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Considerada muy rara hasta ahora, su frecuencia creciente nos obliga a prestarle una mayor atención y por ello es importante adquirir un conocimiento básico sobre la biología, el diagnóstico y el tratamiento de la gnatostomiasis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Microbiología y ciclo biológico</span></p><p class="elsevierStylePara">Gnathostoma spinigerum es el nematodo más frecuentemente implicado en infecciones de humanos. G. doloresi, G. hispidum y G. napponicum provocan cuadro clínicos similares, pero son más raros. Las formas adultas miden de 2 a 3 cm y poseen una cabeza con varias filas de espinas (fig. 1)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Estos nematodos viven formando tumores en la pared del tubo digestivo de los huéspedes definitivos, que son felinos, perros y mapaches, entre otros<span class="elsevierStyleSup">2</span> (fig. 2). Con las heces de estos huéspedes se eliminan los huevos, que en presencia de agua liberan las larvas de primer estadio, las cuales posteriormente son ingeridas por pequeños crustáceos (Cyclops) que actúan como huéspedes intermediarios y donde maduran las larvas de segundo estadio. Los Cyclops son ingeridos finalmente por los huéspedes secundarios (ranas, serpientes, gran variedad de peces, pollos), donde las larvas migran del tubo digestivo a los músculos y se enquistan desarrollándose las larvas de tercer estadio. Posteriormente, el ciclo se completa cuando los huéspedes definitivos ingieren estos animales infectados<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n05-13077142fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Imagen de microscopia electrónica que muestra la cabeza de una larva de tercer estadio de Gnathostoma spp. (Tomada de Baquera-Heredia et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>). CB: bulbo cefálico (cephalic bulb); CP: papila cervical (cervical papilla).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n05-13077142tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2. Esquema que muestra cómo las formas adultas de Gnathostoma spinigerum forman un seudotumor en la cavidad gástrica de un mamífero. (Tomada de Miyazaki<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>.)</p><p class="elsevierStylePara">Los seres humanos se infectan por la vía oral, cuando ingieren como alimento los huéspedes secundarios. Habitualmente son pescados crudos o poco cocinados, ranas, serpientes e incluso pollos infestados; en Tailandia este tipo de plato fermentado se conoce como pla-ra o pla-som. En Hispanoamérica la infestación se adquiere mediante el consumo de cebiche, que es un pescado crudo marinado con jugo de limón<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>; y en Tailandia y Japón comiendo pescados crudos. En estos alimentos están las larvas de tercer estadio, que al ser ingeridas atraviesan el tubo digestivo del ser humano en busca de una localización definitiva, que nunca encuentran, por lo que frecuentemente deambulan por el tejido subcutáneo y provocan la gnatostomiasis cutánea, del sistema nervioso o cualquier otro órgano. Se han descrito casos aislados de infección prenatal en madres infectadas y a través de la piel, particularmente en mujeres tailandesas que preparan el pescado contaminado con larvas de Gna-thostoma spp.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Epidemiología y distribución geográfica</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3 aparecen las zonas del mundo donde se han comunicado casos autóctonos de gnatostomiasis. La enfermedad se localiza principalmente en el Sudeste Asiático, en países como: Tailandia, Vietnam, Filipinas, Malasia, Myanmar, Bangladesh, Camboya, Laos e Indonesia. También se han comunicado casos en China, India y Japón<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En Tailandia se estima que hasta el 6% de las hemorragias subaracnoideas en adultos y el 18% en niños están producidas por esta parasitosis<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En los últimos 10 años el número de casos descritos en el continente americano está en aumento, particularmente en México, Perú y Ecuador, lugares donde se consume cebiche<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. En África Occidental también se han publicado casos de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En el norte de Australia se han encontrado felinos con gnatostomiasis, aunque la incidencia en humanos es nula o muy esporádica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n05-13077142fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3. Mapa con zonas endémicas de gnatostomiasis. Tailandia es el país donde más casos se comunican anualmente.</p><p class="elsevierStylePara">En países occidentales, los casos publicados de turistas que regresan de zonas endémicas están en aumento<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>. En la mayoría de las ocasiones los pacientes refieren el antecedente de haber comido alimentos de riesgo para esta parasitosis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentación clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las formas clínicas más frecuentes son las que afectan a la piel y el tejido celular subcutáneo. Característicamente aparecen lesiones subcutáneas edematosas que tienen un carácter migratorio e intermitente. Las lesiones son a veces dolorosas y casi siempre pruriginosas, y duran de varias horas a días. Los nuevos episodios tienden a ser más leves y de menor duración, pero pueden manifestarse durante varios años. Otra manifestación cutánea menos frecuente es la larva migrans que forma un cordón serpinginoso con intenso prurito y de donde, con frecuencia, se puede aislar el parásito<span class="elsevierStyleSup">8,11</span>. Desde el punto de vista anatomopatológico la lesión es característica de una paniculitis eosinofílica en la que, ocasionalmente, pueden aparecer restos del parásito (figs. 4 y 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n05-13077142fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4. Imagen patológica con datos de paniculitis eosinofílica, hallazgo más habitual en la gnatostomiasis cutánea, ya que rara vez se encuentra el parásito (tinción de hematoxilina-eosina, <span class="elsevierStyleItalic">*</span>20).