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En el caso de la hipertensión arterial los datos hablan de hasta un 50% de no observancia<span class="elsevierStyleSup">1</span>, alcanzando únicamente el 10-15% de los pacientes un control óptimo de su presión arterial<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las consecuencias pueden citarse un aumento de la morbimortalidad cardiovascular, que interfiere en la consecución del objetivo terapéutico; un agravamiento y retraso en la curación de la enfermedad, y la presentación de recaídas. Estas enfermedades originan el 40-50% de todas las defunciones<span class="elsevierStyleSup">4,5</span> en los países desarrollados. Por otra parte, el incumplimiento terapéutico tiene importantes consecuencias económicas y sociales, incluidas las derivadas del absentismo laboral y la pérdida de productividad, así como un incremento del número de consultas, prescripciones, hospitalizaciones y urgencias<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier estrategia para prevenir el abandono terapéutico son importantes la participación y la responsabilización del paciente en la identificación de sus problemas y en la toma de sus propias decisiones<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La importancia del tema justifica la realización de estudios para conocer el grado de adherencia a los tratamientos crónicos y las principales causas de su abandono. Hasta ahora se ha dedicado mucho esfuerzo al estudio de los factores de riesgo, medios diagnósticos y tratamientos; sin embargo, sólo recientemente es elevado el interés por conocer si los pacientes toman correctamente la medicación.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es establecer la duración del cumplimiento terapéutico y la probabilidad de abandono de la medicación en pacientes con problemas cardiovasculares, así como los factores pronósticos que lo determinan en cuanto a características del tratamiento y factores sociodemográficos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional de carácter longitudinal o de seguimiento de dos años de duración (1996-1998). A lo largo de este período y mediante muestreo consecutivo, fue seleccionada una cohorte de pacientes en edad adulta (18 años o más) que iniciaron un nuevo tratamiento cardiovascular de carácter crónico en la Zona Básica de Salud de Quintanar del Rey (Cuenca). Se consideró tratamiento crónico aquél de duración prevista igual o superior a tres meses, y como nuevo tratamiento la medicación no prescrita anteriormente o, al menos, no prescrita durante el año anterior.</p><p class="elsevierStylePara">El tamaño muestral previsto fue de 450 sujetos (nivel de confianza, 95%; precisión, ± 4%, y proporción esperada de abandono terapéutico, 25%). La captación de los sujetos se realizó en las 4 consultas médicas existentes en el centro de salud. Durante la primera visita, tanto si el tratamiento fue prescrito por el médico general o por algún especialista, los pacientes fueron invitados a participar en el estudio tras informarles de sus objetivos. Con posterioridad fueron entrevistados personalmente por los médicos encargados de la recogida de datos a fin de responder a un cuestionario específicamente diseñado para el estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Tras la recogida de datos inicial se realizaron 6 nuevas observaciones de manera periódica, cada 4 meses, en las que se constató el consumo o abandono de la medicación prescrita, recogiendo, en caso de abandono, la causa del mismo. Como abandono se consideró el cese del tratamiento por decisión exclusivamente del paciente, no incluyendo los cambios de medicación por parte del médico. No fueron valorados aspectos como la omisión de alguna toma, reducción de la dosis y otros relacionados con el incumplimiento parcial. Tal información fue obtenida mediante entrevista con el paciente, comprobando la continuidad de la prescripción del tratamiento en la historia clínica. Cuando los pacientes no acudieron a las sucesivas citas, se recurrió a entrevista telefónica y, en caso de pacientes sin teléfono o no localizados después de tres llamadas, se contactó mediante carta enviada a su domicilio y se les citó en la consulta.</p><p class="elsevierStylePara">En el cuestionario utilizado se incluyeron las siguientes variables: enfermedad cardiovascular que motivó el inicio del tratamiento (cipsap-2-definida), tratamiento/s cardiovascular/es (Clasificación Anatómica de Medicamentos, orden de 13 de octubre de 1989), posología (número de comprimidos/día), duración prevista, dosis de principio activo (mg/día), coste económico (ptas./día), tratamientos concomitantes, médico prescriptor, origen de la prescripción (atención primaria o especializada), enfermedades crónicas coexistentes, variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, número de convivientes, régimen de Seguridad Social y categoría social basada en la ocupación<span class="elsevierStyleSup">8</span> tanto del entrevistado como de su cónyuge) y motivos de abandono de la medicación (posología incómoda, alto coste del fármaco, dificultad en la administración, consumo excesivo de fármacos, efectos adversos, no obtención de mejoría o ausencia de síntomas).