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Sin embargo, tanto el factor o los factores etiológicos como los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en este proceso tienen lugar en etapas mucho más tempranas de la gestación<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>. Esto ha llevado a la búsqueda de marcadores precoces de preeclampsia<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Puesto que una presión arterial (PA) elevada es el elemento básico para el diagnóstico de hipertensión gestacional y preeclampsia, el tema de si el desarrollo de estas complicaciones se puede predecir a partir de los valores de la PA obtenidos durante las consultas antenatales convencionales ha sido objeto de investigación en varios estudios retrospectivos y unos pocos estudios prospectivos<span class="elsevierStyleSup">1,6-11</span>. Estos estudios han concluido que las medidas clínicas aisladas de la PA tienen escasa sensibilidad, incluso en el tercer trimestre de embarazo, en el diagnóstico de preeclampsia<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>, con valores tan bajos como un 9% en sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">14</span> o un 8% en valor predictivo positivo<span class="elsevierStyleSup">6</span>. A pesar de estos resultados, el diagnóstico de hipertensión gestacional y preeclampsia todavía se basa en las medidas convencionales de la PA y la utilización de umbrales constantes, 140/90 mmHg para la PA sistólica (PAS)/diastólica (PAD) después de la semana 20 de gestación en una mujer previamente normotensa<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. Estudios recientes han tratado de superar los pobres resultados obtenidos a partir de medidas aisladas de PA en la detección de preeclampsia a través de la utilización de monitorización ambulatoria de PA (MAPA)<span class="elsevierStyleSup">5,17,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en la práctica cardiovascular general<span class="elsevierStyleSup">19</span>, el enfoque más común para el diagnóstico de complicaciones hipertensivas en obstetricia cuando se dispone de un registro de MAPA consiste en basarse en el valor medio de todas las determinaciones de PA obtenidas a lo largo del día<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. Resultados previos han demostrado la existencia de grandes diferencias en la variación circadiana de la PA entre gestantes normotensas e hipertensas, estadísticamente significativas incluso en el primer trimestre del embarazo<span class="elsevierStyleSup">2,4</span>. Sin embargo, la utilización de la media diaria de la PA como test diagnóstico no proporciona una prueba adecuada para la identificación individualizada y temprana de las complicaciones hipertensivas en el embarazo<span class="elsevierStyleSup">13,20,21</span>. Estos resultados negativos han llevado a concluir erróneamente que la MAPA no tiene utilidad en obstetricia<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la búsqueda de una prueba no invasiva para el diagnóstico de las complicaciones hipertensivas en el embarazo, se ha propuesto como primer paso la construcción de límites de referencia dinámicos (variables con el tiempo) que reflejen la variabilidad circadiana de la PA, como sustitutos de los límites estáticos utilizados hasta ahora (140/90 mmHg para la PAS/PAD<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>). Una vez establecido el umbral de referencia para la PA (dado por el límite superior del intervalo de referencia<span class="elsevierStyleSup">22</span>), la medida de exceso de PA puede definirse a partir del índice hiperbárico (HBI; fig. 1)<span class="elsevierStyleSup">23,25</span>. Este índice, como medida de la carga total ejercida sobre la pared arterial, se puede calcular como el área total (expresada en mmHg * h) de exceso de la PA de un paciente dado por encima del umbral definido por el límite superior del intervalo de referencia<span class="elsevierStyleSup">25</span>. El HBI, así como la duración del exceso (porcentaje de tiempo de exceso [PTE], definido como el porcentaje de las 24 h en las que la PA del paciente excede el límite superior del intervalo de tolerancia), podría utilizarse para el diagnóstico de hipertensión gestacional<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064235tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Concepto de índice hiperbárico (HBI), definido para un determinado paciente como el área total de exceso de presión arterial (PA) por encima del límite superior de un intervalo de tolerancia que refleje la variabilidad circadiana de la presión arterial. El porcentaje de tiempo de exceso se calcula dividiendo el tiempo total de exceso (t<span class="elsevierStyleInf">exceso</span>) entre el período (24 h).