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Por aquella época los médicos medían la PA como podían medir la temperatura corporal o cualquier otro parámetro con potencial interés clínico, pero en realidad desconocían la importancia de lo que estaban midiendo. Fueron las compañías de seguros de vida norteamericanas las que, a principios del siglo xx, descubrieron que los asegurados que en su reconocimiento médico inicial tenían la PA elevada presentaban mayor riesgo de muerte y, en consecuencia, debían pagar una póliza más elevada. Desde ese mismo instante la medición de la PA adquiere una relevancia antes insospechada, hasta convertir a la hipertensión arterial (HTA) en una enfermedad y, con ello, en un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad vascular y muerte por enfermedades de origen cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente se ha prestado más atención a la PAD que a la PAS como predictora de enfermedad vascular. De hecho, alrededor de la década de 1990 la mayoría de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre el manejo y tratamiento de la HTA utilizaban exclusivamente los valores de la PAD como criterio de inclusión<span class="elsevierStyleSup">2</span>, quedando por tanto excluidos los pacientes con HTA sistólica aislada (HSA). Esto tiene especial relevancia en el tema que se aborda en el presente artículo, pues, como se comentará más adelante, la HSA es una forma de HTA propia del anciano. Sin embargo, datos observacionales procedentes de estudios previos<span class="elsevierStyleSup">3</span> y posteriores<span class="elsevierStyleSup">4</span> a dicha década ponían de manifiesto que tanto la PAS como la PAD se relacionaban de forma gradual e independiente con el riesgo de tener un ictus o un evento coronario. Por todo ello, en la actualidad está claro que para la valoración del riesgo deben tenerse en cuenta tanto la PAS como la PAD.</p><p class="elsevierStylePara">Así pues, el estudio de la HTA como factor de riesgo vascular debe partir de lo verdaderamente relevante, que son los siguientes aspectos: a) la magnitud de la elevación de la PA; b) la existencia de otras enfermedades y procesos asociados, y c) el hecho de que la edad, en sí misma, eleva el riesgo de enfermedad o muerte de origen vascular. Respecto al primer punto, en la tabla 1 se muestra la clasificación de la HTA de acuerdo con el documento de consenso de 2007 elaborado por las Sociedades Europeas de Hipertensión (ESH) y Cardiología (ESC)<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Evidentemente, a mayor grado de elevación de la PA, mayor riesgo vascular. En lo relativo al segundo aspecto, en la tabla 2 (fruto igualmente del citado documento de consenso) se recogen los niveles de riesgo en función no sólo del grado de HTA, sino también de la coexistencia de otros factores de riesgo vascular, daño en órgano diana o lo que se ha dado en denominar procesos clínicos asociados. Entendemos por daño en órgano diana la existencia de hipertrofia ventricular izquierda, la demostración de engrosamiento de la íntima en la pared arterial, la elevación de la creatinina plasmática hasta 1,32 mg/dl (varones) o 1,24 mg/dl (mujeres), o la presencia de microalbuminuria (por debajo de 300 mg/24 h). Llamamos proceso clínico asociado a la evidencia de enfermedad cerebrovascular, coronaria, arteriopatía periférica, retinopatía avanzada o nefropatía, definida como proteinuria de más de 300 mg/dl o elevación de la creatinina plasmática por encima de los valores antes referidos. Merece también destacarse el papel de la diabetes mellitus tipo 2, que abandona su posición respecto a otros factores de riesgo clásico. Adquiere, como puede verse en la tabla 2, el mismo peso que «3 o más factores de riesgo» o que la existencia de daño en órgano diana.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v131n10-13126144tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v131n10-13126144tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se muestra otra clasificación de la HTA en función de las cifras de PA, esta vez según el comité de expertos que elaboró el séptimo informe del Joint National Committee (JNC) norteamericano<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Como novedades aporta la incorporación del término «prehipertensión», nunca antes manejado, que hace referencia a personas que en la actualidad no son hipertensas pero lo serán en el futuro, con el único condicionante del paso de los años. Este concepto es, por lo tanto, importante en el tema que nos ocupa y abre la puerta al debate sobre cuándo y cómo empezar a «prevenir» la HTA. Como otras novedades, dicha clasificación equipara el grado II con el III (que desaparece) y, en nuestra opinión, comete el error de no incluir la HSA (tan propia del anciano) como una categoría con entidad propia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v131n10-13126144tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por último, el tercer aspecto a destacar es que la edad, en sí misma, eleva el riesgo vascular hasta el punto de que se convierte en un factor de riesgo vascular independiente<span class="elsevierStyleSup">5,7</span>. Por ello las tasas de mortalidad cardiovascular son siempre mayores en los grupos de