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al método estadístico, se utilizaron pruebas de comparación de medias (prueba de la t basada en la ley de Student-Fisher) y proporciones (pruebas de la χ² y de tendencia lineal de Mantel-Haenszel) en grupos independientes. Se realizó un análisis de supervivencia (método de estimación actuarial) para describir la evolución de los tratamientos cardiovasculares, calculando la probabilidad de su consumo en diferentes intervalos de tiempo (4, 8, 12, 16, 20 y 24 meses tras su inicio), junto a sus correspondientes intervalos de confianza (probabilidad de que un paciente que inicia un tratamiento cardiovascular permanezca sin abandonarlo en cada período considerado). También se efectuaron comparaciones de curvas de supervivencia mediante la prueba de Mantel-Haenszel (rangos logarítmicos). Finalmente se construyó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para analizar el efecto de las variables independientes consideradas sobre la variable dependiente tiempo de supervivencia (riesgo de abandono de la medicación). Se utilizó el método de inclusión por pasos, analizando la significación global del modelo mediante la prueba de Rao y la significación de cada variable con la prueba de la razón de verosimilitud.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes seleccionados aceptaron su participación en el estudio, resultando un tamaño muestral definitivo de 493 sujetos. Los datos fueron obte nidos íntegramente en el 88,8% de los participantes (438 casos), debiéndose las pérdidas en el seguimiento a sujetos no lo calizados en el 4,9% (24 casos), fallecidos en el 3,2% (16 casos) o ingresados en el 3,0% (15 casos). En el 22,1% de los casos (109 sujetos) fue necesario contactar telefónicamente en alguno de los sucesivos controles. Las características de los participantes se recogen en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n10-13028043tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades cardiovasculares por las que los participantes en el estudio iniciaron tratamiento aparecen en la tabla 2. El número medio (DE) de las mismas fue de 1,1 (0,4) (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,06-1,14). En la tabla 3 se indican los subgrupos terapéuticos prescritos para dichas enfermedades. El número medio de fármacos en los 188 sujetos activos (1,1 [0,4]) fue significativamente inferior al de los 305 pensionistas (1,2 [0,6]; p = 0,003); sin embargo, no se encontró diferencia en el número medio de fármacos en sujetos de distinto sexo, clase social o tipo de convivencia. Se observó una moderada correlación estadísticamente significativa entre el número de fármacos y el número de problemas cardiovasculares (r = 0,4; p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n10-13028043tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n10-13028043tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Manifestaron consumir regularmente alguna medicación concomitante 348 pacientes (70,6%), siendo entre ellos el número medio de 2,8 (1,8). Considerando a todos los pacientes, el número medio de los fármacos consumidos (tratamiento cardiovascular y concomitantes) fue de 3,2 (2,0) fármacos (IC del 95%, 3,02-3,38). Según el médico prescriptor, el 62,9% de los tratamientos correspondieron a atención primaria y el 37,1% restante al nivel especializado (15,8% por cardiólogos; 5,7% por internistas, y 15,6% por otros especialistas). El número medio por paciente de medicamentos cardiovasculares prescritos fue significativamente superior (p < 0,05) en el caso de cardiólogos (1,6 [0,9]) e internistas (1,5 [0,6]) que en médicos generales (1,1 [0,3]) u otros especialistas (1,1 [0,2]).</p><p class="elsevierStylePara">Durante el período estudiado, fue abandonado el 39,4% de los fármacos prescritos por el médico general (122 casos), frente al 22,4% de los originados en el nivel especializado (41 casos), diferencia que resultó estadísticamente significativa (p < 0,05). En relación con las causas de abandono, la mejoría o ausencia de síntomas, unidas a la consideración de un consumo excesivo de fármacos y a la dificultad en la administración, constituyeron el 59,8% (104 casos) de las situaciones de abandono de la medicación. La presencia de efectos adversos constituyó la causa en el 17,2% de las ocasiones (30 casos). Dichos abandonos fueron significativamente superiores entre los consumidores de vasodilatadores periféricos (57,8 frente al 25,5% entre los consumidores de otros fármacos) (p = 0,001) y vasoprotectores (44,1 frente al 34% entre los consumidores de otros fármacos) (p = 0,01).