«Deprescribir» es suspender o reducir fármacos para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente. A pesar de los beneficios potenciales, los pacientes que han recibido medicamentos de médicos de su confianza pueden resistirse a la deprescripción, ya que temen el regreso de problemas médicos, usan medicamentos para enfrentarlos o los ven como instrumentos para mejorar la salud o prolongar la vida. Los médicos que deprescriben con frecuencia luchan contra la oposición y la angustia de los pacientes, mientras buscan mejorar el bienestar de estos1,2. Es una práctica conceptual que ha adquirido creciente interés, que se viene reflejando en nuevos y recientes estudios, publicaciones y trabajos en congresos de múltiples especialidades médicas.
Una gran cantidad de evidencia de calidad sugiere que el número de medicamentos (considerando aquellos fármacos de prescripción, sin receta, y suplementos) aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas y eventos adversos producidos por los fármacos. Un ejercicio teórico frecuentemente citado sobre el uso de medicamentos en adultos mayores sugiere que el conflicto existe entre el deseo de tratar conforme a las indicaciones de las guías clínicas y un régimen de medicación razonablemente aceptable para el paciente, principalmente en términos de costo y conveniencia2. La mayoría de las pautas de consenso para afecciones médicas crónicas comunes incluyen modificaciones del estilo de vida como parte de una estrategia global para mejorar la calidad de vida y la salud. El ejercicio es generalmente uno de los enfoques recomendados3.
Un ejemplo lo tenemos en el uso de antipsicóticos para la agitación en los cuadros de demencia. Las guías clínicas y fichas técnicas hablan de plazos breves (semanas de duración), si bien en la práctica clínica cotidiana encontramos tratamientos «crónicos» con antipsicóticos en las demencias de forma extraordinariamente frecuente3. El temor a una reagudización de los cuadros de agitación hace que la prescripción se prolongue en el tiempo de forma indefinida, incluso cuando la evidencia proporcionada por los ensayos clínicos CATIE-AD y DARD-AD reveló que la mortalidad era superior en los pacientes a quienes se mantenía el tratamiento antipsicótico y la deprescripción era segura y no aparecían reagudizaciones significativas4.
A efectos de deprescribir fármacos de una forma sensata y con criterio adecuado se han desarrollado varias guías o algoritmos, entre los que destacan los criterios Screening Tool of Older Persons potentially inappropiate Prescriptions (STOPP)-START y los de Beers, entre otros. Desde el año 2009 está disponible la versión española de START-STOPP, una herramienta mejor validada en nuestro medio que los criterios de Beers. Aquí se recogen no solo los errores más comunes de tratamiento sino también la omisión en la prescripción. Son fácilmente relacionables con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas informáticas5,6.
Ejemplos de algunas prescripciones que deberían evitarse y no están mencionadas en los criterios de Beers son7: anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos; antidepresivos tricíclicos en el glaucoma; antiinflamatorios no esteroideos en presencia de hipertensión significativa, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal crónica; antipsicóticos usados como hipnóticos fuera de un delirium o en pacientes con caídas frecuentes; bloqueadores alfa en varones con incontinencia urinaria; bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia; diuréticos del asa para edemas maleolares sin que exista insuficiencia cardíaca; estrógenos con antecedentes de tromboembolismo venoso; inhibidores de la bomba de protones para la enfermedad péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas; opiáceos en personas con estreñimiento sin uso simultáneo de laxantes; teofilina como monoterapia en la EPOC; tiazidas en pacientes con gota, entre otros.
Incluir y enseñar el proceso de deprescripción asociado al concepto de prescripción racional sin duda mejoraría los resultados en los índices de calidad asistencial. La responsabilidad de la deprescripción no debe recaer solamente en el facultativo prescriptor, sino que debe ser compartida por los distintos niveles asistenciales, adquiriendo el médico de atención primaria un papel crucial en la racionalización del tratamiento6.