mayor edad<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Así, en 1992 la tasa global de mortalidad por enfermedad cardiovascular en mayores de 65 años fue de 21,17/1.000 habitantes; de 0,55/1.000 habitantes para cardiopatía hipertensiva; de 5,2/1.000 habitantes para cardiopatía isquémica, y de 7,02/1.000 habitantes para enfermedad cerebrovascular<span class="elsevierStyleSup">9</span>. En las últimas décadas, en numerosos países desarrollados han disminuido las tasas de mortalidad cardiovascular para todos los grupos de edad, pero dicha disminución es proporcionalmente menos importante en el anciano<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. Además, la mayor parte de la investigación sobre la enfermedad cardiovascular se ha centrado en la población adulta de mediana edad, siendo escasa la representación del colectivo de ancianos<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Sin embargo, en los países desarrollados se prevé que entre 1980 y 2020 el aumento de los mayores de 65 años será del 240%, y en España se estimó que el número total de personas mayores de 60 años será de 7 y 10 millones para los años 2000 y 2010, respectivamente. Esto debería implicar la necesidad de adaptar los servicios sociosanitarios, distribuir los recursos, establecer estrategias terapéuticas y hacer hincapié en la promoción de medidas preventivas en el anciano, no sólo para aumentar su supervivencia, sino también su calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Prevalencia de la hipertensión según la edad</p><p class="elsevierStylePara">Las cifras de la PA se elevan con la edad<span class="elsevierStyleSup">15</span> y sabemos que los valores de la PAS continúan incrementándose de forma constante, al menos hasta los 75 años, mientras que los de la PAD apenas aumentan a partir de los 50 años. Esto explica la aparición de la HSA en el anciano. Sin embargo, esto no ocurre en ciertas comunidades tribales, lo que pone de manifiesto que ciertos factores dependientes del estilo de vida, como la ingesta de sal, influyen en la tendencia a que la HTA se presente con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En concreto, en nuestra comunidad autónoma, nuestro grupo de trabajo tuvo la oportunidad de desarrollar un estudio epidemiológico patrocinado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, conjuntamente con la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión (SEH-LELHA) y la Sociedad Española de Arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En dicho trabajo apreciamos que la prevalencia de HTA era del 29,26%, significativamente mayor en la mujer que en el varón (un 30,77 frente a un 27,57%; p < 0,05), que la prevalencia de HTA avanzaba de forma paralela a la edad y que, respecto al sexo, era más frecuente en el varón en edades jóvenes y en mujeres a partir del climaterio (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v131n10-13126144tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Prevalencia de hipertensión arterial en la población de Andalucía según la edad y el sexo. </p><p class="elsevierStylePara">Es importante señalar que la HTA es el factor de riesgo de enfermedad cardiovascular más prevalente en ancianos de ambos sexos. En efecto, según los datos del estudio NHANES III, en personas de 60 a 74 años la prevalencia es de hasta el 50% para cifras superiores a 140/90 mmHg<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos señalado, la HSA es la forma de HTA más frecuente en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">19</span> y, en este sentido, el estudio de Framingham<span class="elsevierStyleSup">20</span> señala que en esta variedad de hipertensión se incluye el 60-65% de todos los hipertensos geriátricos. De acuerdo con el estudio SHEP, que define la HSA como cifras de PAS mayores de 160 mmHg y PAD inferiores a 90 mmHg, un 8% de las personas de entre 60 y 69 años, un 11% de aquellas de entre 70 y 79, y hasta un 22% de las mayores de 80 años presentan HSA<span class="elsevierStyleSup">21</span>. En el entorno europeo, el estudio STEPHY<span class="elsevierStyleSup">22</span> cifra la prevalencia de HTA ($ 160/95 mmHg) en mayores de 65 años en el 53%, tasa que aumenta con la edad, y la prevalencia de HSA entre los ancianos sin tratamiento antihipertensivo es del 17%. En nuestro país, el ECEHA (Estudio Cooperativo Español sobre HTA en el Anciano)<span class="elsevierStyleSup">23</span>, realizado en 6.658 personas mayores de 65 años, con una edad media de 77,4 años, en el que la recogida de datos se realizó en centros de día y residencias de ancianos, mostró una prevalencia de HTA según criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS; PAS > 160 mmHg y/o PAD > 95 mmHg) del 48,6%, y según criterios del JNC (PAS $ 140 mmHg y/o PAD $ 90 mmHg), del 70,9%. Para la HSA, donde el análisis se realizó en las personas con HTA no conocida a fin de evitar el efecto de confusión que representaría el tratamiento farmacológico, la prevalencia según criterios de la OMS fue del 73,2%, y según criterios del JNC, del 76,7%. Se encontró significación estadística en la relación entre HSA y edad, más potente si se seguían los criterios del JNC, de modo que entre mayores de 80 años fue del 80,3%, frente a un 68,3% en sujetos por debajo de esta edad.