Criptococosis diseminada en inmigrantes colombianos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Ramos Rincón, José M; Escolano Hortelano, Clara M; Masiá Canuto, Mar; Gutiérrez Rodero, Félix

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Estos pacientes pueden presentar infecciones oportunistas más comunes en sus países de origen y menos frecuentes en nuestro entorno, lo cual puede constituir un problema.Desde enero de 2001 hasta diciembre de 2002, en nuestra cohorte de pacientes seguidos en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General Universitario de Elche 495 pacientes en seguimiento, 119 nuevos pacientes en los años 2001-2002 (14 extranjeros, tres de ellos colombianos), de los que 77 eran enfermos con infección por el VIH ya conocida que procedían de otros centros y 42 eran casos diagnosticados recientemente, hemos atendido tan sólo tres episodios de criptococosis diseminada y dos de ellos fueron en pacientes colombianos de la zona de Cali, residentes en España. Por ello pensamos que puede ser de interés aportar nuestra experiencia. Caso 1. Paciente de 32 años de origen colombiano que llevaba un año residiendo en España. Consultó con el servicio de urgencias por cefalea intensa en varias ocasiones en las semanas previas al ingreso. Por persistencia de la cefalea, vómitos y deterioro del nivel de conciencia, sus amigos decidieron traerlo de nuevo al hospital. El paciente, en ese momento, tenía una temperatura de 37,5 °C; estaba en coma, con escasa respuesta a estímulos dolorosos y una mínima rigidez de nuca. En la analítica destacaba una cifra de leucocitos de 5,1 * 106/l con un 80% de neutrófilos. Se inició tratamiento antibiótico empírico con cefalosporinas de tercera generación. El paciente empeoró en las horas siguientes y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se le practicó una serología para el VIH que fue positiva y una punción lumbar. En la tinción con tinta china del líquido cefalorraquídeo (LCR) se observaron numerosas formas compatibles con Cryptococcus. Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal, pero el paciente falleció en las horas siguientes. En el hemocultivo y en el cultivo del LCR creció Cryptococcus neoformans var. neoformans.Caso 2. Paciente de 43 años de origen colombiano que llevaba 9 meses residiendo en España. Había sido diagnosticado hacía tres meses de infección por el VIH en nuestro centro tras consultar por una enfermedad de transmisión sexual. En ese momento tenía una carga viral de 150.000 copias/ml y una cifra de linfocitos CD4 de 145/ml. El paciente, tras conocer el resultado, retornó a su país de origen y no se sometió a tratamiento antirretroviral ni a profilaxis de infecciones oportunistas. Regresó de nuevo a España y poco después acudió a urgencias por cefalea intensa, náuseas y vómitos de 7 días de evolución. En la exploración estaba consciente, sin focalidad neurológica ni rigidez de nuca. En la analítica destacaban hemoglobina de 11 g/l y leucocitos de 3,02 * 109/l. Ante la sospecha y la similitud con el cuadro del paciente anterior, se solicitó un antígeno de criptococo en sangre, que fue positivo (título superior a 1/5.012). Se le practicó una punción lumbar en ese momento; tenía una presión de salida del LCR superior a 50 cmH2O; células, 30/ml; glucosa, 37 mg/dl, y proteínas, 44 mg/dl. En los cultivos del LCR y en los hemocultivos creció C. neoformans. En la resonancia magnética cerebral se apreciaban unas imágenes nodulares en cápsula interna, globos pálidos y putamen derecho que se realzaban tras la inyección de gadolinio. Se inició tratamiento con anfotericina B. A las 24 h el paciente empeoró y apareció fiebre. En los días sucesivos se le practicaron punciones evacuadoras de LCR diarias, tras las cuales se apreció mejoría, pero persistían la fiebre y obnubilación mental. Al quinto día se añadieron al tratamiento 5-flucitosina y dexametasona, con una mejoría clínica progresiva y remisión de la fiebre. Se mantuvo el tratamiento con anfotericina B y 5-flucitosina durante dos semanas y se continuó posteriormente con fluconazol. La evolución fue buena.La criptococosis es una enfermedad grave y definitoria de sida6,7. La prevalencia varía según el área geográfica estudiada7. En EE.UU. y Europa se observa en un 5-10% de los pacientes con sida; esta incidencia es superior en América Latina y sobre todo en África7. En nuestro medio se apreció un descenso de los casos comunicados a partir de los años 1990-1991 con la introducción de los fármacos triazólicos, y particularmente a partir de 1996 con la disponibilidad del tratamiento antirretroviral de alta eficacia6. Además, es preocupante la mortalidad de la criptococosis, que oscila entre el 25% en nuestro entorno7 y el 100% en África8. No tenemos conocimiento de trabajos de criptococosis diseminada en pacientes con infección por el VIH en Colombia publicados en revistas incluidas en PubMed [(«cryptococosis» OR «cryptococcal» OR «cryptococcus») AND (Colombia)], si bien se ha comunicado una prevalencia de criptococosis por C. neoformans var. neoformans en Colombia de 4,2 casos por cada 10.000 habitantes9.Las infecciones en los inmigrantes hispanos en EE.UU. constituyen un motivo de interés creciente y han sido objeto de una revisión reciente10, en la que, sin embargo, no se hace referencia a la criptococosis. En nuestro medio puede que asistamos, debido a la creciente inmigración1, a un aumento en la frecuencia de procesos infecciosos poco frecuentes en nuestra área, como está sucediendo con la neurocisticercosis4, así como a un aumento de la prevalencia de enfermedades endémicas nacionales incrementada por la inmigración, como es el caso de la tuberculosis2. 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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