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Esta sensacional frase, que equiparaba las razones morales para prescribir un tratamiento en la práctica clínica con la demostración de las tasas de muerte y nueva hospitalización en el grupo de pacientes activamente tratados en un ensayo clínico, da pie a muchas reflexiones. Algún lector inocente puede simplemente tener la tentación de preguntar qué valor de p equivale a una obligación ética; tal mezcolanza de la moral con la estadística no parece estrafalaria después de leer la equiparación de la ética con los hallazgos experimentales, tal como queda implícito en el comentario del estudio DIG. Pero, a la vista de tal afirmación, uno debe preguntarse si nuestros valores éticos y científicos como clínicos e investigadores no estarán confusos.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro modelo de la práctica e investigación clínicas está siendo configurado por poderosas fuerzas culturales, lo que una vez más muestra las sutiles concordancias entre los valores científicos y los éticos. Los elementos constituyentes de este modelo se han analizado a menudo por separado, pero deberíamos intentar su consideración como un todo si queremos evitar la decadencia de los objetivos humanitarios y científicos genuinos de la medicina. Como una primera consecuencia de esta consideración, los autores expresan su inquietud frente al sistema de valores que creen percibir como dominante en líderes de opinión y autoridades académicas de la medicina contemporánea. Creen los autores que la aceptación de algunas suposiciones como verdades científicas y una visión distorsionada de los fundamentos éticos de la salud pública pueden combinarse para el dudoso beneficio de la comunidad y la segura satisfacción de tenientes y beneficiarios del poder económico.</p><p class="elsevierStylePara">La investigación actual sigue a menudo la ley de los rendimientos decrecientes. Se necesita utilizar recursos, esfuerzos humanos y complejidades cada vez mayores para alcanzar beneficios cada vez más pequeños. Éstos son a menudo lo bastante minúsculos<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> para que su detección requiera un diseño tan sujeto a problemas como las variables de resultado combinadas<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Esto es particularmente frecuente en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Cuando en un ensayo clínico el beneficio observado es estadísticamente significativo, por diminuto que sea en términos absolutos (no relativos), el tratamiento estudiado se recomienda como una obligación de carácter ético por los líderes de opinión y los representantes del conocimiento ortodoxo. Es probable que dicho tratamiento pase a convertirse en una recomendación de grado I en las guías de práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">7</span> al suponerse que prevendrá miles de acontecimientos en la población general<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Aunque se supone que las guías de práctica clínica son un instrumento de orientación, más que códigos para imponer obligaciones éticas o legales, a menudo se usan para estas últimas finalidades<span class="elsevierStyleSup">7</span>. El fundamento lógico y filosófico de este proceso no se ha analizado con detalle suficiente y a menudo se da por sentado. A la luz del uso que se ha hecho de este proceso en la bibliografía, parece aceptable resumir una visión extrema de su fundamento como sigue:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Cuando se ha demostrado la eficacia de un tratamiento para prevenir o retrasar acontecimientos desfavorables, incluso con pequeña magnitud de efecto, hay base suficiente para prescribirlo a pacientes individuales con el fin de mejorar el pronóstico en la población; así, esta prescripción se aplica a amplios grupos de individuos con carácter casi universal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Existen razones para suponer un efecto de suma de los tratamientos, que pueden así prescribirse según una estrategia aditiva; las recomendaciones para la prevención cardiovascular o el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son buenos ejemplos de ello.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> El coste global y la carga personal que representa el tratamiento deben justificarse si éste se ha demostrado eficaz en los ensayos clínicos: prolongar la vida y prevenir o retrasar la mala salud a cualquier precio es un valor primordial. Una consecuencia colateral de esta clase de razonamiento es la aceptación de que la atención sanitaria de calidad va a convertirse fatalmente en un bien no disponible para todos<span class="elsevierStyleSup">3</span>; en realidad, las consideraciones sobre equidad quedan fuera del contexto de las recomendaciones terapéuticas.</p><p class="elsevierStylePara">Hay 2 obstáculos fundamentales para aceptar este razonamiento sin reservas, uno científico y otro ético. El primero es que generalizar cualquier efecto terapéutico a partir de la población del ensayo, referirlo a la población general, y suponer, además, que se mantendrá a largo a plazo es algo problemático y a menudo en gran medida hipotético, particularmente cuando, como es habitual en la práctica clínica, se empleen numerosos fármacos<span class="elsevierStyleSup">4,7</span>. Es, además, incierto, especialmente cuando la magnitud del efecto observado en el ensayo es pequeña. Estimar con precisión el efecto probable de un tratamiento en la comunidad, y por lo tanto deducir su recomendación, exige un enfoque mucho más complejo que la simple extrapolación<span class="elsevierStyleSup">4</span> y debe conllevar, además, una estimación verosímil de la relación esperable entre beneficio y riesgo<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Ciertamente, se ha comprobado la validez