Intervenciones de promoción de la salud basadas en modelos teóricos

Díez, Elia; Juárez, Olga; Villamarín, Francesc
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Durante d&#233;cadas&#44; la promoci&#243;n de la salud&#44; la educaci&#243;n sanitaria&#44; las intervenciones comunitarias y las acciones pol&#237;ticas dirigidas a crear entornos saludables se han considerado actividades poco cient&#237;ficas&#44; bien intencionadas&#44; de m&#233;todos inciertos y evaluaciones inexistentes&#44; o&#44; en su caso&#44; de resultados d&#233;biles e inconsistentes&#46; A esta situaci&#243;n han contribuido la multitud de intervenciones basadas en experiencias personales&#44; tradiciones&#44; creencias e intuiciones que se siguen llevando a cabo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la complejidad de sus m&#233;todos&#44; prestados de las ciencias sociales&#44; de la comunicaci&#243;n&#44; de la estad&#237;stica y de la epidemiolog&#237;a&#44; aunque aplicados a la mejora de la salud<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y la dificultad de usar instrumentos evaluativos como los ensayos cl&#237;nicos o comunitarios aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; con muy pocos recursos y financiaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el consenso profesional sobre qu&#233; es la promoci&#243;n de la salud se ha ido consolidando en todo el mundo&#44; con grupos activos en EE&#46;UU&#46;&#44; Europa y Australia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8</span>&#46; As&#237;&#44; actualmente se reconoce que la promoci&#243;n de la salud va m&#225;s all&#225; de la atenci&#243;n sanitaria y la educaci&#243;n&#44; y pretende modificar los determinantes de la salud&#44; tanto los del entorno como los individuales&#44; a trav&#233;s de acciones desde frentes diversos&#46; Los determinantes individuales incluyen las caracter&#237;sticas gen&#233;ticas y antecedentes biopsicosociales<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los determinantes del entorno engloban las circunstancias sociales&#44; pol&#237;ticas&#44; econ&#243;micas&#44; organizativas&#44; estructurales y normativas que influyen&#44; directa e indirectamente&#44; en la salud<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha debatido intensamente sobre la evaluaci&#243;n de la promoci&#243;n de la salud<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;10-12</span>&#46; En estos momentos se considera que la evaluaci&#243;n de la promoci&#243;n de la salud requiere&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el uso de ensayos aleatorizados como m&#233;todo de referencia de los m&#233;todos evaluativos&#44; al igual que en el resto de las ciencias de la salud y sociales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en caso de que esto no sea posible y se usen dise&#241;os cuasi experimentales&#44; la estandarizaci&#243;n de los dise&#241;os&#44; an&#225;lisis y comunicaci&#243;n de resultados<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la sistematizaci&#243;n del estudio de otros indicadores&#44; como los de proceso&#44; que miden la dosis de intervenci&#243;n administrada&#44; o de impacto en dimensiones no directamente referidas a la salud&#44; como la normativa o legislativa<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; por ejemplo&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> la aplicaci&#243;n de otros m&#233;todos&#44; como el cualitativo&#44; que aporta elementos que el cuantitativo no permite&#44; o el an&#225;lisis multinivel en los ensayos aleatorizados de grupos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> la valoraci&#243;n de la calidad de la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; lo que se relaciona con la utilizaci&#243;n de modelos te&#243;ricos conductuales&#44; individuales o grupales&#44; y de planificaci&#243;n del desarrollo de intervenciones<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En paralelo a la investigaci&#243;n sobre m&#233;todos evaluativos&#44; en los &#250;ltimos tiempos se ha recopilado evidencia sobre el impacto sanitario&#44; social y econ&#243;mico de la promoci&#243;n de la salud nutricional&#44; mental y de otra &#237;ndole<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En la medida en que las conductas de las personas pueden relacionarse con el 40&#37; de muertes evitables&#44; las caracter&#237;sticas gen&#233;ticas con un 30&#37;&#44; las circunstancias sociales con el 15&#37;&#44; los problemas relacionados con la atenci&#243;n sanitaria con el 10&#37; y las exposiciones