</p><p class="elsevierStylePara">El proyecto EPICARDIAN<span class="elsevierStyleSup">24</span> es un estudio epidemiológico sobre factores de riesgo vascular en ancianos, igualmente desarrollado en nuestro país, cuyos objetivos eran estimar la prevalencia global y la distribución por edad y sexo de los factores de riesgo clásicos de enfermedad cardiovascular en una muestra de 3.960 individuos seleccionados aleatorizadamente a partir del censo electoral, representativa de la población mayor de 65 años de 3 áreas (2 rurales y una urbana). En este estudio se refirió una prevalencia global de HTA del 44,8% según el criterio de la OMS, y de un 67,7% siguiendo el criterio del JNC-V. La prevalencia fue mayor en mujeres que en varones (el 50,6 frente al 37% según criterio de la OMS). El 9,6% de la población sin tratamiento antihipertensivo tenía HSA<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Por último, este mismo grupo de trabajo ha aportado también datos sobre la prevalencia de HTA de bata blanca en ancianos, que ha estimado en un 47%<span class="elsevierStyleSup">26</span>, y ha contribuido a determinar los valores de PA por registro ambulatorio en normotensos e hipertensos mayores de 65 años<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Mecanismos moleculares y celulares que relacionan la hipertensión arterial y el envejecimiento</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la HTA esencial es multifactorial y en ella intervienen mecanismos que conducen a la vasoconstricción por disfunción endotelial o bien por mecanismos independientes del endotelio. Resulta interesante observar que muchos de estos mecanismos son similares a los que aparecen en el envejecimiento e idénticos a los que conducen a la arteriosclerosis. Por ejemplo, se ha descrito que la producción de óxido nítrico (NO) a través de la NO sintetasa, tan importante en el desarrollo de la HTA, se encuentra igualmente reducida en las células endoteliales envejecidas, así como también lo está la producción de NO en respuesta al estrés de rozamiento<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>. Del mismo modo, la producción de radicales libres y especies reactivas del oxígeno se encuentra elevada en la HTA, pero también en el envejecimiento<span class="elsevierStyleSup">31-36</span>, lo que disminuye la biodisponibilidad del NO, generando peroxinitritos<span class="elsevierStyleSup">37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, las cifras de la PA en el ser humano derivan del equilibrio entre sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras como la endotelina1 y diferentes prostaglandinas. En este sentido, la producción de prostaciclina muestra un descenso significativo con el envejecimiento in vitro en células vasculares humanas, mientras que la producción de tromboxano A<span class="elsevierStyleInf">2</span> y endotelina1 aumenta<span class="elsevierStyleSup">38-40</span>. Igualmente la angiotensina II, la sustancia con mayor poder vasoconstrictor del organismo, potente estimulador de la proliferación vascular y favorecedora del desarrollo de la arteriosclerosis, cuyo bloqueo es una de las principales dianas terapéuticas en el tratamiento de la HTA, se encuentra íntimamente relacionada con el envejecimiento vascular<span class="elsevierStyleSup">41</span>. Por último, se han descrito asimismo cambios en la célula muscular lisa vascular en la senectud, en el sentido de que se produce una disminución in vitro de la respuesta de dichas células al NO<span class="elsevierStyleSup">42</span> y a la estimulación vía beta-adrenorreceptores<span class="elsevierStyleSup">43</span>, que conduce a la disminución de la vasodilatación dependiente e independiente, respectivamente, del endotelio, en la senectud.</p><p class="elsevierStylePara">En otro orden de cosas, últimamente ha cobrado protagonismo la hipótesis de los telómeros en la teoría del envejecimiento<span class="elsevierStyleSup">44</span>. Los telómeros son complejos de proteínas y ADN no nucleosómico que se localizan en los extremos de los cromosomas, que actúan como capa protectora y que son sustrato de los mecanismos de replicación. Cada división celular conduce a un acortamiento progresivo de los telómeros y, cuando éste es crítico, se ponen en marcha los mecanismos que conducen al envejecimiento celular. La telomerasa es una ribonucleoproteína que añade telómeros en los extremos de los cromosomas. Las células endoteliales y musculares lisas de la pared vascular tienen actividad telomerasa, que disminuye in vitro con el envejecimien to<span class="elsevierStyleSup">45-47</span>. En este sentido, tiene interés la descripción de que alteraciones de la integridad de los telómeros conducen a la disfunción endotelial, que, como sabemos, es propia de la HTA y de la arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, el estrés oxidativo, que, como sabemos, conduce a la HTA, es capaz de causar el acortamiento de los telómeros y con ello dispara el comienzo del proceso de envejecimiento celular<span class="elsevierStyleSup">48</span>. En concordancia, la supresión del estrés oxidativo preserva la longitud de los telómeros mediante un aumento de la actividad de la telomerasa<span class="elsevierStyleSup">49,50</span>. Además, la