La consulta única o de alta resolución como una alternativa de eficiencia a las consultas externas hospitalarias tradicionales

Zambrana García, José Luis; Jiménez-Ojeda, Belén; Marín Patón, Mariano; Almazán González, Sagrario
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sobre todo entre las m&#233;dicas&#44; tiende as&#237; a desarrollarse en la consulta externa&#46; Adem&#225;s&#44; la aparici&#243;n de recursos diagn&#243;sticos incruentos &#40;tomograf&#237;a computarizada&#44; resonancia magn&#233;tica&#44; endoscopias&#44; ecograf&#237;as&#44; etc&#46;&#41; o poco agresivos &#40;angiograf&#237;a digital&#44; biopsias por punci&#243;n&#41; facilita y permite el diagn&#243;stico ambulatorio de la mayor parte de los procesos m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital es precisamente la actividad ambulatoria o el desarrollo pleno de la consulta externa una de las metas y objetivos que se han desarrollado de forma m&#225;s significativa&#46; Adem&#225;s de pretender que la mayor&#237;a de los enfermos puedan ser estudiados y atendidos en la consulta externa sin necesidad de ingreso para estudio&#44; hemos tratado de potenciar a su m&#225;ximo exponente la puesta en pr&#225;ctica de lo que ha venido en llamarse la consulta &#250;nica&#44; o consulta de alta resoluci&#243;n&#46; La consulta &#250;nica busca resolver el problema de salud de un paciente en el mismo d&#237;a de consulta&#44; realizando las pruebas complementarias pertinentes para tal fin&#46; Describimos en este trabajo las caracter&#237;sticas de dicho sistema&#44; los pasos llevados a cabo para su implantaci&#243;n y los resultados m&#225;s sobresalientes tras un a&#241;o de funcionamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El concepto de consulta &#250;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La consulta &#250;nica se define como &#171;el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagn&#243;stico junto con su correspondiente tratamiento y reflejados ambos en un informe cl&#237;nico&#44; siendo realizadas estas actividades en una sola jornada y en un tiempo aceptado por el usuario tras recibir la informaci&#243;n oportuna&#187;&#46; &#40;acta n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 4 Consejo Direcci&#243;n 14-06-99&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Necesariamente toda consulta &#250;nica tiene su origen en un primer episodio de consulta en nuestras consultas externas por un determinado proceso &#40;primera visita&#41;&#46; Tras valorar al paciente en esta primera visita&#44; en nuestro hospital existen tres posibilidades &#40;fig&#46; 1&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> darle de alta con un informe cl&#237;nico que informa de un diagn&#243;stico y tratamiento concreto &#40;consulta &#250;nica&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> remitirle para la realizaci&#243;n de la&#40;s&#41; prueba&#40;s&#41; diagn&#243;stica&#40;s&#41; pertinentes o bien para la valoraci&#243;n por otro facultativo especialista&#44; tras lo cual ser&#225; nuevamente valorado en la consulta inicial ese mismo d&#237;a &#40;revisi&#243;n en el d&#237;a &#91;RD&#93;&#41;&#46; Esto puede generar finalmente una consulta &#250;nica &#40;si se realiza un diagn&#243;stico&#44; tratamiento e informe cl&#237;nico&#41; o no &#40;si las pruebas diagn&#243;sticas practicadas no nos lo han permitido&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> citarle para otro d&#237;a&#44; habitualmente con la realizaci&#243;n previa de pruebas diagn&#243;sticas adicionales&#44; generando as&#237; una visita sucesiva&#46; Ser&#237;a por tanto visita sucesiva aquella consulta que se produce en otro d&#237;a distinto a la primera visita&#44; generada a ra&#237;z de &#233;sta y por el mismo proceso inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027022tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Descripci&#243;n