</p><p class="elsevierStylePara">Del análisis de supervivencia de los diferentes tratamientos cardiovasculares se desprende que todos los tratamientos considerados en el estudio, a excepción de los antiarrítmicos, vasodilatadores periféricos y vasoprotectores, presentaron una mediana superior a 10 meses de duración (desde el inicio del tratamiento hasta el abandono del 50% de los mismos). Los gráficos de supervivencia de los fármacos hipolipemiantes y vasodilatadores se exponen en las figuras 1 y 2. Los glucósidos cardiotónicos o digitálicos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina e hipolipemiantes fueron los subgrupos terapéuticos en los que se observó un mayor tiempo de supervivencia, con unas medianas de 19,8, 16,5 y 12,8 meses, respectivamente. Por el contrario, los índices inferiores se obtuvieron en el caso de los antiarrítmicos, vasodilatadores periféricos y vasoprotectores (5,79, 3,46 y 3,18, respectivamente).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n10-13028043tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Tiempo hasta el abandono de la toma de fármacos hipolipemiantes.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n10-13028043tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Tiempo hasta el abandono de la toma de fármacos vasodilatadores.</span></p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la duración de los diferentes subgrupos terapéuticos según el sexo, la edad y el resto de las variables sociodemográficas de los participantes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, a excepción de la mediana de supervivencia de vasodilatadores periféricos, significativamente superior (p = 0,01) en mayores de 65 años (133 días) que en más jóvenes (99 días).</p><p class="elsevierStylePara">Entre los tratados con un solo fármaco, la duración media de cualquier tratamiento cardiovascular fue significativamente superior (p < 0,01) en varones (12,7 meses; IC del 95%, 11,0-14,5) que en mujeres (10,2 meses; IC del 95%, 8,9-11,5), en personas de 65 o más años (12,6 meses; IC del 95%, 10,9-14,1) que en los de edad inferior (10,0 meses; IC del 95%, 8,7-11,3), en los consumidores de fármacos con un coste diario mayor de 100 ptas./día (12,9 meses; IC del 95%, 11,0-14,8) que en consumidores de fármacos de menor coste (10,4 meses; IC del 95%, 9,2-11,5) y en consumidores de fármacos con posología igual a un comprimido diario (14,6 meses; IC del 95%, 13,3-16,1) que en consumidores de fármacos con posología superior (7,2 meses; IC del 95%, 5,9-8,5).</p><p class="elsevierStylePara">En general, la probabilidad de seguir consumiendo el fármaco al cabo de un año desde el inicio del tratamiento fue igual o superior al 50% en el caso de los glucósidos cardiotónicos o digitálicos, antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, diuréticos, hipolipemiantes y antagonistas del calcio. Al finalizar el estudio, al cabo de dos años, solamente los hipolipemiantes, glucósidos cardiotónicos o digitálicos e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina presentaron una probabilidad de consumo cercana al 50%. En el caso de los vasodilatadores periféricos y vasoprotectores dicha probabilidad fue sólo de aproximadamente el 15% a partir del primer trimestre.</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar mediante regresión de Cox las variables asociadas a un mayor riesgo de abandono de cualquier tipo de fármaco cardiovascular en monoterapia, se observó que dicho riesgo fue superior en los que tomaban dos o más dosis de fármaco al día (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 2,76; IC del 95%, 2,09-3,66; p = 0,01), en consumidores de medicamentos con un coste diario inferior a 100 ptas. (OR = 1,39; IC del 95%, 1,01-1,91; p = 0,04) y en sujetos de edad inferior a 65 años (OR = 1,33; IC del 95%, 1,01-1,76; p = 0,04).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados aportados en el estudio presentan una aceptable validez interna, ya que las entrevistas fueron realizadas personalmente por profesionales sanitarios previamente entrenados, lo que permitió disminuir posibles sesgos de información, como el de recuerdo o de interpretación en la transcripción de la información obtenida. Aunque el método de entrevista directa puede ser considerado el ideal para conocer el consumo de medicamentos<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>, los resultados deben interpretarse admitiendo las limitaciones que presenta dicho método para obtener información sobre morbilidad o consumo de medicación. A fin de aumentar la fiabilidad de la información facilitada por los pacientes, ésta fue contrastada con la contenida en las historias clínicas. Por otra parte, fue reducido el número de pérdidas, estimándose muy satisfactoria la tasa de respuesta obtenida. Respecto a la validez externa del estudio, los resultados pueden no ser generalizables a poblaciones con distinta estructura sociodemográfica o en las que los médicos presenten diferentes perfiles de prescripción.