externa de algunos tratamientos, como el uso de bloqueadores beta después de un infarto de miocardio<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. En este caso concreto, el efecto que se había comprobado en los ensayos clínicos era particularmente amplio y coherente en un considerable número de estudios. Es legítimo preguntarse qué sucederá con los tratamientos que muestran efectos absolutos pequeños en un solo ensayo clínico cuando se sometan a verificación en circunstancias de práctica clínica real. Es habitual que, en los estudios de efectividad, los beneficios sean de menor magnitud que los observados en ensayos clínicos<span class="elsevierStyleSup">7,11</span>. Ciertamente, esta reducción del efecto se debe en una proporción sustancial a una baja tasa de prescripción. Con todo, incluso suponiendo una atención sanitaria excelente, se plantea la cuestión de si los efectos pequeños no pueden ser más vulnerables a un cumplimiento deficiente, a la comorbilidad o a cualquier otro modificador del efecto que los de tratamientos con un efecto mayor, al igual que en los ensayos clínicos los efectos pequeños son más fácilmente modificables por sesgos.</p><p class="elsevierStylePara">Una manera frecuente de justificar las prescripciones basadas en efectos pequeños observados en ensayos clínicos es que, cuando los tratamientos se emplean en asociación, sus efectos se sumarán para alcanzar un beneficio tangible<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Así, como en los ejemplos mencionados de prevención cardiovascular y tratamiento de la insuficiencia cardíaca, se recomienda el uso combinado de prácticamente todos los fármacos y otras intervenciones que van demostrándose eficaces en ensayos clínicos individuales. Aunque hay datos indirectos a favor del principio de «cuanto más, mejor»<span class="elsevierStyleSup">13</span>, no existen intentos de sopesar en profundidad las ventajas y los inconvenientes de esta trascendental cuestión<span class="elsevierStyleSup">7,14</span>. En realidad, existe una auténtica controversia, aunque velada, sobre el grado en que los efectos de ciertas intervenciones son aditivos en la vida real<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. Sobre lo que no hay controversia es que el uso de múltiples fármacos aumenta la frecuencia de efectos indeseables<span class="elsevierStyleSup">7</span>. El problema de fondo no es si los efectos demostrados en los ensayos clínicos se reproducen en la vida real, sino hasta qué punto y dependiendo de qué lo hacen, y en qué medida los efectos diminutos están más expuestos a la extinción en la vida real que los grandes.</p><p class="elsevierStylePara">Por si fuera poco, rara vez tenemos datos sobre los efectos a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Una vez más, trabajamos con informaciones indirectas, como los datos administrativos transversales<span class="elsevierStyleSup">11</span> o resultados de seguimiento en registros, que raras veces permiten el ajuste deseable. Así pues, a menudo nos lanzamos, y se nos incita a hacerlo, a la prescripción <span class="elsevierStyleItalic">sine diae</span> de tratamientos cuyo efecto a largo plazo es prácticamente imposible predecir. Cuando se nos recomienda, como sucede a veces, que un fármaco dado se prescriba de por vida, la frontera entre la certidumbre y los buenos deseos se hace cada vez más borrosa.</p><p class="elsevierStylePara">Generalizar desde los ensayos clínicos a la práctica real tal como suele hacer el pensamiento ortodoxo no es un engaño manifiesto. No lo es; a menudo se trata sólo de afirmaciones inciertas y problemáticas. Ello no niega el papel central de los ensayos clínicos en la investigación terapéutica. El engaño radica en negar la incertidumbre de tales generalizaciones y utilizarlas como base para dictar normas de las decisiones clínicas. Cómo interpretar los efectos pequeños y cómo aplicarlos a la práctica es una cuestión compleja y escasamente abordada. Utilizar estos pequeños efectos como si fueran verdades incontrovertidas e inmutables es, como mínimo, un ejercicio de frivolidad intelectual. Sigue siendo actual lo escrito ya en 1934 por Simone Weil: «Nuestra cultura, autodenominada científica, nos ha dado el fatídico hábito de generalizar, de extrapolar arbitrariamente, en vez de estudiar las condiciones de un fenómeno y los límites que éstas representan»<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Así, el primer problema con el modelo actual de la práctica e investigación clínicas es que la suposición de su validez externa reposa en una base intelectual defectuosa. Esto hace que el segundo problema para aceptar el pensamiento ortodoxo, es decir, sus aspectos éticos, sea formidable. En realidad, puede decirse que la laguna principal en el pensamiento médico ortodoxo actual radica en sus valores. Su supuesto núcleo ético es la primacía moral que poseen la prevención de la muerte y la conservación de la salud; verdaderamente, si no se aplicara un valor supremo a la prolongación de la vida y a la preservación de la buena salud de la comunidad, no parecería tener mucho sentido recomendar tratamientos caros, engorrosos y algo arriesgados con un pequeño e incluso cuestionable beneficio individual. Tal suposición rara vez es explícita, pero se traduce en un tono invariablemente prescriptivo. Ciertos juicios sobre la calidad de la atención médica dan por supuesta esta obligación<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Uno puede preguntarse de dónde procede ésta<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Un principio ético que va más allá de las diferencias culturales es la preservación de la vida (no quitarla activamente o detener la amenaza inminente de muerte). Sin embargo, aumentar, con considerable incertidumbre, la probabilidad individual de una vida más larga puede ser un objetivo