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n05-13077142fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5. Imagen patológica donde se objetiva un granuloma en torno a un cuerpo extraño que puede corresponder a un resto de parásito en un paciente con gnatostomiasis cutánea (tinción de hematoxilina-eosina, <span class="elsevierStyleItalic">*</span>100).</p><p class="elsevierStylePara">Cuando las larvas migran hacia el sistema nervioso, se origina una mielorradiculitis y, en muchos casos, radiculomielomeningoencefalitis. Es característica la aparición de intensos dolores radiculares, con hiperestesia, que duran 2 o 3 días, seguidos posteriormente de déficit motor y retención urinaria<span class="elsevierStyleSup">6,12,13</span>. Los dolores radiculares se han atribuido a la penetración de las larvas a través de los agujeros de conjunción por donde salen las raíces nerviosas. También se han descrito casos con afectación medular exclusiva<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Las formas meningoencefálicas aisladas, sin mielitis ni radiculitis, son más raras<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Una forma frecuente de presentación de la enfermedad es la hemorragia subaracnoidea, particularmente en Tailandia, donde supone el 18% de las causas de dicha hemorragia en niños. Cuando las larvas penetran en el líquido cefalorraquídeo y en el tejido cerebral, se forman surcos y hemorragias parenquimatosas, que dan lugar a déficit neurológicos focales<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. En la mayoría de los casos el líquido cefalorraquídeo muestra pleocitosis eosinofílica; sin embargo, en sangre periférica puede no haber eosinofilia.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico de la afectación del sistema nervioso es ominoso salvo que se instaure un tratamiento temprano, de tal forma que en diversas series de gnatostomiasis que afectan al sistema nervioso central (SNC) la mortalidad oscila entre el 7,7 y el 25%<span class="elsevierStyleSup">6,13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El parásito puede afectar otros muchos órganos, entre ellos el pulmón, el aparato gastrointestinal, el genitourinario, los ojos y el territorio otorrinolaringológico<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de certeza se realiza mediante la identificación del parásito en los tejidos infectados; sin embargo, habitualmente resulta muy difícil debido a su migración. Es posible encontrar los datos patológicos indicativos de paniculitis eosinofílica y puede objetivarse el surco por donde ha migrado el parásito. En sangre periférica es frecuente la presencia de eosinofilia, pero esto no ocurre en todos los casos<span class="elsevierStyleSup">9</span>. El estudio del líquido cefalorraquídeo en los casos de radiculitis puede ser normal. En los casos con signos meníngeos y encefalitis es habitual la demostración de una pleocitosis con predominio de eosinófilos y aumento de las proteínas, con una glucorraquia normal o disminuida.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico se puede realizar mediante la determinación de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">G. spinigerum</span> con una técnica de enzimoinmunoanálisis, empleando antígenos crudos o mediante Western-blot<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La tasa de reacciones cruzadas con otras infecciones parasitarias puede ser elevada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Las opciones actuales disponibles para el tratamiento de la gnatostomiasis son muy limitadas. El fármaco de primera elección es el albendazol, que se administra a la dosis de 400 a 800 mg/día, para un adulto, durante 3 o 4 semanas, y cuyas tasas de curación son de hasta el 94%<span class="elsevierStyleSup">14,17</span>. Los casos recurrentes y refractarios al albendazol se han tratado con ivermectina a la dosis de 220 µg/kg/día durante 2 días consecutivos<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Sin embargo, este tratamiento no es del todo eficaz, por lo que muchos autores recomiendan repetir los ciclos de albendazol, si se toleran bien.</p><p class="elsevierStylePara">Las formas cutáneas pueden curarse si el parásito se localiza en una zona de la piel y puede extirparse, hecho que ocurre de forma excepcional<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Cuando hay afectación del sistema nervioso central, además del tratamiento antiparasitario es recomendable la administración de dexametasona para disminuir la inflamación provocada por la liberación de antígenos tras la muerte del parásito.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la gnatostomiasis, una enfermedad rara pero cada día más frecuente en nuestro entorno, se debe conocer y sospechar en las personas con manifestaciones cutáneas o neurológicas tras un viaje a zonas endémicas.</p>" "pdfFichero" => "2v125n05a13077142pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v125n05-13077142fig01.jpg" "Alto" => 1461 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 123609 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de microscopia electrónica que muestra la cabeza de una larva de tercer estadio de Gnathostoma spp. (Tomada de Baquera-Heredia et al1). 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