</p><p class="elsevierStylePara">En los resultados puede comprobarse que la mayoría de los medicamentos para los problemas de salud de origen cardiovascular es prescrita por los médicos de atención primaria (62,9%), en consonancia con resultados de otros estudios anteriores<span class="elsevierStyleSup">11</span> en los que se comprueba que más de la mitad de las prescripciones se origina en dicho ámbito. También el hallazgo de que el número medio de medicamentos sea significativamente superior en sujetos pensionistas corrobora el conocido hecho de un mayor consumo de todo tipo de fármacos, no sólo cardiovasculares, en personas mayores<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio, el abandono de algún fármaco es casi dos veces superior cuando la prescripción se origina en atención primaria (39,4 frente al 22,4%), probablemente en relación con un mayor uso de fármacos de utilidad terapéutica baja en este nivel y, por tanto, susceptibles de un mayor incumplimiento terapéutico, y también en relación con problemas de salud con frecuencia asintomáticos o percibidos por los pacientes como poco importantes. Otra posible causa del menor abandono de los tratamientos originados en el medio especializado podría ser la mayor consideración que el paciente otorga a dicho nivel de atención, demostrando más confianza en el tratamiento y procurando un mejor cumplimiento. Se afirma que la indicación realizada por el especialista tiene un reconocimiento social y que la capacidad de éste para inducir la adherencia del paciente a sus tratamientos es mayor<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Por el contrario, los médicos de atención primaria pueden ser considerados por la población como profesionales con menor destreza y conocimiento de ciertas enfermedades.</p><p class="elsevierStylePara">El elevado índice de abandono de la medicación en consumidores de vasodilatadores periféricos y vasoprotectores, frente a los fármacos de elevado valor intrínseco como antiagregantes plaquetarios, antagonistas del calcio, bloqueadores beta, etc., podría deberse a que, por lo general, los pacientes conceden menos valor a los fármacos considerados de menor utilidad terapéutica. Estos tratamientos podrían ser percibidos por la población como poco efectivos si el médico no ha considerado importante la continuidad de su consumo.</p><p class="elsevierStylePara">En estudios previos se ha comprobado que más del 50% de los pacientes abandonaban el tratamiento hipotensor durante el primer año<span class="elsevierStyleSup">16</span>, y que el menor grado de cumplimiento del tratamiento con antagonistas del calcio ocurre a partir de los 16 meses de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En el caso del tratamiento con hipolipemiantes, se comprobó que aproximadamente el 50% de los pacientes lo abandonó al cabo de 5 años de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>. En nuestro caso, el 50% de los participantes abandonó los glucósidos cardiotónicos o digitálicos e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina al cabo de un año y medio aproximadamente; los antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes, nitratos, antagonistas del calcio y diuréticos, al cabo de aproximadamente un año; los bloqueadores beta, en torno a 9 meses, y los antiarrítmicos, vasodilatadores periféricos y vasoprotectores, en menos de 6 meses.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la edad se considera un factor con escaso poder de predicción en la adherencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9,19,20</span>, también se ha relacionado con el incumplimiento en el caso de la hipertensión arterial, siendo los resultados contradictorios en diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>. En nuestros resultados comprobamos que los ancianos presentan una mayor adherencia a la medicación.</p><p class="elsevierStylePara">El coste del medicamento se considera una variable que influye en el abandono, llegando a ser la causa de hasta un 30% de los casos<span class="elsevierStyleSup">23</span>, y el elevado precio del medicamento puede ser la causa para no retirar la medicación de la farmacia en el 28% de las ocasiones, así como el hecho de no ser medicamentos financiados por el sistema público de salud<span class="elsevierStyleSup">24</span>. En nuestros resultados, llama la atención el mayor incumplimiento de los tratamientos con menor coste, lo que permite suponer la existencia en la población estudiada de prejuicios ante los medicamentos más baratos, considerándolos probablemente menos efectivos. Cabe suponer también la existencia de un punto de inflexión en el comportamiento del paciente ligado a su poder adquisitivo, a partir del cual el coste puede no considerarse criterio de rechazo del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">La posología única diaria, otro factor favorecedor del cumplimiento detectado, también se ha descrito en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">17,25,26</span>, en los que se comprueba cómo la adherencia a los tratamientos disminuye a medida que aumenta el número de tomas. Cobraría aquí especial relevancia tener en cuenta a la hora de la prescripción el uso de algunas asociaciones farmacológicas de eficacia clínica demostrada, así como de formas galénicas retardadas con el fin de disminuir al máximo y en lo posible tanto el número de comprimidos diarios como el de tratamientos.