gr&#225;fica de los conceptos relacionados con la definici&#243;n de consulta &#250;nica&#46; PV&#58; primera visita a las consultas externas del hospital&#59; PD&#58; pruebas diagn&#243;sticas&#59; RD&#58; revisi&#243;n en el d&#237;a&#59; VS&#58; visita sucesiva &#40;en un d&#237;a posterior al de la primera&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El entorno</span></p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Alto Guadalquivir es un hospital p&#250;blico que se encuentra en And&#250;jar &#40;Ja&#233;n&#41; y responde a la decisi&#243;n de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a de acercar la asistencia hospitalaria a esta comarca jiennense de unos 65&#46;000 habitantes&#46; El inicio de la actividad asistencial comenz&#243; en mayo de 1999&#44; adoptando como f&#243;rmula jur&#237;dica de gesti&#243;n la de empresa p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n del Hospital Alto Guadalquivir se fundamenta en un sistema de gesti&#243;n por procesos&#44; caracterizado por una estructura flexible que busca conseguir los mayores niveles de calidad&#44; satisfacci&#243;n y eficiencia&#46; Sus caracter&#237;sticas b&#225;sicas se concretan en que la organizaci&#243;n de la actividad se basa en procesos asistenciales&#44; no en funciones&#46; La direcci&#243;n es por objetivos y participan en ella todos los profesionales&#46; La selecci&#243;n de &#233;stos se ha efectuado de acuerdo con las necesidades reales de conocimiento y capacitaci&#243;n y existe un sistema de incentivos&#44; generales&#44; espec&#237;ficos y de desarrollo profesional&#46; Con esto se pretende la satisfacci&#243;n y resoluci&#243;n efectiva de los problemas de salud de los ciudadanos a los que el hospital atiende&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Planificaci&#243;n de la asistencia en las consultas externas</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se presenta un esquema del funcionamiento habitual de la consulta &#250;nica frente a una consulta externa de un hospital con organizaci&#243;n tradicional&#46; El sistema que se ha adoptado de forma general en las consultas de las distintas &#225;reas de nuestro hospital busca&#44; por un lado&#44; ofrecer lo antes posible un diagn&#243;stico y tratamiento del proceso del paciente y por otro&#44; evitar en lo posible el mayor n&#250;mero de desplazamientos al centro&#46; Potencia&#44; por tanto&#44; las primeras visitas y disminuye al m&#225;ximo posible las sucesivas&#44; con el objeto de obtener un mayor rendimiento y mantener al m&#237;nimo posible la espera de atenci&#243;n en consulta para un enfermo nuevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027022tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Esquema del funcionamiento habitual de la consulta externa de un hospital con organizaci&#243;n tradicional frente a un hospital con organizaci&#243;n de consulta &#250;nica&#46; AP&#58; atenci&#243;n primaria &#40;origen m&#225;s frecuente de las PV&#41;&#59; PV&#58; primeras visitas&#59; PD&#58; pruebas diagn&#243;sticas&#59; RD&#58; revisi&#243;n en el d&#237;a&#59; VS&#58; visita sucesiva &#40;visita en un d&#237;a posterior a la PV&#41;&#59; T1&#58; tiempo dependiente de la lista de espera de consultas externas de la especialidad a la que asiste el paciente&#59; T2&#58; tiempo dependiente de la lista de espera de los centros de diagn&#243;stico &#40;laboratorio&#44; pruebas complementarias de imagen&#44; etc&#46;&#41;&#59; T3&#58; tiempo dependiente de la lista de espera de consultas externas de la especialidad a la que asiste el paciente&#44; de la lista de espera de las visitas sucesivas y la prioridad del paciente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las consultas externas est&#225;n organizadas de tal manera que los pacientes que acuden como primera visita son citados en las primeras horas de la ma&#241;ana&#46; Una vez que el