ambientales con el 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; parece claro que las conductas emergen como los determinantes clave a modificar&#46; Las teor&#237;as de cambio conductual aplicadas a los individuos&#44; a las organizaciones y a la sociedad pueden modificar en gran medida la salud de las personas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Un metaan&#225;lisis de la efectividad de la educaci&#243;n sanitaria y de la promoci&#243;n de la salud muestra que estas intervenciones presentan&#44; en general&#44; efectos bastante sustanciales &#40;tama&#241;o del efecto de 0&#44;46 para la prevenci&#243;n primaria y de 0&#44;49 para la prevenci&#243;n secundaria y la educaci&#243;n de pacientes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#41;&#46; Los autores concluyen que una aplicaci&#243;n planificada y sistem&#225;tica de la teor&#237;a de ciencia social favorece la efectividad&#46; Sin embargo&#44; principios del aprendizaje como las recompensas e incentivos&#44; que se han mostrado facilitadores de la efectividad&#44; no se usan o se usan inadecuadamente&#59; adem&#225;s&#44; pocas intervenciones promueven el uso de facilitadores de la conducta&#44; como recordatorios&#44; est&#237;mulos econ&#243;micos y mejora de habilidades&#46; Otro metaan&#225;lisis de 63 intervenciones dirigidas a aumentar la pr&#225;ctica de la mamograf&#237;a en las pacientes&#44; en el que se comparan los efectos de las intervenciones conductuales&#44; cognitivas y sociol&#243;gicas&#44; concluye que las basadas en modelos te&#243;ricos incrementan el uso de mamograf&#237;as en un 23&#44;6&#37;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la promoci&#243;n de la salud es efectiva y avanza en lo que hasta hace poco han sido sus principales puntos d&#233;biles&#58; la evaluaci&#243;n y el dise&#241;o de calidad&#46; Si bien los par&#225;metros de lo que es una evaluaci&#243;n de calidad incluyen los aplicables al resto de la ciencia&#44; aunque no se restringen a &#233;stos&#44; la calidad en el dise&#241;o de intervenciones pasa por conocer las bases psicobiol&#243;gicas del comportamiento humano y planificar de forma ordenada el proceso de desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Planificaci&#243;n de intervenciones de promoci&#243;n de la salud</span></p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica de la promoci&#243;n de la salud implica la planificaci&#243;n&#44; la realizaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de intervenciones que pretenden cambiar los determinantes de la salud ambientales y conductuales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Entre los modelos de planificaci&#243;n de promoci&#243;n de la salud destaca el cl&#225;sico modelo PRECEDE&#44; desarrollado por Green en la d&#233;cada de los a&#241;os ochenta<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; que es&#44; todav&#237;a&#44; un camino claro para no perderse en el desarrollo de intervenciones&#46; Los determinantes personales y externos se agrupan en tres componentes&#58; factores predisponentes&#44; facilitadores y reforzantes&#46; Los factores predisponentes incluyen los conocimientos individuales&#44; las actitudes&#44; las conductas previas&#44; las creencias y los principios&#46; Los factores facilitadores se relacionan con la estructura del entorno o de la comunidad que facilitan o presentan obst&#225;culos al cambio&#46; Los factores reforzadores engloban los efectos positivos o negativos de adoptar la conducta&#44; incluyen en ellos el apoyo social&#44; que influyen la continuidad del comportamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los promotores de salud suelen dise&#241;ar&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; intervenciones&#44; materiales o acciones desde los objetivos hacia la evaluaci&#243;n final&#46; El m&#233;todo Intervention Mapping<span class="elsevierStyleSup">14</span> es una herramienta bastante nueva que ayuda al desarrollo de las intervenciones&#46; Como marco general utiliza el PRECEDE pero&#44; adem&#225;s&#44; gu&#237;a la elaboraci&#243;n de las intervenciones entre los estadios de objetivos y evaluaci&#243;n&#44; bas&#225;ndose en teor&#237;as psicosociales que explican y aplican los procesos mentales de cambio y de aprendizaje<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Tras la identificaci&#243;n cuidadosa de las poblaciones diana en t&#233;rminos de edad&#44; sexo&#44; situaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; ingresos econ&#243;micos&#44; educaci&#243;n&#44; raza&#44; etnia&#44; estadio