</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluación retrospectiva de esta prueba (test de tolerancia hiperbárica) en 745 series de PA monitorizadas en un total de 289 gestantes indicó una sensibilidad en la identificación temprana de hipertensión gestacional del 97% para las mujeres estudiadas en el primer trimestre de gestación, valor que aumentó hasta el 100% en el tercer trimestre<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Estos resultados se han corroborado posteriormente en un primer estudio prospectivo<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Con el objetivo de validar estos resultados y de valorar la reproducibilidad de la prueba de diagnóstico en una muestra independiente de gestantes, hemos estudiado prospectivamente si el test de tolerancia hiperbárica proporciona una sensibilidad elevada en la identificación temprana de las gestantes que subsecuentemente desarrollarán hipertensión gestacional o preeclampsia.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio prospectivo se ha evaluado a un total de 328 gestantes sin tratamiento farmacológico (176 nulíparas y 152 multíparas). De ellas, 205 estaban clínicamente sanas; 92 mujeres desarrollaron hipertensión gestacional (hipertensión desarrollada después de las 20 semanas de gestación, incluyendo el puerperio, en una gestante previamente normotensa y sin proteinuria) y 31 desarrollaron preeclampsia (hipertensión gestacional y proteinuria, por encima de 300 mg/24 h en orina). Las características demográficas de las gestantes participantes en este estudio se encuentran incluidas en la tabla 1. La edad gestacional y el crecimiento fetal se corroboraron por ecografía realizada mensualmente en cada gestante. Las medidas convencionales de PA (3 a 6 en cada visita obstétrica) las determinó siempre la misma matrona, a fin de evitar diferencias entre observadores. Durante la medida de PA las mujeres estaban sentadas, y se utilizó la fase V de Korotkoff para la medida de la PAD.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064235tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todas las mujeres recibieron cuidados obstétricos en el Servicio de Fisiopatología Obstétrica del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela entre los meses de junio de 1998 y 2002. Las razones para recibir cuidados médicos en esta unidad incluyen historia familiar o personal de hipertensión gestacional; preeclampsia; hipertensión crónica; enfermedad cardiovascular, endocrina o metabólica, o una historia personal de aborto espontáneo, embarazo múltiple, obesidad y embarazo nulíparo con menos de 18 años o más de 35. El riesgo relativo de hipertensión gestacional y preeclampsia en esta unidad es aproximadamente 3,5 veces el de la población obstétrica en el mismo hospital<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por ello, las voluntarias de este estudio tenían una motivación alta y un riesgo relativamente elevado de desarrollar complicaciones en el embarazo. El porcentaje de mujeres con complicaciones en el embarazo en este estudio (tabla 1) no refleja, por tanto, la incidencia de hipertensión gestacional en nuestro entorno.</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo se diseñó como un estudio prospectivo y ciego. De esta forma, todos los temas relacionados con la MAPA, incluyendo la preparación de los monitores de PA, explicación individualizada de su utilización a cada paciente y análisis de la información obtenida en cada paciente después de cada sesión de MAPA, estuvieron siempre a cargo del mismo miembro del equipo de investigación en una habitación del Servicio de Fisiopatología Obstétrica. Las consultas obstétricas convencionales las realizaron otros miembros del servicio en habitaciones diferentes, generalmente el mismo día del comienzo de la MAPA. El diagnóstico de hipertensión gestacional o preeclampsia, siguiendo los criterios definidos anteriormente, se basó en la información recogida durante la valoración obstétrica convencional así como en los análisis de orina habituales. La información obtenida durante estas consultas convencionales y la información procedente de la MAPA se guardaron en carpetas diferentes para cada voluntaria. La comparación de la información recogida en ambas carpetas se realizó después del puerperio de cada gestante, cuando ya se había efectuado el diagnóstico final del embarazo (normotensión, hipertensión gestacional o preeclampsia). La información obtenida de la MAPA se mantuvo confidencial tanto para la paciente como para los obstetras encargados de sus consultas de control. Este procedimiento ciego permitió la comparación entre el momento de la gestación en el que se efectuó el diagnóstico basado en las pruebas convencionales y el momento en el que se obtuvo el diagnóstico según cálculo del HBI a partir de los datos obtenidos mediante MAPA.