Uso de heparinas de bajo peso molecular en el embarazo

Aguilera, Cristina; Vallano, Antonio

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El riesgo de embolia arterial durante el embarazo en mujeres portadoras de prótesis mecánicas cardíacas aumenta hasta un 35%, mientras que en mujeres no embarazadas es de un 12%3.Generalmente, las heparinas no fraccionadas (HNF) se consideran los fármacos anticoagulantes de elección durante el embarazo porque presentan un perfil adecuado de eficacia y seguridad, no cruzan la placenta y no se han relacionado con malformaciones fetales, a diferencia de los anticoagulantes orales4. La eficacia y la seguridad de las HBPM está bien documentada en la población general, pero existen menos datos sobre estos aspectos en las mujeres embarazadas. Se han publicado tres revisiones sistemáticas sobre el uso de HBPM durante el embarazo que han incluido a 486, 637 y 728 mujeres embarazadas, respectivamente, tratadas con diferentes HBPM5-7. La eficacia antitrombótica de las HBPM, en comparación con la HNF, es difícil de evaluar porque: a) la mayoría de los datos sobre su eficacia proviene de estudios observacionales y de casos aislados; b) se han analizado conjuntamente diferentes grupos de riesgo que no se asocian al mismo grado de riesgo trombótico, y c) ha sido variable la pauta de dosificación (dosis fijas o ajustadas por peso o concentraciones de anti-Xa), la dosis diarias (de 2.500 a 20.000 UI anti-Xa) y la duración del tratamiento (desde un día hasta 476 días)5-7. En general, la principal indicación evaluada ha sido la profilaxis de la tromboembolia venosa, y la frecuencia de recurrencias o complicaciones tromboembólicas ha sido baja, aunque variable (0,6 a 3,7% episodios tromboembólicos)5-7. En un ensayo clínico comparativo entre HPBM y HNF se evaluó la recurrencia de la tromboembolia venosa en 105 mujeres embarazadas con antecedentes de episodios previos de tromboembolia y no se observaron diferencias8. La experiencia de uso y los datos sobre la eficacia de las HBPM en la prevención del embolismo arterial en las mujeres embarazadas con enfermedad valvular cardíaca son muy limitados. Se han descrito diversos casos de pacientes tratadas con éxito, pero también algunos fracasos del tratamiento con HBPM9. En una serie de 11 mujeres con prótesis valvulares mecánicas y tratadas con enoxaparina y ácido acetilsalicílico (AAS), una mujer presentó dos episodios de trombosis valvular a las 8 y 12 semanas de gestación10.En la mayoría de mujeres tratadas con HBPM no se han observado efectos adversos graves. La frecuencia de complicaciones hemorrágicas ha sido baja (2,7%; IC del 95%, 1,4-4,5%), y no se han descrito hemorragias graves5-7. Sin embargo, en un estudio retrospectivo en el que se comparó una serie de 34 mujeres tratadas con HBPM con un grupo control de 1.700 tratadas con HNF, la administración de HBPM se asoció a un riesgo mayor de complicaciones hemorrágicas graves y pérdidas sanguíneas durante el parto11. Se ha apuntado que las HBPM causan menos trombocitopenia y posiblemente también menos osteoporosis que las HNF en la población general. No se han descrito casos de trombocitopenia en las mujeres embarazadas tratadas con HBPM5-7. En general, no se han observado alteraciones de la densidad mineral ósea en las mujeres embarazadas tratadas con HBPM. Sin embargo, en un estudio se observó una disminución de la densidad mineral ósea en un tercio de las mujeres, que fue reversible en todos los casos6, y también se han descrito dos casos de osteoporosis y fracturas vertebrales en mujeres tratadas con HBPM5. Alrededor de un 0,6% de las mujeres tratadas con HBPM ha presentado reacciones cutáneas alérgicas que han motivado su retirada6. No se han notificado casos de hematomas epidurales o espinales relacionados con el uso de catéteres epidurales en mujeres embarazadas y tratadas con HBPM. No obstante, se recomiendan las mismas precauciones en las mujeres embarazadas tratadas con HBPM que en la población general cuando son sometidas a anestesia epidural, u otras técnicas anestésicas regionales, especialmente en pacientes que reciben fármacos que alteran la hemostasia. Así, se ha propuesto la administración de las HBPM 12 h antes o 12 h después de la técnica anestésica a partir de los datos farmacocinéticos (mayor semivida de eliminación de las HBPM que de las HNF)1,12.En los estudios en animales no se ha observado teratogenia con las HBPM, aunque algunos datos indicaban la posibilidad de un efecto anticoagulante en los fetos por inducción de la liberación de una sustancia endógena que alteraba la coagulación. No obstante, los estudios en humanos han demostrado que las HBPM no atraviesan la barrera placentaria, y no se ha detectado ninguna actividad biológica (anti-IIa o anti-Xa) en la sangre del cordón umbilical, ni en los fetos expuestos4. La tasa de malformaciones congénitas entre los fetos de las mujeres embarazadas tratadas con HBPM es similar a la de las mujeres de la población general7. En las mujeres tratadas con HBPM y con condiciones de comorbilidad maternal se incrementa la tasa de desenlaces adversos fetales (13,4%) ya sean muertes fetales o neonatos prematuros con complicaciones en comparación con las tratadas con HBPM pero sin condiciones de comorbilidad maternal (3,1%)6. Hay pocos datos sobre la eficacia de las HBPM para prevenir los abortos o muertes fetales y complicaciones del embarazo asociadas a trombofilias congénitas o a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. La administración de HBPM mejoró el desenlace obstétrico en una serie de 61 mujeres, 50 con trombofilia congénita y 11 con anticuerpos antifosfolípidos, que tenían antecedentes de pérdidas gestacionales recurrentes (75% de recién nacidos vivos en los embarazos tratados con HBPM y sólo un 20% en los embarazos previos no tratados)13. Los ensayos clínicos indican que en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos el tratamiento combinado de AAS y HNF aumenta más la supervivencia fetal que el tratamiento único con AAS4. Las publicaciones de algunas series señalan que las HBPM también serían eficaces en esta indicación4.ConclusiónLos datos actuales indican que las HBPM son eficaces y relativamente seguras tanto para la madre como para el feto y, por tanto, se pueden considerar una alternativa adecuada a las HNF en la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, cabe destacar que estos datos provienen en su mayoría de estudios observacionales y no se han estudiado las dosis y pautas más adecuadas de las HBPM en función de las diferentes situaciones de riesgo. Por el contrario, el mejor método para mantener una anticoagulación adecuada en mujeres embarazadas con enfermedad valvular cardíaca o con válvulas protésicas mecánicas es controvertido, y los datos sobre la eficacia de las HBPM en la prevención de la embolia sistémica son todavía insuficientes para recomendar su uso sistemático." "pdfFichero" => "2v118n16a13030484pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999;353:1258-65." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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