de desarrollo y estadio de cambio u otras caracter&#237;sticas que el grupo investigador considere relevantes&#44; y el desarrollo de una amplia valoraci&#243;n de necesidades&#44; el m&#233;todo Intervention Mapping propone los siguientes pasos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> escribir una lista extensa de objetivos de cambio de los determinantes conductuales y ambientales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> revisar y seleccionar intervenciones basadas en teor&#237;as&#44; m&#233;todos y estrategias pr&#225;cticas y aplicarlas al dise&#241;o de la intervenci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> no olvidar que se debe planificar la adopci&#243;n e implementaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> elaborar un plan de evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo Intervention Mapping ha mostrado su efectividad por medio de ensayos aleatorizados en diferentes tipos de intervenciones&#46; Hace unos a&#241;os se us&#243; intensamente en programas escolares&#44; como el CATCH&#44; de prevenci&#243;n de los factores de riesgo cardiovascular y nutricional&#44; o el Safer Choices&#44; de prevenci&#243;n del embarazo adolescente<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>&#46; &#218;ltimamente se ha aplicado al cribado del c&#225;ncer cervical<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; el manejo del asma por ni&#241;os asm&#225;ticos y sus familias<span class="elsevierStyleSup">27</span> y la prevenci&#243;n del sida en drogadictos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teor&#237;as b&#225;sicas para la identificaci&#243;n de determinantes y su modificaci&#243;n con intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las personas encargadas de dise&#241;ar intervenciones&#44; que a menudo&#44; en nuestro medio&#44; son profesionales sanitarios&#44; suelen sentirse inseguras con el segundo punto del Intervention Mapping&#44; ya que las teor&#237;as y los m&#233;todos de modificaci&#243;n de los determinantes suelen provenir de la psicolog&#237;a&#44; de la ciencia social y de la comunicaci&#243;n&#46; En otras publicaciones se han descrito los principales modelos cognitivos individuales<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Bas&#225;ndonos en los constructos de &#233;stos se describen a continuaci&#243;n un conjunto de modelos m&#225;s instrumentales y especialmente importantes en la vertiente comunicacional de la promoci&#243;n de la salud&#44; como son el m&#225;rketing social&#44; la comunicaci&#243;n-persuasiva y la difusi&#243;n de innovaciones&#46; Despu&#233;s se resumen los principales modelos interpersonales&#44; que explican y pretenden modificar la salud a trav&#233;s de las relaciones entre las personas&#58; el apoyo social&#44; la organizaci&#243;n comunitaria y la teor&#237;a cognitivo-social&#46; Por &#250;ltimo&#44; se resumen los modelos individuales&#44; como la teor&#237;a transte&#243;rica o de las etapas del cambio&#44; la teor&#237;a de la acci&#243;n razonada y el modelo de creencias en salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modelos instrumentales</span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">m&#225;rketing social</span><span class="elsevierStyleSup">29</span> se basa en las t&#233;cnicas de mercado comercial<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Se ha definido como el proceso de intercambio de algo valioso en el que dos o m&#225;s partes consideran que satisfacen sus necesidades&#46; El m&#225;rketing social consiste en la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas del m&#225;rketing comercial en el an&#225;lisis&#44; la planificaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de intervenciones concebidas para influir en el comportamiento voluntario de destinatarios espec&#237;ficos&#44; para mejorar su bienestar personal y el de la sociedad<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; en lugar de buscar el beneficio econ&#243;mico&#46; Considera que el foco central de la planificaci&#243;n y administraci&#243;n de un programa debe ser el cliente&#44; y sus t&#233;cnicas se orientan a una intensa b&#250;squeda de las necesidades&#44; deseos y barreras percibidas por el segmento de la audiencia&#46; Promueve los cambios voluntarios a trav&#233;s de la persuasi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales componentes de este modelo constituyen el <span class="elsevierStyleItalic">marketing mix</span>&#44; cuyas iniciales en ingl&#233;s forman las &#171;5 