Neurorretinitis por Bartonella spp. no henselae

Colomina, Javier; Miguel Tomás, Juan; Villar, Joaquín; Navarrete, Javier

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La neurorretinitis es una complicación que ha sido observada en la EAG. El número de casos descritos en el mundo es escaso, y consideramos que éste puede ser el primero descrito en nuestro país (Medline e Índice Médico Español, 1990-2002, Bartonella).Mujer de 57 años que fue remitida al servicio de oftalmología por pérdida brusca de visión del ojo derecho de 4 días de evolución. La paciente residía en una granja con diversos animales y en la anamnesis, no destacaron antecedentes personales, ni enfermedades previas. Tampoco refería haber sufrido episodios febriles en los últimos meses.En la exploración oftalmológica, se constató una pérdida de agudeza visual del ojo derecho cuenta dedos a 1 m y en el ojo izquierdo de 0,7. El polo anterior y las presiones intraoculares eran normales en ambos ojos. En el fondo de ojo derecho, se apreciaron múltiples focos de coriorretinitis en zona temporal inferior y borrosidad papilar. En la angiofluoresceína se observó una hipofluorescencia inicial con difusión tardía del colorante y escape en la papila, compatible con una epiteliopatía.Los exámenes radiológicos de tórax, TC y RM fueron normales. La analítica de sangre tampoco mostraba hallazgos de interés. Las serologías para virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, Toxoplasma gondii, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Brucella spp. y lúes fueron negativas. Las pruebas reumáticas (PCR, ASLO, FR) e inmunológicas (ANA, ANCA) también fueron negativas, así como la intradermorreacción de Mantoux.Se instauró tratamiento inicial con glucocorticoides (1 mg/kg). Al mes de evolución, el fondo de ojo sufrió un cambio inesperado, comenzando a desvanecerse los infiltrados, y apareció una llamativa imagen macular con patrón estrellado formada por depósitos lipídicos, así como persistencia de la papilitis, todo ello sugestivo de una neurorretinitis de Leber. Ante este hallazgo, se procedió a una nueva anamnesis, en la cual la paciente no refería haber sido arañada por un gato, aunque reconocía que en la granja donde residía los había. Se realizaron determinaciones serológicas (IgM e IgG) por técnica de IFI frente a B. henselae y B. quintana que resultaron ser negativas, tanto inicialmente como en muestras seriadas distanciadas 2 meses. Paralelamente, se procedió a realizar una punción aspirativa de la cámara anterior y extracción de humor acuoso para estudio molecular en el Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda, Madrid) por técnica de PCR3. El estudio de amplificación de DNA fue negativo para B. henselae y B. quintana, pero positivo para Bartonella spp., sin poder especificar la especie.Ante los signos oftalmológicos y la positividad de este resultado, se retiró gradualmente el tratamiento con glucocorticoides y se instauró pauta antibiótica con ciprofloxacino (500 mg/12 h, durante 1 mes). En las exploraciones oftalmológicas posteriores, se constató la remisión de la lesión ocular. La neurorretinitis stellatae de Leber es una enfermedad unilateral de etiología desconocida, aunque se han descrito casos asociados a EAG4. Clínicamente, la EAG se caracteriza por una pequeña pápula eritematosa en el lugar de inoculación y la posterior aparición (2-3 semanas) de linfadenopatías regionales, a menudo dolorosas (ocasionalmente supuradas) y acompañadas de mialgias, fatiga y malestar. A pesar del nombre, hasta el 30% de los pacientes no refiere haber sido arañado o mordido por un gato. En estos casos la transmisión de Bartonella spp. del gato al hombre permanece incierta. Algunos autores postulan la transmisión mediante autoinoculación por rascado de las heces de la pulga del gato, ya que mediante técnicas de biología molecular se ha confirmado la presencia de la bacteria en este vector5.A pesar de su baja frecuencia, la neurorretinitis es uno de los principales hallazgos oftalmológicos de la EAG6. Habitualmente, el diagnóstico de la EAG es serológico, ya que el resto de las técnicas diagnósticas (hemocultivo por lisis-centrifugación, cultivo celular, estudios histológicos) son laboriosas y de baja rentabilidad7. Sin embargo, en los casos de neurorretinitis la serología muestra una sensibilidad inferior (37% de falsos negativos) ya que, al igual que en otras infecciones intraoculares, la producción de anticuerpos es baja, incluso a nivel local8. En este contexto, las pruebas de microbiología molecular cobran una especial relevancia. Algunos autores han observando en pacientes con EAG una estrecha correlación entre la PCR-Bartonella en muestras de aspirado linfático y el título de anticuerpos9.En estudios previos, los casos de bartonelosis ocular han sido principalmente asociados con infección por B. henselae, aunque esta asociación ha estado predominantemente basada en estudios serológicos10. El presente caso sugiere que las infecciones oculares podrían estar causadas por otras especies de Bartonella, tal y como ha sido apuntado por Kerkhoff et al, los cuales detectan DNA de B. grahamii en humor acuoso de un paciente con neurorretinitis10.Finalmente, cabe destacar cómo algunos cuadros de neurorretinitis idiopática de Leber o de edema del disco óptico, con aparición de una característica estrella macular, pueden estar relacionados con la EAG, incluso cuando los resultados serológicos son negativos. 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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