paciente es evaluado por el facultativo especialista&#44; si es pertinente y no se requiere una preparaci&#243;n especial para la prueba&#44; es remitido al &#225;rea de pruebas complementarias&#46; Las pruebas complementarias solicitadas y llevadas a cabo ese mismo d&#237;a var&#237;an en funci&#243;n de la especialidad&#44; pudiendo ser hemogramas&#44; bioqu&#237;mica plasm&#225;tica convencional&#44; an&#225;lisis de orina&#44; radiolog&#237;a simple&#44; tomograf&#237;a computarizada&#44; ecograf&#237;a tiroidea&#44; abdominal&#44; p&#233;lvica&#44; de extremidades&#44; ecocardiograma&#44; ergometr&#237;a&#44; pruebas funcionales respiratorias&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para ello&#44; todo el personal sanitario y no sanitario del centro atiende la petici&#243;n realizada por la v&#237;a de consulta &#250;nica como una solicitud de car&#225;cter preferente que se responde de forma temprana&#46; Esto ocurre de manera especial en las &#193;reas de Biotecnolog&#237;a y Diagn&#243;stico por la Imagen&#44; pero tambi&#233;n cuando se solicita la valoraci&#243;n por parte de un facultativo de otra especialidad diferente de aquella a la que fue remitido inicialmente el enfermo&#46; Una vez solucionada la interconsulta o realizada la prueba complementaria&#44; el paciente regresa a la consulta inicial del facultativo que la solicit&#243;&#44; donde se le efect&#250;a un diagn&#243;stico &#40;al menos de presunci&#243;n&#41; y se dan las indicaciones terap&#233;uticas correspondientes&#46; Finalmente&#44; el paciente puede ser dado de alta y remitido a atenci&#243;n primaria&#44; o bien ser citado para una nueva valoraci&#243;n en consulta sucesiva d&#237;as despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o 2000 hemos atendido 72&#46;275 episodios de consultas externas&#44; siendo un 54&#44;6&#37; &#40;39&#46;480&#41; primeras visitas&#46; De &#233;stas&#44; el 64&#37; &#40;25&#46;391&#41; se resuelven en r&#233;gimen de consulta &#250;nica&#46; El 26&#44;8&#37; de estas &#250;ltimas &#40;6&#46;798&#41; se consiguen al realizar pruebas diagn&#243;sticas y revisi&#243;n en el mismo d&#237;a &#40;consulta &#250;nica &#61; primera visita &#43; pruebas diagn&#243;sticas &#43; RD con informe que incluye diagn&#243;stico y tratamiento&#41;&#46; Paralelamente&#44; existieron 6&#46;175 episodios de consulta en que se realiz&#243; una RD aunque no se generara finalmente una consulta &#250;nica&#44; restando de esta manera un d&#237;a adicional de visita sucesiva al paciente&#46; Son los casos que&#44; aun teniendo primera visita&#44; prueba diagn&#243;stica y RD&#44; no se consigue establecer ni el diagn&#243;stico ni el tratamiento &#40;a falta normalmente de pruebas m&#225;s exhaustivas&#41;&#44; por lo que no se consideran consultas &#250;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero medio de pacientes citados cada d&#237;a en nuestras consultas externas &#40;primera visita m&#225;s sucesivas&#41; ha sido de 295&#44; oscilando dicha media por especialidades desde los 59 enfermos en las consultas de traumatolog&#237;a a los de 4 en hematolog&#237;a&#46; Este ritmo de consultas ha permitido citar a un total de 72&#46;275 pacientes en 245 d&#237;as h&#225;biles&#46; Cabr&#237;a se&#241;alar aqu&#237; que el n&#250;mero total de pacientes atendidos en nuestras consultas externas es similar al observado en otros hospitales p&#250;blicos del pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se recoge la distribuci&#243;n de los episodios de consultas por especialidades m&#233;dicas a lo largo de los 12 meses para cada una de las modalidades asistenciales en consulta&#46; En la tabla 2 se reflejan el ritmo de citaci&#243;n de pacientes y el c&#225;lculo estimado del incremento de la demora en d&#237;as entre el modelo de organizaci&#243;n con consulta &#250;nica frente a la tradicional&#46; De ella se desprende que la realizaci&#243;n