p&#187;&#58; precio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;price&#41;</span> o coste para el consumidor &#40;tangible o intangible&#41;&#59; producto <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;product&#41;</span>&#44; lo que el programa pretende cambiar en la audiencia&#59; lugar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;place&#41;</span> o canales usados para alcanzar la audiencia &#40;medios de comunicaci&#243;n&#44; cara a cara&#44; en centros de trabajo&#44; comunitarios&#44; etc&#46;&#41;&#59; promoci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;promotion&#41;</span>&#44; que incluye la publicidad&#44; las relaciones p&#250;blicas y los incentivos para llamar la atenci&#243;n del p&#250;blico&#44; y posicionamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;placement&#41;</span>&#44; lugar que ocupa el producto&#44; servicio o idea en el mapa psic&#243;logico de la audiencia respecto a otros productos o servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principios del m&#225;rketing social se aplican a todo tipo de intervenciones&#44; especialmente en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; Se han utilizado en campa&#241;as de comunicaci&#243;n p&#250;blica dirigidas a aumentar el n&#250;mero de mujeres que se hacen mamograf&#237;as&#44; exploraciones mamarias y de c&#233;rvix&#44; actuar sobre la obesidad en grupos espec&#237;ficos&#44; mediante series de televisi&#243;n o en contracampa&#241;as de consumo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Los modelos te&#243;ricos de cambio de comportamiento en los que se basa el m&#225;rketing social son el modelo transte&#243;rico de las etapas del cambio<span class="elsevierStyleSup">33</span> adaptado por Kotler y Andreasen&#44; el modelo de creencias en salud<span class="elsevierStyleSup">34</span> y el modelo de comunicaci&#243;n persuasiva<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el modelo de <span class="elsevierStyleItalic">comunicaci&#243;n persuasiva</span><span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; McGuire describe los escalones por los que un individuo pasa para asimilar una conducta promovida por un mensaje en una intervenci&#243;n comunicativa&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> exponerse al mensaje&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> prestarle atenci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> encontrarlo interesante o relevante&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> comprenderlo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> personalizarlo en la propia vida&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> recordar el mensaje y seguir de acuerdo con &#233;l&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> tomar decisiones para llevarlo a cabo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> actuar seg&#250;n su decisi&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">i&#41;</span> recibir refuerzos positivos por la nueva conducta&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">j&#41;</span> aceptar la nueva conducta en la propia vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comunicar con &#233;xito el mensaje&#44; deben funcionar cada uno de estos cinco componentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> credibilidad de la fuente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> dise&#241;o del mensaje &#40;claro&#44; consistente&#44; corto&#44; con puntos principales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> canal de administraci&#243;n &#40;cara a cara&#44; grupal&#44; organizacional&#44; comunitario o a trav&#233;s de medios de comunicaci&#243;n de masas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> conocer la poblaci&#243;n diana&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> describir claramente la conducta que se desea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Oenema et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> proporcionan un ejemplo sobre comunicaci&#243;n persuasiva en una intervenci&#243;n a medida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;taylored&#41;</span> de salud nutricional a trav&#233;s de Internet&#46; Mediante un ensayo aleatorizado se estudi&#243; el impacto inmediato del mensaje a medida frente a la informaci&#243;n nutricional general en la variable concienciaci&#243;n personal y en las intenciones de consumir grasas&#44; fruta y verduras&#46; Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervenci&#243;n en ambas variables&#46; La intervenci&#243;n personalizada fue m&#225;s