El objetivo prioritario ante un riesgo es su eliminación. En el caso de enfermedades infecciosas se culmina cuando se erradica el agente como se hizo con la viruela. Cuando esto no se puede hacer, o es insuficiente, se debe acudir a otras dos medidas complementarias: proteger la fuente y proteger al receptor.
La protección de la fuente es viable cuando está localizada. Así lo hizo Snow en su famosa recomendación de clausura de la bomba que extraía el agua próxima a la desembocadura de una cloaca en el Támesis1. Otra forma de proteger la fuente son las cuarentenas, establecidas por primera vez en Venecia en el siglo xiv a los barcos que procedían de lugares que sufrían epidemias2. Con ellas se buscaba, además, eliminar el riesgo. Lo mismo que el confinamiento, una cuarentena masiva y porosa en la que se aísla tanto a la fuente como al receptor. La distancia, como barrera, también actúa en las dos direcciones: todos somos posibles fuentes, todos receptores. El mejor ejemplo de esa doble función es la mascarilla, que en el medio sanitario se introduce para proteger la fuente y es hoy el EPI con más protagonismo.
Distancia de 2m y mascarilla, preferentemente higiénica o quirúrgica, son las medidas obligatorias que el Ministerio3 impone en el espacio público para asegurar el levantamiento progresivo de la cuarentena domiciliaria.
La eficacia del aislamiento mediante distancia se basa en evidencias circunstanciales4,5 y en la deducción. La lógica es que SARS-CoV-2 se trasmite principalmente por gotículas y en menor grado por aerosoles que, aunque pueden en circunstancias superar los 2m desde el emisor6, la mayoría se quedan dentro de ese radio, incluso menos.
En cuanto a las mascarillas como método de protección individual, si bien una revisión narrativa publicada por Cochrane library7 concluye que no hay suficientes evidencias sobre la reducción de infecciones con el uso de barreras en el medio sanitario (mascarillas, batas, protectores de ojos), el Centre for Evidence-Based Medicine8 considera que las mascarillas quirúrgicas confieren protección suficiente en la atención a pacientes que padecen COVID-19 siempre que no se realicen maniobras generadoras de aerosoles. Esto de ninguna manera las convierte en EPI9: las mascarillas FPP son las únicas certificadas para ese propósito y las que debe facilitar la empresa a los trabajadores.
Pero más que la protección individual, la perspectiva que aquí nos interesa es la de salud pública: la eficacia de las mascarillas en la contención de las partículas espiradas. Davies et al.10 midieron en 21 voluntarios la carga bacteriana en el aire con y sin mascarilla. Demostraron que las caseras filtraban entre el 49 y 86% de las partículas de tamaño 0,02nm, dependiendo del material y la calidad de ajuste. Las quirúrgicas llegan al 90%. Otro tipo de estudio consiste en examinar la eficacia en la filtración de un aerosol polidisperso de CLNa a una velocidad de 5,5cm/s, siguiendo los ensayos NIOSH para los EPI. Se comprueba que diferentes tejidos tienen diferentes capacidades que van del 40 al 90%, los mejores las camisetas de algodón11. Finalmente, en 4 pacientes COVID-1912 con cargas virales nasales de 5,66log copias/ml de media, se examinó el crecimiento en placas de Petri que recibieron las secreciones de toser 5 veces a 20cm. Con mascarilla de algodón en 2 sujetos no se detecta virus y en otros 2 se reduce notablemente. En este ensayo la mascarilla quirúrgica no es tan eficaz. En el otro lado, Van der Sande et al.13, no pudieron demostrar, en el laboratorio con un robot, que las mascarillas caseras retuvieran las gotículas; sí son eficaces en personas sanas para la inspiración. En cuanto a la eficacia de las mascarillas quirúrgicas en la espiración, además de lo ya recogido, en un grupo de pacientes que sufrían enfermedad por coronavirus14, se detectaron virus en las gotículas respiratorias y aerosoles en el 30 y 40% de cada uno de los 2 ensayos, sin mascarilla, ningún virus con mascarilla. Por último, en una simulación la mascarilla quirúrgica reduce a 30cm la distancia del aire expelido15.
Hasta aquí una pequeña incursión en la evidencia. Cuánto puede proteger la mascarilla en una situación real, es difícil de asegurar. Se puede acudir a las simulaciones como la que hizo el HKBU COVID-19 Modeling Group, que recogen Howard et al.16. Con eficacia de aproximadamente el 60% y adherencia del 60% se lograría reducir el R0 por debajo de 1: no habrá epidemia y no habrá rebrotes. Esa eficacia está asegurada con mascarillas caseras, baratas y reutilizables.
Se insiste, razonablemente, en guardar la distancia social en los lugares públicos como método principal para evitar el contagio. Pero no cabe duda de que es un obstáculo para el ocio, los negocios, los espectáculos y la enseñanza. Además, si los virus verdaderamente permanecen en el aire entre 8 y 14min17 habría que mantener el espacio móvil confinado durante todo ese tiempo. Por otra parte, con la distancia no se impide que secreciones provenientes de estornudos o tos o las gotículas del habla normal se depositen en superficies donde llegan a sobrevivir hasta 3 días. Y aunque la trasmisión por fómites exclusiva es menos importante, su contribución no es despreciable cuando se une a la aérea18. No pongo en duda la eficacia del aislamiento social, solo señalo sus inconvenientes y limitaciones.
Sin embargo, con la mascarilla, además de reducir la contaminación del aire y de las superficies inanimadas, se permite una interacción social más próxima. Por prudencia recomendaría guardar al menos 30cm de distancia. Debo resaltar que, aunque la Orden Ministerial no lo recoge, es muy importante, para la salud pública, que la mascarilla, no tenga válvula de exhalación. La válvula espiratoria solo tiene aplicación en ambientes pulvígenos laborales, nunca en infeccioso.
Los inconvenientes de la mascarilla son el coste, la incomodidad, el uso inadecuado, la limpieza, el reciclado y, sobre todo, que no todo el mundo la tolera ni es utilizable en todas las circunstancias.
En conclusión, se debe insistir en el diagnóstico precoz de los casos y su aislamiento, y en la búsqueda y aislamiento de contactos como medidas fundamentales. El lavado de manos que tantas infecciones en el medio sanitario ha evitado debe ser para siempre. En cuanto al binomio distancia social-mascarilla, la primera tiene su protagonismo principal cuando la segunda no se puede utilizar, también en situaciones al aire libre siempre que no afecte a la socialización o negocios. Pero cuando guardar esa distancia es difícil o es un obstáculo para la reactivación económica, la mascarilla, utilizada correctamente, es la estrategia preferente pues asegura la protección de la comunidad al tiempo que permite la interacción social más próxima.