de las RD &#40;13&#46;023&#41; ha permitido que la demora media de la lista de espera total sea inferior en 44&#44;1 d&#237;as h&#225;biles utilizando este modelo en lugar del tradicional&#46; En este &#250;ltimo modelo de consultas externas las RD no existen&#44; por lo que dicha visita se convierte necesariamente en visita sucesiva&#46; Ello supone que dicha citaci&#243;n dependa de la lista de espera para las visitas sucesivas que se tenga en cada consulta de la especialidad&#46; As&#237;&#44; no todas las especialidades se benefician por igual del sistema de RD&#44; de modo que la demora llega a reducirse en 108 d&#237;as en el caso de la neumolog&#237;a frente a s&#243;lo 0&#44;4 d&#237;as en dermatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027022tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027022tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de demora a la hora de ser atendido por el sistema sanitario p&#250;blico constituye un problema importante en nuestros d&#237;as&#44; para el que resulta imprescindible buscar alternativas viables y eficientes&#46; La mayor&#237;a de los responsables sanitarios considera que estas soluciones pasan por un cambio en la organizaci&#243;n sanitaria&#44; nuevos modelos de gesti&#243;n&#44; mayor flexibilidad y sobre todo implicaci&#243;n de los profesionales en los objetivos de la organizaci&#243;n&#46; De esta forma se conseguir&#237;a mejorar la accesibilidad de los usuarios al sistema y aumentar la calidad asistencial&#46; En este sentido&#44; nuestro estudio describe los efectos que tiene la implantaci&#243;n del sistema de consulta &#250;nica en nuestro hospital y analiza su incidencia sobre los tiempos de espera del paciente para conocer su diagn&#243;stico&#46; De &#233;l se desprende que dicho sistema consigue una reducci&#243;n importante de los tiempos de espera y ofrece una mayor accesibilidad a nuestros pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; el hecho de que las pruebas complementarias sean m&#225;s accesibles para el m&#233;dico ayuda a que &#233;ste pueda encontrar y ofrecer un diagn&#243;stico en un tiempo m&#225;s breve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Observamos que no todas las especialidades se benefician de la misma manera de dicho sistema de consultas&#46; En s&#237;ntesis&#44; podemos decir que existen tres grandes grupos de especialidades a la hora de hablar de consulta &#250;nica o de alta resoluci&#243;n&#46; Por un lado&#44; especialidades que por sus propias caracter&#237;sticas pueden ofrecer un diagn&#243;stico y tratamiento en el mismo d&#237;a con facilidad en cualquier hospital&#44; independientemente de la organizaci&#243;n de sus consultas&#46; En este grupo est&#225;n la dermatolog&#237;a o la oftalmolog&#237;a&#46; En segundo lugar&#44; otro grupo de especialidades que dif&#237;cilmente pueden beneficiarse de una consulta &#250;nica&#44; dado que el paciente precisa de una determinada preparaci&#243;n para la realizaci&#243;n de las pruebas complementarias &#40;endoscopia digestiva&#41; o bien que el tratamiento de elecci&#243;n es el quir&#250;rgico &#40;cirug&#237;a general&#41;&#46; Finalmente&#44; existe un tercer grupo de especialidades en que se puede implantar un sistema de consulta &#250;nica o de alta resoluci&#243;n de forma poco complicada llevando a cabo cambios organizativos y de gesti&#243;n para poder ofrecerla&#46; En este grupo se encontrar&#237;an la neumolog&#237;a o la traumatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe se&#241;alar aqu&#237; que nuestro hospital cuenta con unas caracter&#237;sticas propias que hacen que probablemente el sistema de consulta &#250;nica sea m&#225;s f&#225;cil de implantar que otros hospitales&#46; As&#237;&#44; el tama&#241;o de la poblaci&#243;n a la que atiende&#44; el dise&#241;o arquitect&#243;nico y funcional del edificio&#44; la forma jur&#237;dica de