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio los varones presentan una mayor duración en el consumo de los medicamentos. Previamente se ha descrito<span class="elsevierStyleSup">24</span> que las mujeres, más incumplidoras, no llegan a retirar la medicación prescrita de la farmacia en mayor proporción; sin embargo, otros estudios contradicen la existencia de un mayor abandono en mujeres<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de nuestros resultados, comprobamos que la supervivencia de los tratamientos cardiovasculares presenta un origen multifactorial en el que intervienen tanto las variables sociodemográficas de los pacientes como las características del tratamiento. De ello se desprende la dificultad para definir el perfil de los pacientes con alto riesgo de incumplimiento terapéutico, sobre todo al tener en cuenta que el peso de las variables implicadas es relativamente poco importante al considerarlas individualmente. A pesar de ello, estos resultados pueden ayudan a reducir la incertidumbre con la que los médicos valoran el cumplimiento terapéutico de sus pacientes y también pueden ser fuente de información para actividades de educación sanitaria sobre utilización de medicamentos. Dadas la importancia y la actualidad del tema, las aportaciones de posteriores estudios contribuirán, sin duda, al diseño de intervenciones sobre factores que intervienen en el cumplimiento y son modificables desde el punto de vista sanitario.</p>" "pdfFichero" => "2v118n10a13028043pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694126" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cumplimiento terapéutico" 1 => "Terapia cardiovascular" 2 => "Atención primaria" 3 => "Atención hospitalaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694127" "palabras" => array:4 [ 0 => "Therapeutic compliance" 1 => "Cardiovascular therapy" 2 => "Primary care" 3 => "Hospital care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: Establecer, mediante análisis de supervivencia, la duración del cumplimiento terapéutico y la probabilidad de abandono de la medicación en pacientes con enfermedades cardiovasculares, así como los factores pronósticos que los determinan. Pacientes y método: Estudio observacional longitudinal (1996¿1998). Mediante muestreo consecutivo, se seleccionó a 493 pacientes que iniciaron tratamiento cardiovascular. A través de entrevista se obtuvo información sobre problemas cardiovasculares y tratamiento, enfermedades concomitantes, consumo de otros fármacos y variables sociodemográficas. A lo largo de 6 observaciones periódicas se constató el consumo o abandono de la medicación prescrita. Resultados: Durante el período observado se abandonó la toma del 39,4% de los fármacos prescritos por el médico general, frente al 22,4% de los originados en el medio especializado (p < 0,05). Dichos abandonos fueron significativamente superiores entre los consumidores de vasodilatadores periféricos y vasoprotectores. Los glucósidos cardíacos e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina fueron los subgrupos terapéuticos en los que se observó un mayor tiempo de continuidad de toma de medicamentos (medianas de 19,8 y 16,5 meses, respectivamente). Mediante regresión de Cox, se comprobó que el riesgo de abandono fue superior en los que tomaban dos o más dosis de fármaco al día (odds ratio [OR] = 2,8), en consumidores de medicamentos con un coste diario inferior a 100 ptas. (OR = 1,4); (IC del 95%, 1,5-1,9) y en sujetos de edad inferior a 65 años (OR = 1,3) (IC del 95% 1,0-1,8). Conclusiones: Se produce un mayor abandono de los tratamientos cardiovasculares originados en atención primaria, en relación con una mayor prescripción en dicho nivel de fármacos de utilidad terapéutica baja. 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Results: During the observational period, 39.4% of drugs prescribed by the general practitioner (GP) were abandoned, as compared to 22.4% of those prescribed by specialists (p < 0.05). The degree of abandonment was significantly higher among consumers of vasodilators and «vasoprotective» agents. Cardiac glycosydes and angiotensin converting enzime inhibitors were among the therapeutic subgroups in which a longer survival time was observed (average: 19.8 and 16.5 months, respectively). By a Cox regression analysis, we noticed that the risk of abandonment was higher in patients who took two or more doses of the drug per day (OR = 2.8; 95% IC, 21-37), in consumers of medicines with a daily cost lower than ptas. 100 (OR = 1.4); 95% CI, 1.0-1.8) and in subjects younger than 65 years (OR = 1.3; 95% CI, 1.0-1.8). 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