Hemos leído con interés el artículo «Evaluación del impacto de una intervención educativa en indicadores de gestión de un servicio médico de urgencias de Argentina» de Genoud et al.1. Excelente artículo donde se pone de relieve que una intervención formativa adecuada sobre la técnica y el procedimiento de indicación y extracción de los hemocultivos (HC) en los servicios de urgencias (SU) constituye siempre un acierto. Y es así, porque mejora la calidad de la atención al paciente (luego es eficaz), disminuye la tasa de HC contaminados y aumenta la de verdaderas bacteriemias (es efectiva) y optimiza por lo tanto el coste/beneficio de esta técnica en los SU (luego es eficiente), ya que los HC contaminados constituyen un verdadero problema, al implicar un incremento de las pruebas diagnósticas, de la estancia hospitalaria, de los costes y la administración de tratamientos antibióticos innecesarios2,3. En el artículo de Genoud et al.1 se muestra como la tasa de solicitud de HC disminuyó del 4,9% al 2,9% (eficiencia), así como la tasa de HC contaminados del 4,5% al 4,3% postintervención (eficaz), mientras que los verdaderos positivos aumentaron desde un 8,3% hasta un 12% (efectiva).
En este escenario, teniendo en cuenta que alrededor del 60% de las sepsis se diagnostican en los SU2,4 y que en dichos servicios se obtienen la gran mayoría de HC que se envían al servicio de Microbiología para su procesamiento5, nos gustaría resaltar la importancia que tiene para el paciente acertar en la sospecha y predicción de la existencia de bacteriemia verdadera en el SU. El 14,3% de los pacientes que se atienden en los SU se diagnostican de un proceso infeccioso. En su valoración, se toman muestras para estudios microbiológicos en el 43% de estos. La extracción de HC se lleva a cabo en el 14,6% de los pacientes con infección del SU5. La rentabilidad diagnóstica conseguida es muy variable, entre el 2-20%6, mientras que los considerados «HC contaminantes», aunque sería deseable que fuesen menos del 3%, en realidad pueden alcanzar tasas del 30-50%6-8.
En la actualidad, la incidencia de bacteriemia comunitaria ha aumentado hasta 1-2/1.000 atenciones en los SU y a 6-10 episodios/1.000 ingresos hospitalarios desde dicho servicio6. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia son Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae6.
En este contexto y conociendo experiencias de otros SU en la actualidad que han comunicado tasas de HC contaminados muy elevadas, en nuestro SU realizamos un estudio retrospectivo de todos los HC con crecimiento positivo extraídos en un SU en los pacientes ≥18 años durante los años 2016 y 2017. La indicación de la solicitud de HC se llevó a cabo según el criterio del médico responsable y la extracción de HC se realizó mediante la técnica estándar por venopunción percutánea (2 extracciones separadas entre sí 20min inoculando 2 botellas, una para medio aerobio y otra para medio anaerobio). Se definió como bacteriemia verdadera el aislamiento de bacterias habitualmente patógenas en uno o los 2 HC. Y como HC contaminado ante el aislamiento en una sola botella de HC de Staphylococcus coagulasa-negativo (ECN), Bacillus spp., Streptococcus viridans, Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Corynebacterium spp. y otros bacilos grampositivos cuando se interpretó la ausencia de significado clínico en estos casos. En otros casos, al existir 2 HC positivos y una significación clínica atribuida a ellos (especialmente en inmunodeprimidos o en los portadores de catéteres vasculares o tras pruebas invasivas), sí se consideró bacteriemia verdadera y se trató con antibióticos.
Se realizaron 8.404 HC, es decir, 34,96 HC por cada 1.000 pacientes atendidos en el SU. De ellos, se registraron aislamientos en el 19,08%. De estos HC positivos se consideraron como bacteriemias verdaderas 907 (56,55%) y como HC contaminantes 697 (43,45%). Por lo tanto, la rentabilidad diagnóstica [(n.o bacteriemias verdaderas/n.o de HC realizados)×100] fue del 10,79% y la tasa de contaminación [(n.o de HC contaminantes/n.o de HC realizados)×100] del 8,29%. Así, la incidencia de bacteriemia verdadera fue de 3,77 episodios por cada 1.000 pacientes atendidos en el SU. Los aislamientos más frecuentes fueron E. coli con/sin betalactamasas de espectro extendido (BLEE) con el 38,14% (346), S. aureus sensible/resistente a meticilina con el 8,04% (73) y S. pneumoniae con el 3,74% (34). Con relación al foco u origen de las bacteriemias verdaderas, los más frecuentes fueron: 1) urinario (49%), 2) respiratorio (16%) y 3) abdominal (14%). En relación con los HC contaminados, las bacterias implicadas con más frecuencia fueron: 1) ECN: 318 (21,07%); 2)Staphylococcus epidermidis: 126 (7,85%); 3) Staphylococcus hominis-hominis: 116 (7,23%); 4) Propionibacterium spp.: 57 (3,55%) y 5) Micrococcus spp.: 32 (3,52%).
Los resultados del estudio confirman que el número de HC extraídos en nuestro SU (34,96 HC/1.000 atendidos) es superior a la mayoría de estudios de adultos, que varían entre 5-20 HC/1.000 atendidos6-8, lo cual pensamos que debe hacernos revisar si las indicaciones son las apropiadas. Por otro lado, aunque la rentabilidad diagnóstica del 10,79% es similar a la conseguida en la mayoría de estudios comparados (2-20%)6-8, la tasa de contaminación del 8,29% es muy superior a la referida por los mismos trabajos (1-3%)6-8, ya que de todos nuestros aislamientos el 56,55% se consideraron bacteriemias verdaderas y el 43,45% HC contaminados. Este hecho constituye un verdadero problema de calidad y seguridad para el paciente, ya que estos hallazgos conllevan un incremento de las pruebas diagnósticas innecesarias, de la estancia hospitalaria, los costes y la administración de tratamientos antibióticos innecesarios5,9.
En nuestra opinión, estos resultados, que son similares a los conocidos en otros SU de nuestro entorno, deberían obligar a todos los centros hospitalarios a revisar y optimizar las indicaciones de extracción de HC. Para ello, debe ser una prioridad global mejorar la técnica con programas formativos específicos que se repitan periódicamente, así como la indicación de su extracción, posiblemente con la implantación de un modelo predictivo de bacteriemia, como ya ha sido realizado con éxito por distintos autores5,10.