dimetilarginina asimétrica, un inhibidor endógeno del NO que aumenta la expresión de especies reactivas de oxígeno, acelera el envejecimiento<span class="elsevierStyleSup">51</span>. Paralelamente, el tratamiento con L-arginina disminuye la dimetilarginina asimétrica, aumenta el NO y retrasa la senectud celular<span class="elsevierStyleSup">52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, hay diversas evidencias de que determinados fármacos empleados en el tratamiento de la HTA, o con efectos en el grado de riesgo vascular o en el tratamiento/ prevención de la arteriosclerosis, son capaces de estimular la actividad de la telomerasa. Es el caso de los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II<span class="elsevierStyleSup">53</span>, de las estatinas<span class="elsevierStyleSup">54</span> o de la aspirina<span class="elsevierStyleSup">55</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Edad y rigidez arterial</p><p class="elsevierStylePara">La rigidez vascular se produce por una interacción compleja de cambios estables y dinámicos en los que intervienen diferentes células y estructuras de la pared arterial. Estas alteraciones vasculares están influidas por fuerzas hemodinámicas, así como por factores extrínsecos, como las hormonas, los lípidos, la sal o la regulación del metabolismo de la glucosa<span class="elsevierStyleSup">56</span>. La edad y la HTA son los 2 determinantes más importantes para el desarrollo de la rigidez arterial. Las principales diferencias estructurales entre las grandes y pequeñas arterias están en la capa media, constituida por fibras elásticas y colágeno en la aorta, y por fibras musculares en las arterias de menor calibre. Las fibras elásticas y el colágeno dan a las grandes arterias la capacidad de dilatarse y acomodarse a los grandes cambios de flujo y presiones que se generan con los latidos del corazón. El músculo liso de las paredes de las arterias más pequeñas es el que genera la resistencia periférica e influye en la PA<span class="elsevierStyleSup">57</span>. Las arterias centrales o proximales, como la aorta o la arteria carótida, se endurecen conforme avanza la edad, mientras que las arterias más distales, fundamentalmente las musculares, experimentan escasos cambios en la reactividad vascular. En el envejecimiento de las grandes arterias, como la aorta, la arteriosclerosis conduce al reemplazo de las fibras elásticas y el colágeno por fibrosis, lo que hace que su propiedad elástica se vea disminuida. Las grandes arterias se vuelven rígidas, por lo que las oscilaciones de presión de la sangre que genera el corazón al latir no pueden ser amortiguadas y, en consecuencia, el flujo viaja a grandes velocidades. Esto se traslada a lo largo de todo el árbol arterial, lo que, sumado al tono de la periferia en sístole, tiene el resultado de generar hipertensión sistólica. Estos cambios morfológicos, junto con factores metabólicos, producen una reducción de la distensibilidad arterial, es decir, la capacidad de las paredes arteriales para modificar su diámetro y soportar más o menos volumen de sangre, lo que favorece el desarrollo de HTA y, finalmente, de arteriosclerosis vascular<span class="elsevierStyleSup">58</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista fisiopatogénico, se han descrito diversas moléculas, mecanismos y procesos, como elementos que participan en la aparición del endurecimiento arterial. Uno de los mecanismos más importantes tiene lugar en la matriz extracelular de la pared vascular, que está compuesta por colágeno, elastina, glucoproteínas y proteoglucanos. Los 2 primeros contribuyen a la integridad vascular y proporcionan elasticidad, y su equilibrio está controlado por las denominadas metaloproteinasas de matriz. Estas proteasas controlan la proporción de fibras de colágeno y elastina para que se mantengan en equilibrio y no haya un aumento del tejido fibrótico constituido por fibras de colágeno en la matriz extracelular. Varios estudios in vitro han mostrado que hay diversos factores que estimulan o inhiben la expresión de estas enzimas proteolíticas, como partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas, el factor de necrosis tumoral alfa, el NO, etc. Por otro lado, las células vasculares, al igual que diversas células inflamatorias como macrófagos y neutrófilos, producen diferentes colagenasas que también participan en el control, desarrollo y mantenimiento de la rigidez vascular<span class="elsevierStyleSup">59</span>. Un aspecto que aún no está claro es si el depósito de lípidos en la pared vascular y el desarrollo de lesiones arterioscleróticas producen per se rigidez arterial. Las personas jóvenes con hipercolesterolemia aislada presentan una distensibilidad normal o incluso aumentada<span class="elsevierStyleSup">60</span>. Con la edad, la relación entre distensibilidad arterial y valores de colesterol unido a LDL se vuelve negativa debido a un pronunciado desarrollo de la disfunción endotelial; sin embargo, se desconoce si hay una relación de causalidad entre la rigidez y la arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">61</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, desde el punto de vista genético, en la población del estudio de