deseable u opcional, en absoluto un precepto ético en ninguna tradición cultural. Ciertamente, no en la judeo-cristiana o en el pensamiento humanista clásico, en el que la aceptación de la muerte es un principio fundamental («Sobrelleva la vida que Dios te ha dado; no pidas un plazo más largo»)<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Todavía parece menos probable que tal creencia se haya originado en culturas más alejadas de nosotros. Sus orígenes deben buscarse en una doble fuente: la tradición laica moderna, que exalta la vida y el bienestar como bienes supremos, y la ética utilitarista, que postula el mayor bienestar para el mayor número posible de personas<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>. Al tiempo que esta actitud está en el origen de la liberación de prejuicios y supersticiones, y ha dado asimismo lugar al sensacional aumento del nivel de salud del mundo desarrollado en el pasado siglo, también ha conducido a la ingenua confianza del ser humano en alcanzar la felicidad y la plenitud por medio de la ciencia aplicada<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Tal ingenuidad, en su versión práctica, puede fácilmente derivar hacia el dogmatismo. Puede que nos enfrentemos, en las conclusiones prácticas de la investigación clínica, a la misma deformación del «imperativo de investigar»<span class="elsevierStyleSup">19</span>, que de ser un objetivo opcional ha pasado a ser una rendición sin condiciones<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dar a la vida un valor supremo puede ser un código ético legítimo cuando es libremente adoptado por los individuos; sin embargo, no se deduce de él la obligación de lanzarse a tratamientos no exentos de riesgo con el objetivo de una supuesta prolongación, para un período mal definido, de la vida media de la comunidad. El derecho de los individuos informados a escoger sus propios objetivos y preferencias ­otro de los grandes temas en la palestra actual­ entra en escena justamente aquí. A principios del siglo xx se originó mucho debate sobre la legitimidad ética de la vacunación obligatoria. Puede estar ahora fuera de lugar reavivar estas polémicas, pero no debe olvidarse que hay una gran distancia entre la prevención virtualmente segura de una enfermedad nueva y grave con bajo riesgo individual (pero no nulo, recuérdese) y retrasar, de forma algo imprevisible, el desarrollo poco evitable de complicaciones de enfermedades crónicas y establecidas. La distancia es asimismo amplia entre una actuación ya prácticamente inocua y temporal, como una vacuna (o el uso de un cinturón de seguridad en el automóvil), y la toma de fármacos de por vida, con el riesgo de efectos indeseables y la necesidad de supervisión médica. El error básico es aquí confundir un conjunto de valores deseables (como estimar en más la prolongación de la vida que la aceptación de la enfermedad y la muerte) con una norma que debe imponerse a la fuerza<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Las recomendaciones de prescripción indiscriminada, la aceptación facilona de un efecto aditivo continuado y el escaso esfuerzo que se aplica a identificar qué pacientes están más necesitados de tratamiento concuerdan con esta visión autoritaria del mantenimiento de la salud; las 3 actitudes traducen indiferencia, cuando no desprecio, hacia la sobrecarga de los muchos individuos que serán sometidos a tratamientos de efecto minúsculo<span class="elsevierStyleSup">17</span> o adverso<span class="elsevierStyleSup">7</span>. No hay razón para oponerse a un sistema de valores que justifica un beneficio individual algo incierto en favor de una vida más larga y una salud mejor para la comunidad, y evidentemente tampoco hay razón para rechazar el beneficio cierto de algunas medidas terapéuticas o preventivas. Lo vituperable es imponer, sin una manifestación explícita de este dilema, prescripciones de fundamento científico opinable y hacerlo en nombre de una visión extrema de este sistema de valores.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, muchas de las recomendaciones terapéuticas actuales basadas en ensayos clínicos se expresan en un lenguaje con resonancia normativa o prescriptiva. Muchas de ellas se refieren a tratamientos de escaso beneficio individual y su prescripción se basa en un posible efecto favorable en la comunidad como un todo. Esta actitud tiene puntos débiles de carácter científico y filosófico: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> tomar por demostrado el beneficio en la práctica real a partir de los resultados experimentales; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> no diferenciar claramente el beneficio del individuo y el de la comunidad, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> confundir lo deseable de un objetivo con su obligatoriedad.</p><p class="elsevierStylePara">Parece, por lo tanto, que un gusano está royendo el capullo<span class="elsevierStyleSup">25</span> de la medicina basada en la evidencia, cuyo despliegue se ha exaltado durante tanto tiempo como el modelo a seguir, llevándola hacia su perversión y aparentando al mismo tiempo cumplir con sus principios. Si no tiene lugar un cambio de mentalidad, los clínicos nos veremos progresivamente forzados a seguir métodos rigurosos para alcanzar dudosos fines. Rigurosa evidencia para los medios, ética dudosa y ciencia insuficiente para los fines: quizá sea ésta la manera más resumida de describir una de las mayores amenazas de la medicina contemporánea.</p>" "pdfFichero" => "2v126n13a13086852pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "End of the oldest controversy in medicine." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Packer M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Are we ready to conclude the debate on digitalis? 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