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UU.).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la segunda mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xviii</span> fue un período de cambios económicos y políticos radicales, las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial (siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>) lo fueron también para la medicina y la sociedad. James Le Fanu expone las contradicciones del período, desde los grandes éxitos médicos fruto de la observación y experimentación al rendimiento decreciente de la investigación y el acentuado desencanto profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los gestores usurpan el poder a los médicos en la utilización de los recursos y los pacientes están cada vez más quejosos ante una medicina muy tecnológica y aún más fría. Los costes del diagnóstico y el tratamiento, de una medicina cada vez más científica, han crecido en paralelo a la popularidad de las medicinas llamadas alternativas y complementarias.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances terapéuticos surgen de promediar los resultados de diferentes experimentos en multitud de individuos. Suponiendo que alcancen no solo significación estadística, sino también clínica, poco pueden asegurar el efecto (beneficioso o adverso) en una persona concreta. Se puede mitigar la incertidumbre, pero no eliminarla completamente. No hay una verdad única y válida para todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si al progreso científico y tecnológico añadimos la heterogeneidad entre los individuos y las distintas alternativas terapéuticas, con sus pros y contras, que surgen ante una misma condición clínica, se hace más que nunca patente la necesidad de una valoración, una ponderación, y esta corresponde, sin duda, al más afectado por las decisiones médicas: los pacientes o los individuos sanos (intervenciones de prevención primaria y cribados).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto, sin embargo, no ha sido así hasta muy recientemente. Si alguna cosa ha caracterizado la relación médico-paciente ha sido la asimetría de la información, al menos hasta la revolución de las tecnologías de la información y la comunicación. Este desequilibrio en el conocimiento favorece también que el profesional de la salud actúe como agente en nombre de otro: el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los principios del profesionalismo y la deontología (deber y normas morales), se espera, protegerán al paciente de potenciales conflictos de interés que hagan divergir los objetivos que deberían ser compartidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesional y paciente, en sistemas sanitarios públicos que protegen a toda la población y son financiados mediante impuestos, han de considerar también los recursos que son de todos, es decir, han de cuidar del interés colectivo o común, sin dejar de ser esta oposición (individuo frente a sociedad) una fuente permanente de conflicto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El profesionalismo es, sin embargo, la base del contrato social de la medicina y son sus principios fundamentales el de la primacía del bienestar del paciente, el del respeto escrupuloso a su autonomía (ser honestos con los pacientes y facilitar el protagonismo en la toma de decisiones que les afecten) y el de la justicia social (en la distribución de recursos y en la eliminación de cualquier tipo de discriminación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de relación entre el profesional médico y el paciente (o individuo sano) se han modificado con el tiempo. El más antiguo, practicado por los sacerdotes de Asclepios y que ha persistido hasta muy recientemente, era el modelo paternalista, aunque autoritario, donde el médico era la figura dominante, intercesora y decisora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nada a preguntar. Los cambios económicos, políticos y sociales, con la preeminencia que adquiere el principio de autonomía en la actual sociedad de consumo, han resquebrajado esta autoridad monolítica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día se habla de 3 modelos que coexisten. El modelo informativo o técnico, donde el profesional actúa al servicio del cliente o consumidor que sabe (o cree saber) lo que quiere. Tampoco hay preguntas, esta vez por parte del profesional, que piensa que todo es elección de la otra parte: ya se apañará (siempre y cuando no se demanden cosas irrealizables o arriesgadas). El oficio como comercio llevado al extremo. El modelo denominado interpretativo da soporte a los anhelos del paciente, contribuyendo a que afloren sus preferencias y se realice la mejor selección de acuerdo con los valores expresados. Hay implicación del paciente, pero poca del profesional, aunque más que en el modelo informativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Finalmente tenemos el modelo deliberativo, que es el que se corresponde con los procesos de decisiones compartidas que se tratan seguidamente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las decisiones compartidas, profesionales y pacientes trabajan conjuntamente para escoger aquellas pruebas o tratamientos que, sobre la base de la evidencia científica, mejor se alineen con las preferencias y valores de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estas decisiones están especialmente indicadas en situaciones donde hay más de una alternativa, frente a un diagnóstico o cribado, procedimiento médico o quirúrgico, tratamiento farmacológico o cambios en el estilo de vida. Son especialmente útiles cuando son decisiones sensibles a las preferencias de los pacientes o bien cuando hay una incerteza sobre la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aunque estos modelos deliberativos puedan estar más presentes en aquellas situaciones clínicas con varias alternativas posibles, no hay que olvidar que siempre existe la opción de no hacer nada (fuera de paliar y acompañar, según los fines de la medicina), que, en algunas circunstancias, puede ser la mejor opción.