Framingham se han identificado diferentes polimorfismos genéticos que se asocian a una elevación de la presión de pulso (PP) (resultado de restar a la PAS la PAD y traducción clínica de la falta de distensibilidad arterial)<span class="elsevierStyleSup">62</span>. Así, en estudios de búsqueda de genes candidatos se ha encontrado relación entre la rigidez arterial y polimorfismos del gen de la enzima de conversión de la angiotensina, del receptor tipo 1 de la angiotensina II<span class="elsevierStyleSup">63</span> o para los receptores A y B de la endotelina, un potente vasoconstrictor arterial<span class="elsevierStyleSup">64</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hipertensión sistólica aislada. Características de la hipertensión arterial en el anciano</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos comentado, el aumento de la edad es la principal situación de riesgo para el desarrollo de la HTA. Es bien conocido que, conforme aumenta la edad, la rigidez arterial aumenta y esto se traduce en la práctica clínica en un aumento del componente sistólico de la PA, lo que se ha venido a denominar HSA. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia e incidencia de este trastorno aumenta con el paso de los años. El estudio de Framingham<span class="elsevierStyleSup">65</span> y más recientemente el estudio NHANES III<span class="elsevierStyleSup">66</span> han mostrado que, mientras que la PAD asciende hasta los 55-60 años, cuando alcanza una meseta para posteriormente descender, las cifras de la PAS y en especial la PP o diferencial siguen aumentando de manera progresiva, de modo que la HSA con PP elevada es la forma más frecuente de HTA a partir de los 60 años. Se ha estimado que la prevalencia de HSA aislada (PAS > 140 mmHg con PAD < 90 mmHg) aumenta desde el 5% a los 60 años hasta el 12,6% a los 70 años y hasta el 23,6% a partir de los 80<span class="elsevierStyleSup">67</span>. En cuanto a la distribución por sexos, debido posiblemente a la mayor esperanza de vida en la mujer, se observa una mayor incidencia entre éstas (65%) frente a los varones (56%) entre los hipertensos de 65-89 años.</p><p class="elsevierStylePara">Durante los últimos 15 años, múltiples ensayos clínicos y evidencias científicas han establecido una relación directamente proporcional entre la elevación de las cifras de PAS y PAD y el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, en forma de muerte, infarto agudo de miocardio o enfermedad cerebrovascular. En una recopilación reciente de estos últimos 61 estudios, que incorporaban a cerca de un millón de individuos, la PAS fue capaz de predecir el 89% de los ictus y cerca del 93% de los eventos cardíacos, mientras que el valor predictivo de la PAD fue sólo del 85 y el 73%, respectivamente. Particular interés tiene el resultado procedente de 20.000 muertes en 194.000 personas-años de observación entre los hipertensos de mayor edad (> 80 años), en quienes un incremento de la PAS de 60 mmHg elevaba 4 veces el riesgo de muerte por ictus<span class="elsevierStyleSup">68</span>. Aunque clásicamente se había contemplado la PAD como el componente más importante y determinante para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, diversos estudios prospectivos han demostrado que la elevación de la PAS y de la PP, con normalidad de la PAD, es también una situación de riesgo cardiovascular muy elevado<span class="elsevierStyleSup">69</span>, y que la PP constituye per se un factor de riesgo independiente para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, como se indica en un reciente metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">70</span> que incluyó a 7.929 pacientes procedentes de 3 estudios realizados en ancianos con HSA aislada. Benetos et al<span class="elsevierStyleSup">71</span>, además de confirmar el valor predictivo e independiente de la PP en la mortalidad cardiovascular, encontraron que una elevación de la PP superior a 55 mmHg en población con valores normales de PA suponía un aumento del riesgo cardiovascular del 40% respecto a normotensos con cifras inferiores de PP (< 45 mmHg). Actualmente no es posible definir la PP normal, pero se acepta que un valor superior a 65 mmHg se asocia a un incremento del riesgo cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara">El valor pronóstico de la PP también ha sido demostrado en diferentes poblaciones de hipertensos, en pacientes con infarto de miocardio previo (estudio SAVE)<span class="elsevierStyleSup">72</span>, en pacientes tratados con trombolíticos<span class="elsevierStyleSup">73</span> y en pacientes con disfunción sistólica<span class="elsevierStyleSup">74</span>. También hay correlaciones entre la PP y otros elementos predictores de riesgo o marcadores de daño cardiovascular, como la resistencia a la insulina y el peso<span class="elsevierStyleSup">75</span>, la hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">76</span>, la presencia de alteraciones en el espesor íntima-media y la presencia de placas a nivel carotídeo<span class="elsevierStyleSup">77</span>, y la presencia de isquemia miocárdica asintomática<span class="elsevierStyleSup">78</span>. En este sentido, algunos autores han propuesto su utilización como elemento de utilidad para