Impacto de la pandemia COVID-19 en los sistemas de notificación de incidentes de seguridad del paciente y errores de medicación

Resumen

Antecedentes y objetivo

Conocer el impacto de la pandemia por COVID-19 en la epidemiología de los incidentes de seguridad (IS) y de los errores de medicación (EM) notificados al sistema de notificación CISEMadrid, del ámbito hospitalario y de atención primaria del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS).

Materiales y métodos

Estudio observacional y descriptivo con análisis retrospectivo de los datos, en el que se incluyeron todas las notificaciones de CISEMadrid desde el 01-enero-2018 al 31-diciembre-2020, de 33 hospitales y 262 centros de salud del SERMAS. Se identificaron los 2 periodos en 2020 de mayor aumento de casos de COVID-19, para comparar los incidentes notificados en periodo prepandemia y pandemia.

Resultados

Se notificaron un total de 36.494 incidentes. Comparando ambos periodos, se observó una disminución general de notificaciones en pandemia del 60,7%, siendo mayor en atención primaria, cayendo hasta un 33% de niveles previos. La reducción de notificaciones fue similar en los picos y valles de las olas. Los 3 IS más frecuentes en ambos periodos y ámbitos asistenciales fueron: pruebas diagnósticas, dispositivos médicos/equipamientos/mobiliario clínico y gestión organizativa/citaciones. En los EM los fallos de dosis y selección inapropiada fueron los más frecuentes en ambos ámbitos y periodos. No hubo diferencias relevantes en las consecuencias para el paciente en ambos periodos.

Conclusiones

Durante la pandemia disminuyeron las notificaciones de seguridad del paciente, aunque se mantuvieron los tipos más frecuentes, así como su impacto en el paciente, tanto en hospitales como en atención primaria. La cultura de seguridad de las organizaciones es un aspecto crítico para el mantenimiento de los sistemas de notificación.

Abstract

Background and aim

To determine the impact of the COVID-19 pandemic on the epidemiology of safety incidents (SI) and medication errors (ME) reported to the CISEMadrid notification system in the hospital and primary care settings of the Madrid Health Service (SERMAS).

Materials and methods

Observational and descriptive study with a retrospective analysis of data including all CISEMadrid notifications from 01-Jan-2018 to 31-Dec-2020, from 33 hospitals and 262 health care centres of the SERMAS. The two periods in 2020 with the greatest increase in COVID-19 cases were identified to compare incidents reported in the pre-pandemic and pandemic periods.

Results

36,494 incidents were reported. Comparing both periods, an overall decrease in pandemic notifications of 60.7% was observed, being higher in primary care, falling to 33% of previous levels. The reduction in notifications was similar in the peaks and valleys of the waves. The three most frequent SIs in both periods and care settings were: diagnostic tests, medical devices/equipment/clinical furniture and organisational management/citations. In ME, dose failure and inappropriate selection were the most frequent in both settings and periods. There were no relevant differences in patient consequences in both periods.

Conclusions

During the pandemic, patient safety notifications decreased although the most frequent types remained the same, as did their impact on the patient, both in hospitals and in primary care. The safety culture of organisations is a critical aspect for the maintenance of reporting systems.