Tromboembolia pulmonar masiva en una paciente portadora de una inusual combinación de factores genéticos protrombóticos

Belén Santos, Ana; Llamas, Pilar; Fernández de Velasco, Jaime; Francisco Tomás, José

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Con el descubrimiento del factor V Leiden, que representa el factor de riesgo genético más frecuente entre la población caucásica asociado con la trombosis venosa, se ha podido constatar la interacción de esta mutación con otros factores genéticos: mutación G20210A del gen de la protrombina, déficit de PC o PS2-5. Sin embargo, hay una escasa evidencia de la interacción entre la protrombina G20210A y otros factores genéticos diferentes del factor V Leiden. Presentamos el caso de una paciente portadora de varios factores genéticos protrombóticos, que desarrolla una tromboembolia pulmonar (TEP). Mujer de 34 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que ingresó en la unidad de cuidados intensivos por un cuadro de TEP masiva bilateral. La paciente había permanecido en reposo por una rotura fibrilar en la masa muscular gemelar izquierda producida 6 meses antes. No presentaba en ese momento ningún otro factor de riesgo trombótico adicional ni tenía historia familiar de trombosis. Se realizó un estudio de coagulación en el momento agudo de la trombosis: el tiempo de protrombina, la APTT, el fibrinógeno Clauss, el tiempo de trombina, la AT y la PS funcional fueron normales; la PC funcional era del 34,6% y el test de resistencia a la proteína C activada, normal; el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipinas fueron negativos. El estudio genético reveló que la paciente era portadora heterocigota de la mutación G20210A del gen de la protrombina y portadora homocigota de la mutación C677T del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), con unos valores de homocisteína normales (8 µmol/l; normal < 15 µmol/l). La paciente recibió tratamiento fibrinolítico, heparina no fraccionada intravenosa, y posteriormente comenzó tratamiento con anticoagulantes orales, presentando una buena evolución clínica. Se repitió el estudio de coagulación 9 meses después, y se suspendió transitoriamente la anticoagulación oral, que fue sustituida por heparina de bajo peso molecular, confirmándose un déficit de PC tipo I (PC funcional, 46,77%; PC antigénica, 51%). Se realizó un estudio familiar, por el que se detectó un hermano de 40 años con un déficit de PC tipo I (PC funcional, 48,73%; PC antigénica, 37%) portador homocigoto de la mutación C677T de la MTHFR, con una homocisteína discretamente elevada (16 µmol/l), y una hermana de 43 años que también era portadora homocigota de esta mutación, con homocisteína normal, sin detectarse ningún otro defecto genético protrombótico. Ninguno de los familiares había desarrollado trombosis. El déficit de PC es un factor protrombótico claramente establecido, que presenta un riesgo trombótico de 7, comparado con los individuos sin este defecto. La prevalencia del déficit de PC hereditario en la población general es variable, entre 1 en 200 y 1 en 500, según las diferentes series6. Esta prevalencia de portadores heterocigotos es mayor que la estimada para el grupo de portadores sintomáticos, lo que indica que la trombosis venosa ocurre sólo en una minoría de las familias con déficit de PC.La protrombina G20210A representa el segundo factor de riesgo genético más frecuente en la población caucásica después del factor V Leiden. Un estudio realizado por Tirado et al4 muestra una prevalencia del 6,5% en la población general, por lo que este factor es el más frecuente en nuestro país. De acuerdo con múltiples estudios, la variable G20210A de la protrombina representa un riesgo trombótico moderado2. Muy pocos estudios han documentado una interacción de la mutación G20210A del gen de la protrombina con otros factores de riesgo diferentes del factor V Leiden, y ninguno ha evaluado rigurosamente el efecto de la cosegregación de dicha mutación con otros factores protrombóticos. En el estudio de Tirado et al4 no se demostró un aumento del riesgo trombótico en los pacientes en los que la variable G20210A de la protrombina se asociaba con otros déficit trombofílicos (PC, PS y AT), a diferencia de lo que ocurría cuando se asociaba con el factor V Leiden. Nuestro grupo realizó un estudio en 189 pacientes con un episodio previo de trombosis venosa, y se detectó que la variable G20210A de la protrombina tenía una prevalencia del 9% en este grupo de pacientes. En todos los portadores de la mutación observamos la presencia de otros factores de riesgo ambientales y/o genéticos7. Bovill et al8 analizaron el efecto de la variable G20210A de la protrombina en un grupo de familias con déficit de PC tipo I debido a la mutación His107Pro. Se evidenció que la presencia de la protrombina G20210A no se asociaba con un aumento del riesgo trombótico, y su prevalencia era idéntica entre los sujetos con déficit de PC sintomáticos y los que no habían desarrollado trombosis.El polimorfismo C677T del gen de la MTHFR, enzima que interviene en el metabolismo de la homocisteína, se asocia en la homocigosis con valores elevados de homocisteína en plasma, aunque éstos dependen principalmente del estado nutricional9. La asociación entre esta mutación y el desarrollo de trombosis venosa es controvertida. Un metaanálisis que evalúa los resultados de 31 estudios concluye que el polimorfismo C677T de la MTHFR se asocia débilmente con un aumento en el riesgo trombótico venoso (odds ratio = 1,5; intervalo de confianza del 95%, 1,2-1,9)10. Por otro lado, la mayoría de los estudios coinciden en la falta de interacción con la mutación G20210A del gen de la protrombina.El caso de nuestra paciente representa un claro ejemplo del papel de la interacción de múltiples factores genéticos y adquiridos en el desarrollo de un episodio trombótico venoso. Hay que destacar la inusual combinación de factores protrombóticos que se dan en nuestra paciente (déficit de PC tipo I, mutación G20210A del gen de la protrombina y mutación C677T de la MTHFR). Sería interesante saber qué papel desempeñó cada uno de los factores en el desarrollo del episodio trombótico, con el fin de poder realizar una adecuada prevención en los familiares con defectos trombofílicos." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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