estratificar el riesgo (un valor de PP > 65 mmHg), adicionalmente a la clasificación convencional en grados o estadios, y además, como se sabe, no todos los fármacos antihipertensivos reducen por igual la rigidez vascular y la PP; aquellos con efectos intrínsecos en la pared vascular, como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los antagonistas del calcio, serían más eficaces desde el punto de vista de prevención cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">79</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista fisiopatológico, este incremento de la PAS y la PP se explica por el endurecimiento relacionado con la edad que sufren las paredes de las grandes arterias, como ya hemos visto. Sin embargo, se observan otros cambios morfológicos y funcionales en los pacientes de edad avanzada con HSA, como la presencia de estrés oxidativo en el endotelio vascular, la reducción de la producción de sustancias vasodilatadoras como la prostaciclina y especialmente el NO, con un balance positivo hacia sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina II o el tromboxano A<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y, finalmente, el desarrollo del proceso arteriosclerótico favorecido por otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipemia o la diabetes mellitus.</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos de control de la presión arterial en el anciano</p><p class="elsevierStylePara">La evidencia epidemiológica existente hoy día permite concluir claramente que los riesgos de morbimortalidad cardiovascular aumentan de forma progresiva con la elevación de los valores de PA<span class="elsevierStyleSup">80</span>, y que las medidas terapéuticas encaminadas al control de estas cifras de PA reducen la incidencia de eventos cardiovasculares en todos los grupos de edad y en ambos sexos. En un reciente metaanálisis de Staessen et al<span class="elsevierStyleSup">81</span>, en el que se incluyeron 27 ensayos clínicos en más de 130.000 pacientes, se expone que todos los fármacos antihipertensivos utilizados eran similares en cuanto a reducción de las cifras de PA y que lo conveniente era disminuir la PA tanto como fuera posible para lograr la máxima reducción de las complicaciones cardiovasculares. En este sentido, la reducción óptima de la PA se analizó exhaustivamente en el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment)<span class="elsevierStyleSup">82</span>, que comparó la morbimortalidad cardiovascular para diferentes objetivos de PAD: 90, 85 y 80 mmHg. Se pudo comprobar que una disminución importante de los valores de PA se acompañaba de reducciones en la tasa de eventos adversos cardiovasculares, especialmente en pacientes diabéticos, ancianos o con una enfermedad arteriosclerótica establecida, como enfermedad coronaria o arterial periférica. La menor mortalidad se alcanzó con valores promedio dde eventos adversos, excepto por un aparente exceso de mortalidad encontrada entre aquellos cuya PAD bajaba hasta valores inferiores a 70 mmHg<span class="elsevierStyleSup">83</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El importante problema de salud pública que supone la HSA se ha investigado básicamente en 3 ensayos clínicos que incluían sólo a pacientes con HSA. El primero de ellos fue el estudio SHEP, donde se demostró que la reducción de la PAS por debajo de 150 mmHg con un diurético tiacídico, la clortalidona, conseguía una reducción del 36% en la incidencia de accidentes cerebrovasculares fatales y no fatales, y disminuir el desarrollo final a insuficiencia cardíaca en un 48%<span class="elsevierStyleSup">84</span>. Los otros 2 ensayos clínicos que incluían a pacientes mayores con HSA, realizados en Europa<span class="elsevierStyleSup">85</span> y en China<span class="elsevierStyleSup">86</span>, mostraron resultados similares en la reducción de ictus. En un reciente metaanálisis de la Colaboración Cochrane se señala que el tratamiento antihipertensivo es capaz de prevenir la aparición de ictus y de insuficiencia cardíaca, especialmente en las personas más ancianas, de forma que una reducción media de la PAS de 10,4 mmHg y de la PAD de 4,1 mmHg prevenía en un 30% la aparición de accidentes cerebrovasculares y en un 23% los ataques cardíacos, y disminuía en un 13% la mortalidad cardiovascular total<span class="elsevierStyleSup">81</span>. El análisis de subgrupos de pacientes con HSA en estudios más recientes, como el LIFE (Losartan For Endpoint Reduction)<span class="elsevierStyleSup">87</span> y el ALLHAT<span class="elsevierStyleSup">88</span>, ha encontrado resultados muy concordantes y similares a los descritos con anterioridad.