apreciada&#44; se consider&#243; m&#225;s relevante desde el punto de vista personal y tuvo m&#225;s impacto en la opini&#243;n e intenciones de cambio de conducta que la informaci&#243;n nutricional general&#46; El conocimiento de los ordenadores no influy&#243; en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rogers<span class="elsevierStyleSup">37</span> describi&#243; en 1983 el modelo de difusi&#243;n de innovaciones&#44; que explica c&#243;mo algo percibido como nuevo se difunde o introduce en las audiencias&#44; sea un producto&#44; una idea o un servicio&#46; Los propios atributos de la innovaci&#243;n&#44; los canales usados y las caracter&#237;sticas del individuo o del sistema que debe adoptarla tienen gran importancia&#46; Para que la innovaci&#243;n sea adoptada es necesario que la audiencia la perciba como beneficiosa&#44; acorde con sus valores&#44; la comprenda f&#225;cilmente&#44; pueda probarla sin compromiso y su adopci&#243;n sea juzgada favorablemente por sus compa&#241;eros o iguales&#46; Seg&#250;n este modelo&#44; los canales m&#225;s apropiados para la informaci&#243;n y motivaci&#243;n del p&#250;blico son los medios de comunicaci&#243;n&#44; pero los canales interpersonales son m&#225;s efectivos para facilitar cambios de comportamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndose en agrupaciones derivadas de la curva de difusi&#243;n&#44; se han establecido cinco categor&#237;as de adoptadores&#44; que van desde los innovadores a los denominados &#171;atrasados&#187;&#44; que pr&#225;cticamente no llegan nunca a adoptar novedades&#46; Cada uno de los cinco grupos &#40;innovadores&#44; adoptadores precoces&#44; mayor&#237;a temprana&#44; mayor&#237;a tard&#237;a y atrasados&#41; tiene caracter&#237;sticas personales distintas&#44; y los mecanismos para promover la adopci&#243;n en cada uno de estos grupos son diferentes&#46; A los innovadores les motiva el riesgo&#44; les resultan indiferentes los incentivos econ&#243;micos y disfrutan experimentando&#46; Los adoptadores precoces observan y juzgan los resultados obtenidos por los innovadores y&#44; si adoptan la innovaci&#243;n&#44; son elementos clave de la difusi&#243;n en el resto de la poblaci&#243;n o de la organizaci&#243;n&#46; Las personas pertenecientes a la mayor&#237;a tard&#237;a tan s&#243;lo adoptan algo nuevo si se sienten muy seguras y son especialmente sensibles a los refuerzos econ&#243;micos&#44; postivos o negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El proceso de difusi&#243;n se aplica tanto a los individuos como a las organizaciones&#46; La teor&#237;a cognitivo-social y la comunicaci&#243;n persuasiva forman parte de los constructos&#44; no expl&#237;citos&#44; de este modelo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La teor&#237;a de la difusi&#243;n de innovaciones deriva de investigaciones en agricultores norteamericanos realizadas en la d&#233;cada de los a&#241;os cuarenta y se ha aplicado a todo tipo de innovaciones&#46; En salud se ha utilizado para promover el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; la utilizaci&#243;n de servicios de planificaci&#243;n familiar&#44; la prevenci&#243;n del sida en j&#243;venes haitianos o el uso de vitaminas<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los atributos de la innovaci&#243;n influyen en su acogida&#46; La adopci&#243;n mejora con la ventaja relativa &#40;beneficios que proporciona la innovaci&#243;n frente a la alternativa habitual&#41;&#44; la compatibilidad con los valores del adoptador&#44; la complejidad del uso de la innovaci&#243;n&#44; el tiempo que requiere aprender a usarla&#44; lo que piensan las relaciones sociales sobre la innovaci&#243;n y la modificabilidad de su uso &#40;poder dejar de usarla sin problemas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modelos interpersonales</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen relaciones entre las redes sociales&#44; el apoyo social y la salud&#44; aunque hasta ahora no hay una teor&#237;a explicativa clara del apoyo y redes sociales&#46; La red social se ha definido como una telara&#241;a de relaciones sociales centrada en la persona&#46; Sus caracter&#237;sticas son la reciprocidad&#44; la intensidad y en qu&#233; medida los miembros se conocen e interact&#250;an entre s&#237;&#46; Las intervenciones en redes pueden mejorar los lazos y redes preexistentes&#44; desarrollar nuevas redes o enriquecerlas mediante iguales o agentes de salud naturales&#46; El apoyo social hace referencia a la ayuda intercambiada mediante las relaciones