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, comporta la máxima implicación de las 2 partes, hasta el punto de que se habla de que el profesional actúa, más que como agente, como maestro o amigo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Supone, como en los otros modelos, la provisión de una información veraz y contrastada sobre las opciones existentes, los resultados (beneficios y riesgos) en el contexto real y las incertidumbres persistentes. Un elemento imprescindible es un nivel suficiente de alfabetización sanitaria <span class="elsevierStyleItalic">(health literacy)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y de comprensión numérica <span class="elsevierStyleItalic">(health numeracy)</span>, lo cual supone también una adaptación del lenguaje y unos formatos de presentación de datos (probabilidades, estadísticas) fácilmente inteligibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversas las experiencias internacionales en decisiones compartidas; por ejemplo, las herramientas desarrolladas en Canadá, EE. UU. o el Reino Unido. En nuestro contexto, hay que añadir la de Canarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la que Cataluña ha puesto en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El auge en estas iniciativas ha llevado a la creación de una agrupación internacional que ha elaborado unos estándares cualitativos para los instrumentos de soporte a las decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> con la finalidad de asegurar la calidad y la efectividad. Incluye aspectos sobre la valoración de su contenido (sistemático, comprensión de datos, sencillez en el lenguaje), sobre el proceso de desarrollo del instrumento (revisión del contenido, actualización de la información, revelación de cualquier tipo de conflicto de interés) y sobre la efectividad (equilibrio entre las opciones a considerar que preocupan más o pueden ayudar a los pacientes a conocer las diferentes opciones).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que estos procesos de decisiones compartidas serán cada vez más frecuentes y extendidos. No hay vuelta atrás. El cambio cultural, sin embargo, y para ambas partes, no será de hoy para mañana. Todos debemos aprender, empezando por los profesionales, con sus habilidades comunicativas, o los pacientes, con la asunción de responsabilidad sobre su propio cuerpo y su salud. Hay que desarrollar también, conjuntamente (pacientes, profesionales, sociedades científicas, asociaciones de pacientes y familiares), instrumentos que faciliten este proceso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo diversos los factores que pueden actuar en contra de su implementación, la barrera principal es el tiempo, el tiempo de consulta y de relación, recurso bien escaso hoy en día, por la sobrecarga de trabajo y el desconocimiento en general de este tipo de herramientas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, las herramientas de soporte a las decisiones pueden ahorrar tiempo y, con seguridad, han de participar otros profesionales de la salud. Además, son herramientas que pueden mejorar la calidad de la atención recibida y mejorar la adherencia al tratamiento por el hecho de que el paciente se siente partícipe de la decisión.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero si no hay voluntad, convencimiento, implicación de todo el equipo, poco se podrá hacer por mucho tiempo de que se disponga. Las decisiones compartidas, que en algún grado ya estaban o están presentes, suponen un cambio cultural de envergadura para todos los partícipes del sistema de salud, incluidos los financiadores de servicios sanitarios y los proveedores de fármacos y productos sanitarios. La información, más que nunca, ha de ser fidedigna y no engañosa; no es publicidad lo que se necesita.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si uno de los eslóganes que precipitaron la revolución e independencia americana fue el grito de «no impuestos sin representación», en el ámbito de la salud, el lema correspondiente sería: «nada sobre mí, sin mí» <span class="elsevierStyleItalic">(nothing about me without me)</span>, surgido de las campañas para reducir el estigma en los trastornos mentales y que el <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span> británico lanzó en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. De forma más llana se podría recordar la canción de Al Hoffman y Dick Manning, <span class="elsevierStyleItalic">Takes two to tango</span> (1952), que se podría traducir como «se necesitan 2 para bailar el tango», y que también citaba uno de los primeros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que definía los elementos básicos del proceso que implica compartir una decisión, en el cual son necesarios, como mínimo, 2: el médico y el paciente. 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