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, varios autores han apuntado que una reducción brusca de las cifras de la PA especialmente en población anciana, con una brecha amplia de PP y con enfermedad coronaria, podría traducirse en una mayor mortalidad cardiovascular, paradoja que se explicaría por la supuesta existencia de una relación entre la PA y la mortalidad en forma de J o U<span class="elsevierStyleSup">89</span>. Puesto que la perfusión de las arterias coronarias ocurre fundamentalmente durante la diástole, los pacientes con cardiopatía isquémica podrían tener mayor riesgo de presentar eventos coronarios si su PA diastólica disminuye en exceso. En este sentido, en pacientes ancianos que reciben tratamiento antihipertensivo se ha descrito un incremento del riesgo de accidente cerebrovascular cuando la PAS se reduce por debajo de 130 mmHg o la PAD por debajo de 65 mmHg<span class="elsevierStyleSup">90</span>. En contraposición a estos resultados, el estudio HOT demostró que un descenso vigoroso de las cifras de la PA hasta alcanzar valores de 120/75 mmHg no aumentaba el riesgo de morbimortalidad cardiovascular, incluso en hipertensos con cardiopatía isquémica. Hoy día la polémica continúa y uno de los últimos trabajos en este sentido, un análisis post hoc del estudio INVEST<span class="elsevierStyleSup">91</span>, con más de 22.000 hipertensos con cardiopatía isquémica, concluye que hay un riesgo significativamente creciente a partir de cifras de PAD menores de 70-80 mmHg y que esta asociación era significativa para el objetivo principal compuesto y por separado de mortalidad total y de infarto agudo de miocardio, pero no para el ictus<span class="elsevierStyleSup">92</span>. A la vista de las evidencias disponibles, parece claro que el determinante fundamental del incremento de la mortalidad cardiovascular descrito en esta población es la excesiva velocidad del descenso de presión, no el valor final alcanzado.</p><p class="elsevierStylePara">De forma global, en las guías de HTA actuales (OMS/Sociedad Internacional de Hipertensión, JNC-VII, ESH/ESC) se preconizan diferentes objetivos de presión en función de la población que se considere: para población general, PA por debajo de 140/90 mmHg; para pacientes de alto riesgo, con diabetes o insuficiencia renal, PA menor de 130/90 mmHg, y en pacientes con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 g/día, PA inferior a 125/75 mmHg. Respecto al paciente de mayor edad, los objetivos son los mismos que para la población general, si bien hay que tener especial precaución con la velocidad de descenso de las cifras de PA y con la simplificación de los regímenes terapéuticos para optimizar el cumplimiento, y controlar estrechamente al paciente con PP aumentada, sobre todo si comienza con tratamiento combinado.</p><p class="elsevierStylePara">Intervenciones para prevenir o retrasar el desarrollo de la rigidez arterial</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estrategias e intervenciones basadas en modificaciones del estilo de vida, en especial la reducción del peso corporal, el ejercicio físico, cuidar la ingesta de sal y el consumo de alcohol, pueden reducir el desarrollo de la rigidez arterial. En cuanto a la reducción del índice de masa corporal, se ha demostrado que la pérdida de peso aislada disminuye las cifras de PA, pero no parece tener efecto sobre la distensibilidad de la arteria carótida<span class="elsevierStyleSup">93</span>, aunque la mejoría de los factores que componen el síndrome metabólico que con frecuencia presentan estos pacientes sí puede tener efectos muy favorables en el riesgo cardiovascular global. No hay datos concluyentes respecto a la dieta hipocalórica, pero sí parece que determinados suplementos en la dieta podrían tener efectos favorables en la rigidez vascular, sobre todo los suplementos de ácidos grasos omega-3 en personas dislipémicas<span class="elsevierStyleSup">94</span>. También el uso de isoflavonas de la soja, por su acción sobre receptores estrogénicos, se ha asociado a una reducción de la onda de la PP en varones y mujeres posmenopáusicas<span class="elsevierStyleSup">95</span>. La práctica de ejercicio físico de carácter aeróbico reduce el endurecimiento arterial relacionado con la edad, cuyo desarrollo es menor o se retrasa en mayor medida en personas que lo realizan de forma regular<span class="elsevierStyleSup">96</span>. En varones sedentarios de mediana edad, el entrenamiento aeróbico consistente en caminar o correr durante 40 min/día mejora la distensibilidad de la arteria carótida<span class="elsevierStyleSup">97</span>, aunque la intensidad del ejercicio más favorable no está definida. Respecto al alcohol, su consumo moderado se ha asociado a una menor PP en ambos sexos, incluso después de ajustar por las cifras de PA y otras variables. Entre la ingesta de alcohol y la onda de PP hay una relación en J que se debilita después de ajustar por los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, que, como todos sabemos, ejerce un efecto protector en el depósito periférico de colesterol<span class="elsevierStyleSup">98</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los factores relacionados con la dieta, la ingesta elevada de sal es lo más determinante para la aparición de rigidez arterial. Tanto en animales como en humanos se ha demostrado que la ingesta de sal aumenta las cifras de PA y que su restricción las restituye a valores normales<span class="elsevierStyleSup">99</span>. Por otra parte, la sensibilidad a la sal, que se relaciona también con la edad, acelera los cambios en la vascularización arterial relacionados con la edad y a corto-medio plazo su restricción mejora la distensibilidad arterial<span class="elsevierStyleSup">100</span>. También se producen cambios arteriales independientes de los valores de la PA que se