interpersonales&#46; Puede ser de car&#225;cter emocional&#44; pr&#225;ctico&#44; de informaci&#243;n y valorativo<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El capital social recoge aspectos de las relaciones sociales como la confianza entre los ciudadanos y en las instituciones&#44; las normas de reciprocidad y ayuda mutua y la participaci&#243;n en grupos que facilitan la acci&#243;n colectiva para conseguir beneficios mutuos&#46; Se relaciona con diferentes indicadores y con las desigualdades en salud&#44; aunque las bases conductuales o te&#243;ricas est&#225;n en estudio<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; La organizaci&#243;n comunitaria se arraiga en las teor&#237;as del apoyo social y las redes&#44; y participa de los constructos de la teor&#237;a cognitivo-social&#46; Hace hincapi&#233; en la participaci&#243;n activa y el desarrollo de las comunidades&#44; que son las que mejor podr&#237;an evaluar y resolver sus problemas de salud y sociales<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; Es el proceso por el cual se ayuda a los grupos comunitarios a identificar objetivos comunes&#44; movilizar recursos y desarrollar e implementar estrategias para alcanzarlos&#46; Propone tres tipos de modelos de cambio&#58; el desarrollo local&#44; la planificaci&#243;n social y la acci&#243;n social&#46; Entre sus conceptos clave figuran el <span class="elsevierStyleItalic">empowerment</span><span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; traducido como &#171;empoderamiento&#187; o potenciaci&#243;n&#44; que pretende estimular la resoluci&#243;n de problemas y activar a los miembros de la comunidad&#59; la competencia comunitaria&#44; que es un concepto an&#225;logo a la autoeficacia de la teor&#237;a cognitiva social en el &#225;mbito comunitario&#59; la participaci&#243;n ciudadana&#59; la selecci&#243;n de problemas espec&#237;ficos y simples cuya modificaci&#243;n sea alcanzable&#44; y el desarrollo de conciencia cr&#237;tica&#44; que gu&#237;e la b&#250;squeda de las causas de forma amplia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La teor&#237;a cognitivo-social<span class="elsevierStyleSup">21&#44;45</span> permite analizar las din&#225;micas psicosociales que influyen en la conducta de salud y&#44; asimismo&#44; promover el cambio conductual&#46; Hace hincapi&#233; en que la conducta actual de una persona y su razonamiento afectan la conducta futura&#46; El comportamiento humano se explica en t&#233;rminos de un modelo triangular en que interact&#250;an el comportamiento&#44; los factores personales &#40;incluyendo lo que uno piensa&#41; y las influencias del entorno&#46; Algunos factores cruciales son las capacidades individuales de prever los resultados de la conducta&#44; de aprender observando a los dem&#225;s&#44; de tener confianza en poder llevar a cabo la conducta y de responder a las recompensas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modelos individuales</span></p><p class="elsevierStylePara">El modelo transte&#243;rico &#40;de las etapas del cambio&#41;&#44; desarrollado por Prochaska y DiClemente<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; es uno de los modelos m&#225;s populares en estos momentos&#44; lo que puede deberse a que es muy aplicable e intuitivo&#46; Reconoce que tratar a todas las personas del mismo modo diluye el impacto de las intervenciones y propone tratarlas de forma adaptada&#46; Concreta el proceso de cambio en etapas&#58; la precontemplaci&#243;n &#40;per&#237;odo en que el individuo no tiene intenci&#243;n de emprender la acci&#243;n en los siguientes 6 meses&#41;&#59; la contemplaci&#243;n &#40;piensa emprender la acci&#243;n en los pr&#243;ximos 6 meses&#41;&#59; la preparaci&#243;n para la acci&#243;n &#40;piensa emprender la acci&#243;n en los pr&#243;ximos 30 d&#237;as&#41;&#59; la acci&#243;n &#40;ha cambiado la conducta hace menos de 6 meses&#41; y el mantenimiento &#40;ha cambiado la conducta hace m&#225;s de 6 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo transte&#243;rico se ha utilizado en m&#250;ltiples campos&#44; por ejemplo en la promoci&#243;n del uso de m&#233;todos anticonceptivos y de preservativos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; o el estudio de los determinantes de consumo de frutas y verduras en EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Se proponen diferentes estrategias para impulsar a los individuos de una a otra etapa&#44; de acuerdo con constructos de otros modelos<span class="elsevierStyleSup">34&#44;42</span>&#46; En un art&#237;culo anterior