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusión fueron la ausencia de cualquier enfermedad que requiriese la utilización de medicación antihipertensiva, edad (18 a 40 años) y edad gestacional (menos de 16 semanas en el momento de inclusión). Los motivos de exclusión fueron embarazo múltiple, hipertensión crónica y tratamiento antihipertensivo durante el embarazo, enfermedad renal o hepática crónica, cualquier enfermedad que requiriese medicación antiinflamatoria, diabetes o cualquier otra enfermedad endocrina como, por ejemplo, hipertiroidismo, así como la intolerancia a la utilización de un monitor ambulatorio de PA. Aparte de las 328 gestantes incluidas en la valoración final del estudio y que proporcionaron toda la información requerida, no se utilizó la información obtenida en otras 17 mujeres participantes en el estudio pero que proporcionaron menos de 4 perfiles de MAPA (4 por abortos espontáneos y 13 que abandonaron el protocolo). Este estudio fue aprobado por la Comisión de Bioética y de Estudios Clínicos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago, así como por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia. Las voluntarias firmaron hojas de consentimiento informado antes de entrar en el estudio. De forma adicional utilizamos información de PA monitorizada en 189 gestantes normotensas, voluntarias de un estudio previo de las variaciones de la PA en el embarazo<span class="elsevierStyleSup">26</span>. El número total de series de PA obtenidas de las mujeres investigadas en ese estudio retrospectivo previo fue de 497. Los datos de esta población de referencia independiente se utilizaron para establecer intervalos de tolerancia para la variabilidad circadiana de la PA en función del trimestre de gestación<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La PAS, PA media, y PAD de cada gestante se monitorizaron automáticamente cada 20 min entre las 7.00 y las 23.00 y cada 30 min en la noche durante 48 h consecutivas con un dispositivo SpaceLabs 90207 (SpaceLabs Inc., Issaquah, Washington, EE.UU.) en el momento de su inclusión en el estudio (generalmente dentro del primer trimestre de embarazo), y luego cada 4 semanas hasta el parto. Las gestantes mantuvieron su rutina habitual de actividad diurna (aproximadamente de las 9.00 a 00.00 para la mayoría de las mujeres) y de descanso nocturno durante los días de la MAPA, con condiciones de vida habitual y restricciones mínimas. Se les pidió que mantuvieran un horario de actividad diurna y descanso nocturno similar en los 2 días de monitorización y que evitasen la utilización de medicación durante la totalidad del embarazo. Se eliminaron del estudio las series de PA de las gestantes que mostraron un ciclo de actividad y descanso irregular durante los 2 días de monitorización, aquellas con un horario de descanso nocturno inferior a 6 h o superior a 12 h, series con más de 3 h consecutivas sin medida de PA y aquellas en las que el número de medidas de PA no alcanzaba el 70% de los valores previstos. El número total de series de la PA obtenidas de las mujeres investigadas que cumplían con todos estos requisitos establecidos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> fue de 2.014, mientras que el de series eliminadas fue de 52.</p><p class="elsevierStylePara">La valoración clínica de este dispositivo ambulatorio para su uso en gestantes de acuerdo con el estándar publicado por la Association for Advancement of Medical Instrumentation y la British Hypertension Society se ha establecido previamente<span class="elsevierStyleSup">28</span>. La MAPA se realizó como complemento al cuidado obstétrico habitual y ninguna gestante estuvo hospitalizada durante la monitorización. El manguito de presión siempre se colocó en el brazo no dominante, cuya circunferencia determinó el tamaño del manguito en cada sesión de MAPA. La MAPA siempre comenzó entre las 10.00 y las 12.00. Durante los días de monitorización, cada paciente rellenó un diario de actividades donde indicaba las horas de acostarse, levantarse, ingesta de alimentos, ejercicio o actividad física inusual, así como los acontecimientos y estado emocional que pudiesen afectar a la PA.