deben a disfunción endotelial, incremento del tono muscular liso y engrosamiento de la íntima-media y del contenido vascular en colágeno<span class="elsevierStyleSup">101</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento farmacológico, el tratamiento antihipertensivo es fundamental para conseguir que se enlentezca el desarrollo de la rigidez relacionada con la edad y las cifras de PA. En este sentido, los diuréticos tiacídicos son los fármacos de elección en el pacientes con HAS o con PP elevada, sobre todo si la ingesta de sal es elevada<span class="elsevierStyleSup">102</span>. Estos medicamentos, junto con los antagonistas del calcio, son los que cuentan con mayor evidencia en la reducción de la morbimortalidad, especialmente en la incidencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes ancianos y con HSA<span class="elsevierStyleSup">103</span>. Los bloqueadores beta, en este sentido, son menos eficaces. Los nitritos también reducen más selectivamente la PP que otros vasodilatadores por su menor efecto en las cifras de PAD<span class="elsevierStyleSup">104</span>. El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o bloqueadores del receptor de la angiotensina II parece que puede ser efectivo en la prevención secundaria derivada del desarrollo del endurecimiento arterial independientemente de la reducción de la HTA<span class="elsevierStyleSup">105</span>. Por último, hay fuertes evidencias científicas de que las estatinas (inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa) son capaces de reducir la rigidez arterial por sus propiedades pleotrópicas, además de favorecer la eliminación del colesterol unido a LDL. Su efecto en la distensibilidad arterial es más pronunciado en las arterias musculares que en la aorta o la arteria carótida, y además estos efectos se alcanzan pronto, a las pocas semanas de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">106</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Con la edad aumenta de forma progresiva la prevalencia de HTA y, en concordancia, se elevan las cifras de la PA, fundamentalmente la PAS, de modo que la HTA es el factor de riesgo vascular más común entre los ancianos de ambos sexos. Paralelamente, el envejecimiento aumenta también el riesgo vascular, de forma que la edad es, en sí misma, un factor de riesgo independiente. Además, los mecanismos que conducen al envejecimiento son en cierta forma similares a los que provocan la HTA. En este sentido, se ha descrito que la producción de NO a través de la NO sintetasa se encuentra reducida en células endoteliales envejecidas. Por otra parte, la producción de radicales libres y especies reactivas del oxígeno está elevada en la HTA, pero también en el envejecimiento. Por último, ha cobrado protagonismo la hipótesis de los telómeros en la teoría del envejecimiento. Los telómeros son complejos de proteínas y ADN no nucleosómico que se localizan en los extremos de los cromosomas, que actúan como capa protectora y que son sustrato de los mecanismos de replicación. Cada división celular conduce a un acortamiento progresivo de los telómeros y, cuando éste es crítico, se ponen en marcha los mecanismos que conducen al envejecimiento celular. La telomerasa es una ribonucleoproteína que añade telómeros en los extremos de los cromosomas. Las células endoteliales y musculares lisas de la pared vascular tienen actividad telomerasa, que disminuye in vitro con el envejecimiento. En este sentido tiene interés la descripción de que las alteraciones de la integridad de los telómeros conducen a la disfunción endotelial, que, como sabemos, es propia de la HTA y de la arteriosclerosis.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, la edad y la HTA son los determinantes más importantes para el desarrollo de la rigidez arterial. Esta rigidez se traduce en la práctica clínica en un aumento del componente sistólico de la PA, que conduce a un aumento de la PP e inevitablemente a la HSA, que se convierte de esta manera en la forma de HTA más propia del anciano.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">Con esta revisión los autores pretenden hacer público su reconocimiento personal a la figura del Prof. Dr. D. Joaquín Carneado de la Fuente con motivo de su reciente jubilación como jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.</p>" "pdfFichero" => "2v131n10a13126144pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec689374" "palabras" => array:4 [ 0 => "Envejecimiento" 1 => "Hipertensión arterial" 2 => "Rigidez arterial" 3 => "Hipertensión sistólica aislada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec689375" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ageing" 1 => "High blood pressure" 2 => "Arterial stiffness" 3 => "Isolated systolic hypertension" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Con la edad aumenta la prevalencia de hipertensión arterial (HTA), que, por otra parte, adquiere una serie de características clínicas que la diferencian de la HTA en el joven o en las edades medias de la vida. 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Características clínicas, bases celulares y moleculares de la hipertensión arterial del anciano.
Clinical characteristics, cellular and molecular basis of hypertension in elderl