gesti&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas de sus profesionales y el alto grado de implicaci&#243;n de &#233;stos&#44; junto con el hecho de que desde el momento de la puesta en marcha del hospital toda la organizaci&#243;n ha apostado por instaurar el sistema de consulta &#250;nica&#44; han facilitado su implantaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; a lo largo del a&#241;o analizado se ha producido un aumento progresivo del n&#250;mero de consultas &#250;nicas&#46; Las razones de ello han sido varias&#58; por un lado&#44; la concienciaci&#243;n de los facultativos sobre la posibilidad de poder realizar las pruebas complementarias en el d&#237;a&#59; en segundo lugar&#44; la planificaci&#243;n del trabajo de forma continua en las exploraciones complementarias para poder realizarlas en ese mismo d&#237;a &#40;diagn&#243;stico por la imagen&#44; pruebas de laboratorio&#44; pruebas funcionales respiratorias&#44; endoscopia digestiva&#41;&#44; y por &#250;ltimo&#44; la mejora en la coordinaci&#243;n con atenci&#243;n primaria mediante protocolos que han hecho que la derivaci&#243;n de los enfermos a las consultas del hospital est&#233; con frecuencia acompa&#241;ada de pruebas complementarias previamente realizadas seg&#250;n la enfermedad del paciente o que &#233;stos acudan en ayunas ante la posibilidad de necesitar alguna exploraci&#243;n complementaria que lo requiera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo de la reducci&#243;n en la demora media para visitas sucesivas en las consultas externas se ha efectuado suponiendo que ning&#250;n paciente fuera revisado en el d&#237;a&#44; por lo que todas las RD se convertir&#237;an en visitas sucesivas&#44; como ocurre en el modelo tradicional&#46; Dicha reducci&#243;n&#44; de hasta tres meses en determinadas especialidades&#44; se produce sobre todo en aquellas en las que es posible realizar las pruebas complementarias en el d&#237;a y&#44; por tanto&#44; reevaluar al paciente ese mismo d&#237;a&#46; De este modo probablemente conseguimos reducir el grado de ansiedad e incertidumbre que sufren el paciente y el m&#233;dico ante la espera de una nueva visita&#46; Otra ventaja adicional del sistema de consulta &#250;nica es que ofrecemos a los pacientes que se benefician de una revisi&#243;n en el mismo d&#237;a la posibilidad de que sea el mismo facultativo quien les atienda nuevamente&#44; con lo que ello supone de mejor relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo&#46; Si bien deber&#237;a ser esto la norma en una organizaci&#243;n de consultas externas&#44; no siempre ocurre as&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; nuestro sistema de consulta &#250;nica busca que el paciente&#47;ciudadano pase a ser el centro del sistema&#44; respondiendo a sus expectativas y mejorando la continuidad asistencial&#46; Por ello hemos organizado nuestras consultas para que las necesidades cl&#237;nicas se impongan sobre las burocr&#225;ticas y evitemos en lo posible trabas&#44; desplazamientos y costes innecesarios&#44; tiempos muertos y&#47;o insatisfacci&#243;n de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La consulta &#250;nica o de alta resoluci&#243;n constituye una alternativa de mejora de la eficiencia para el sistema sanitario frente a los sistemas tradicionales de atenci&#243;n ambulatoria&#46; Probablemente incremente la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; en la medida en que se acortan dr&#225;sticamente los tiempos de espera&#44; se reducen los costes asociados a las visitas sucesivas y se minimiza la ansiedad que produce la demora del proceso diagn&#243;stico as&#237; como de su tratamiento&#46; Su puesta en marcha necesita de una reorganizaci&#243;n y planificaci&#243;n efectiva de los procesos&#44; sin requerir infraestructura o inversi&#243;n tecnol&#243;gica especial&#46;</p>"
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