sobre la educaci&#243;n sanitaria del paciente en atenci&#243;n primaria se explicita su aplicaci&#243;n en ese contexto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los modelos de intenciones de conducta<span class="elsevierStyleSup">21&#44;48</span> hipotetizan que la probabilidad de que la persona adopte una conducta puede predecirse por sus actitudes hacia ella&#44; sus percepciones acerca de los beneficios que le comportar&#225; y&#44; tambi&#233;n&#44; de lo que cree que sus iguales&#44; colegas o personas relevantes de su entorno opinan sobre ese comportamiento&#46; Las investigaciones de Fishbein y Azjen&#44; sus autores&#44; apoyan la idea de que las actitudes de los individuos y de las sociedades son importantes predecesores de la acci&#243;n&#46; En consecuencia&#44; un paso importante para influir en la conducta es la valoraci&#243;n preliminar de las actitudes de la poblaci&#243;n diana&#46; Es un modelo que se ha utilizado mucho en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#46; El modelo se complet&#243; hace unos a&#241;os con la inclusi&#243;n de la autoeficacia o creencia en las propia capacidad de desarrollar con &#233;xito la propia conducta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de creencias en la salud<span class="elsevierStyleSup">21&#44;35&#44;49</span> fue durante d&#233;cadas uno de los marcos conceptuales m&#225;s utilizados en el an&#225;lisis de conductas de salud&#46; Se desarroll&#243; con la intenci&#243;n de explicar por qu&#233; la gente participaba poco en los programas preventivos y de cribado&#46; Contiene seis conceptos clave que contribuyen a la adopci&#243;n de la conducta preventiva&#58; susceptibilidad percibida &#40;&#191;hasta qu&#233; punto me puede pasar a m&#237;&#41;&#59; gravedad percibida &#40;&#191;es mortal&#44; grave&#44; etc&#46;&#63;&#41;&#59; beneficios percibidos &#40;&#191;qu&#233; gano&#63;&#41;&#59; barreras percibidas &#40;&#191;qu&#233; me puede impedir hacerlo&#63;&#41;&#59; est&#237;mulos desencadenantes de la acci&#243;n&#44; y autoeficacia &#40;&#191;seguro que yo podr&#233; hacerlo&#63;&#41;&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n05-13077143tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Muchas teor&#237;as y pocos determinantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se evidencia tras la lectura de los p&#225;rrafos anteriores&#44; afortunadamente hay temas y constructos que se repiten y usan en las diferentes teor&#237;as&#46; En general&#44; los modelos cognitivos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; que coinciden en bastantes conceptos aun cuando utilizan diferentes denominaciones&#44; sustentan los modelos m&#225;s instrumentales&#44; dirigidos a segmentar poblaciones y organizar intervenciones&#44; como el m&#225;rketing social&#44; la comunicaci&#243;n persuasiva&#44; las etapas del cambio y la difusi&#243;n de innovaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se presenta un inventario de determinantes decantados de los distintos modelos&#46; Cada uno de ellos puede modificarse mediante m&#233;todos y estrategias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por ejemplo&#44; para aprender a hacer &#40;cambiar las habilidades&#41; un plato de pasta con salsa de tomate se puede usar uno o varios de los siguientes m&#233;todos&#58; el modelado &#40;ver c&#243;mo lo hace otra persona&#41;&#44; la pr&#225;ctica guiada &#40;probar a hacerlo y recibir correcciones o <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span>&#41;&#44; la persuasi&#243;n verbal &#40;receta por radio o libro&#41;&#44; el establecimiento de submetas &#40;hoy la pasta&#44; la semana que viene la salsa&#41;&#46; &#201;se es el siguiente paso en el desarrollo sistem&#225;tico de intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; en el art&#237;culo se ha pretendido destacar los elementos que distinguen la promoci&#243;n de la salud de la primera d&#233;cada siglo xxi de la de los a&#241;os noventa del siglo xx&#58; el compromiso con la evaluaci&#243;n&#44; las acciones en los entornos sociales y pol&#237;ticos&#44; y la aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de modelos psicobiol&#243;gicos que funcionan&#46; Se ha presentado tambi&#233;n una gu&#237;a muy breve de las teor&#237;as m&#225;s usadas y las principales referencias para avanzar en el desarrollo de intervenciones de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A Manel Nebot&#44; Carles Ariza y Joan Ramon Villalb&#237; por sus aportaciones&#46;</p>"
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