Control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2 con triple terapia farmacológica

Sr. Editor: Dentro del abordaje farmacológico de los pacientes diabéticos, disponemos de diferentes grupos de fármacos en la actualidad que se han usado tanto en monoterapia como en combinación, que son una alternativa a la insulinización del paciente. Todo ello ha conllevado un intento de utilizar asociaciones de antidiabéticos orales, y la más utilizada, documentada en la bibliografía, es la combinación de sulfonilureas con biguanidas y más recientemente con glitazonas^1-10. Este estudio pretende mostrar la eficacia de la triple terapia con fármacos antidiabéticos orales como alternativa a la insulina en el tratamiento y el control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2. Dado que está poco extendido su uso en la práctica clínica y hay pocos estudios relacionados con el tema¹, es una opción a la insulina que valora y compara el coste del tratamiento y el probable cumplimiento terapéutico entre estas dos opciones en el tratamiento de estos pacientes. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes tratados con triple terapia farmacológica durante al menos 6 meses entre marzo y julio de 2004 de la consulta del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid. Se establecieron tres puntos claramente diferenciados en el seguimiento clínico de estos pacientes. El primero, al inicio, con los sujetos tratados a dosis máximas con dos fármacos hipoglucemiantes (sulfonilurea y biguanida), el segundo aproximadamente a los 6 meses de tratamiento con tres antidiabéticos orales (tras la adición de una glitazona) y, por último, las cifras de estos parámetros al final del seguimiento. Se compararon los datos recogidos mediante la prueba de la t de Student para datos apareados y se obtuvo la media y el intervalo de confianza (IC) del 95%; se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Previamente, se comprobó la normalidad de las variables estudiadas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Con los criterios de inclusión previamente reseñados encontramos 21 pacientes. La media de edad fue 67,5 años (intervalo, 44-83); 11 de ellos eran varones (52,4% del total de los pacientes) y 10 mujeres (47,6%). Se recogió la presencia o no de hipertensión arterial (11 hipertensos; 52,4% del total). El otro factor de riesgo cardiovascular estudiado fue la presencia o no de dislipemia (11 casos; 52,4% del total), el tiempo de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad, media (desviación estándar), fue de 12,4 años (6,3) meses. La triple terapia en 13 pacientes fue con rosiglitazona (61,9%) y en 8 de ellos con pioglitazona (38,1%). Se realizó un análisis estadístico descriptivo de los 21 pacientes al inicio del estudio, es decir, tratados con dos antiadiabéticos orales a dosis máximas: la glucosa basal fue de 215,6 (14,6) mg/dl, la HbA_1c de 8,3 (6,1) %, el índice de masa corporal (IMC) de 31,1 (6,1), el colesterol plasmático de 222,4 (50,8) mg/dl, los triglicéridos plasmáticos de 199,8 (109,4) mg/dl, la fracción de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) de 43,2 (9,9) mg/dl y, por último, la fracción de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) de 130,4 (48,1) mg/dl. El tiempo de seguimiento después de la introducción del tercer fármaco hasta la revisión fue de 8,3 (5,2) meses; por último, en 15 de los 21 pacientes del estudio se continuó el seguimiento durante un tiempo medio de 20,8 (10,9) meses. Otro parámetro que se analizó en los pacientes incluidos en nuestro estudio fue la aparición de reacciones adversas medicamentosas más frecuentemente descritas en la bibliografía con la asociación de una sulfonilurea, una biguanida y una glitazona. En 2 de los 21 pacientes apareció hipoglucemia leve-moderada (un 9,5% del total), ninguno de ellos presentó hipoglucemia grave, hubo ganancia ponderal en 3 casos (14%), dolores musculares esqueléticos en 1 paciente (4%), diarrea en 2 casos (9,5%), edemas en 1 paciente (4%) y meteorismo en otro paciente (4%). Se realizaron dos análisis estadísticos de datos apareados: el paso de la introducción del tercer fármaco hipoglucemiante y los pacientes que continuaron el tratamiento hasta la última visita realizada a la consulta con la triple terapia. Se muestran estos datos en la tabla 1. Teniendo en cuenta el Consenso Europeo del tratamiento de la DM tipo 2 y la guía Gedaps 2000 (basadas en la ADA)⁸, que consideran como objetivo el control de las cifras de HbA_1c < 7% y glucemias plasmáticas basales entre 90 y 130 mg/dl, así como la necesidad de intensificar el tratamiento de los pacientes con HbA_1c > 8%; a los 8,3 meses de seguimiento éstas se consiguieron en un 47,6% de los pacientes y a los 20,8 meses en un 60% de ellos.

En resumen, la DM tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, que en muchos casos requiere una combinación terapéutica para el control glucémico y metabólico^1-10. En pacientes con un control glucémico inadecuado a pesar del tratamiento combinado de sulfonilurea y biguanida, la adición de glitazonas mejora el control glucémico, consigue que un mayor número de pacientes alcance valores de HbA_1c < 7% (considerado objetivo control según el último consenso europeo)⁸ y retrasa la necesidad del inicio del tratamiento insulínico.