oportunidades).
c) Tiempo de respuesta. Si tenemos que extraer una clara enseñanza de la pandemia es que algunos laboratorios de Microbiología, como el nuestro (fortalezas), deben disponer de un horario 24h/ 7 días a la semana, no todos los Hospitales de tercer nivel lo tienen y muchos son hasta las 22h (debilidades). Nuestro laboratorio pudo responder a la petición de pruebas en menos de 24h, normalmente en unas 6h. Fue una pieza clave para la toma de decisiones, la cuarentena y el pase por ejemplo a las zonas COVID de los hospitales.
d) Trabajo en equipo. Al ser un problema complejo se hizo necesario internamente trabajar de cerca con los clínicos: Urgencias, UCI, Medcicina Interna, Neumología etc. lo que ha permitido un aprendizaje en común de la pandemia y su diagnóstico. A favor jugó no tener un laboratorio de referencia externalizado y alejado de los clínicos. Los Servicios Centrales del Sistema de Salud en Asturias (SESPA) trabajaron con nosotros en ver las distintas ofertas de medios de trasporte y de reactivos para evitar el desabastecimiento y trabajamos con el Servicio de Compras del hospital para ver las mejores estrategias y aprovisionamientos (fortalezas).
e) Construcción del “relato”. Fue evidente desde el inicio que la información de la pandemia se había externalizado a los medios de comunicación con noticias de las pruebas distorsionadas y sin conocimiento del tema (amenazas). Esto provocó que nuestro Servicio hiciese un documento periódico de formato “Preguntas y Respuestas” (“Questions and Answers”) que sirvió para resolver dudas de la toma de las muestras, las pruebas rápidas, PCR, test de anticuerpos, etc. y su valor e interpretación tanto a los clínicos como a los Servicios Centrales.
“Incógnitas desconocidas”: Resilencia
a) Visión para adelantarnos a los problemas: El desabastecimiento de material para la toma de muestras (amenazas). Un tema que ha salido menos en los medios de comunicación y que en algunos momentos fue crítico. Se trabajó con los servicios centrales en el desabastecimiento que se produjo de hisopos (los famosos “bastoncillos”) y remitir a las Áreas Sanitarias medio de virus como se indicó previamente. Pero, además, en el caso de falta de material adecuado se diseñaron otros tres planes de contingencia diferentes y otro para el tipo de muestras a recoger (fortalezas). Un ejemplo fue la preparación para todas las áreas de salud del medio de trasporte viral al disponer de él para los cultivos celulares. Una enseñanza en relación a este apartado, es la necesidad de tener casas comerciales en el país que sean capaces de atender a la demanda (debilidades).
b) Visión para adelantarnos a los problemas: El desabastecimiento de reactivos de extracción y de amplificación para la realización de la PCR (amenazas). Con el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) se analizaron los problemas de desabastecimiento de reactivos de PCR y se pudo así programar de una manera más eficiente. De todas maneras, se diseñaron otros tres planes de contingencia para el diseño y realización de la PCR en caso de rotura de stock, y se reformularon los circuitos de trabajo (oportunidades). De nuevo la necesidad de una producción propia de reactivos es crucial (debilidades).
c) Adaptación al cambio. No hubo dependencia de las casas comerciales (fortalezas). Nuestro Servicio tiene el diagnóstico molecular diversificado en más de 2 casas comerciales y tipos de aparatos de extracción de material genético y de sistemas de amplificación o termocicladores. Esta flexibilidad fue de los aspectos más importantes al no quedar desabastecidos en ningún momento y poder usar estos reactivos en otros aparatos de otras casas comerciales. La enseñanza en este caso es que los laboratorios de microbiología deben diseñar planes de contingencia para una emergencia de este tipo y esto pasa por diversificar sus métodos diagnósticos para no tener esta dependencia, conviviendo los métodos comerciales con aquellos “caseros” necesarios para afrontar nuevos patógenos que aparezcan en el futuro (oportunidades).
d) Volumen y capacidad de realizar las pruebas. Decía Umberto Eco: “que no había que confundir la ciencia con la tecnología, consideran científico todo lo que es tecnológico, ignorando en efecto cuál es la dimensión propia de la ciencia, de ésa de la que la tecnología es por supuesto una aplicación y una consecuencia, pero desde luego no la sustancia primaria. Esta confusión da pie a pensar en la tecnología como si de magia se tratará”. Esto aspecto fue el mayor problema a resolver, no el número de muestras y la capacidad del laboratorio que, como se ha visto fue totalmente eficiente, se ha demostrado con el número de test realizados en Asturias y uno de los más altos en el mundo por millón de habitante, si no de nuevo el “relato” que los medios de comunicación con partes interesadas de por medio quisieron dar de la situación en Asturias, en ningún momento ha habido problemas de saturación o imposibilidad de hacerlas por nuestra parte (amenazas). En 1986, Kary Mullis, mientras iba conduciendo, inventó lo que hoy llamamos, y está de tanta actualidad, la PCR. La PCR es “una más” de las herramientas que tenemos en los Laboratorios de Microbiología para hacer un diagnóstico de los procesos infecciosos y que realizan los Técnicos Especialistas de Laboratorio (TEL), lo que aporta valor es el “know-how” para abordar los problemas.
e) Anticipación a la pandemia. Se tuvo una visión temprana de la misma y se empezó a trabajar en el diagnóstico sindrómico de varios virus respiratorios lo que permitió realizar una “foto” de los virus circulantes en ese momento (fortalezas). Esta visión será importante en el próximo otoño- invierno cuando circule con otros virus lo que puede dificultar o enmascarar el diagnóstico (oportunidades).
f) Toma de decisiones. Finalmente, ésta vino de las reuniones periódicas con la Dirección y en el Servicio viendo las necesidades que se iban creando y resolviéndolas en tiempo y de forma lo más eficiente posible (fortalezas).
Como conclusiones podemos decir que en esta secuencia de los hechos no queremos ser “ni héroes ni villanos” (depende del punto de vista como nos hayan visto en los medios de comunicación), simplemente unos profesionales más que hemos aportado nuestro conocimiento al control de una pandemia que quedará marcada ya para siempre en nuestras vidas.