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de registro de los valores de PA se sincronizaron para cada gestante transformando las horas de reloj en horas transcurridas desde el momento de levantarse. Así se evita la introducción de sesgos en los resultados debido a las diferencias existentes entre las gestantes en su horario de actividad diurna y descanso nocturno<span class="elsevierStyleSup">29</span>. En concreto, este procedimiento permite una comparación apropiada de la serie de PA de cualquier paciente con los intervalos de referencia (fig. 1) y reduce la probabilidad de aparición de exceso de PA erróneo debido a posibles diferencias en el ciclo de actividad y descanso entre los sujetos de referencia y la paciente de prueba<span class="elsevierStyleSup">23,25,27</span>. Los datos de PA se editaron siguiendo criterios habituales para la eliminación de valores anómalos <span class="elsevierStyleItalic">(out liers)</span> y errores de medida<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Los datos restantes de las mujeres normotensas de la población de referencia se utilizaron para calcular los intervalos de tolerancia para la variabilidad circadiana de la PA. Los límites se calcularon de forma independiente para cada trimestre de gestación, en función de las tendencias predecibles en la PA a lo largo del embarazo previamente documentadas<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>. Estos intervalos de tolerancia se emplearon luego como umbral de referencia en el cálculo del HBI y PTE para todas las series monitorizadas en la población de validación.</p><p class="elsevierStylePara">El método matemático para el cálculo de intervalos de tolerancia para series híbridas no equidistantes se ha descrito previamente con detalle<span class="elsevierStyleSup">26,27,33</span>. Los resultados presentados aquí se basan en la utilización de intervalos de tolerancia suavizados, que se calculan teniendo en cuenta sólo la variabilidad interindividual y se determinan para clases temporales de 2 h con 1 h de solapamiento entre clases temporales consecutivas. Las ventajas de estos intervalos suavizados con respecto a otros intervalos tanto de tolerancia como de predicción se han documentado previamente<span class="elsevierStyleSup">25,27,33</span>. Una vez obtenidos los intervalos de tolerancia, tanto el PTE como el HBI para cada serie de MAPA se pueden calcular mediante integración numérica (fig. 1). Los detalles del procedimiento matemático para el cálculo de estos parámetros también se han descrito con detalle<span class="elsevierStyleSup">25,27</span>. Teniendo en cuenta que el diagnóstico convencional de hipertensión gestacional se basa en que medidas casuales de PA excedan los 140 o 90 mmHg para la PAS o la PAD<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>, los resultados descritos aquí se expresan en función del máximo HBI, definido como el máximo de 3 valores de HBI, los obtenidos para la PAS, PA media, y PAD, respectivamente, para cada serie de MAPA muestreada en una paciente. El análisis del HBI obtenido para cada una de las 3 variables cardiovasculares proporcionó una sensibilidad y especificidad menores que los resultados basados en el máximo HBI<span class="elsevierStyleSup">23</span>. La sensibilidad y especificidad del HBI y del PTE en el diagnóstico de hipertensión gestacional y preeclampsia se calcularon para cada trimestre de embarazo mediante la comparación de las distribuciones de esos parámetros obtenidas para las gestantes sanas y con complicaciones hipertensivas, sin asumir <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> ningún valor umbral de HBI o PTE para el diagnóstico de hipertensión gestacional. De forma adicional, las características demográficas y perinatales resumidas en la tabla 1 se compararon entre grupos mediante análisis de variancia (variables cuantitativas) y la prueba no paramétrica de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> (incidencia de complicaciones), utilizándose el procedimiento de Holm para corrección de test múltiple<span class="elsevierStyleSup">34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Las características basales de los 3 grupos de gestantes investigadas difirieron en peso, pero no en edad o altura (tabla 1). El peso materno se caracteriza por un aumento lineal a lo largo de la gestación en los 3 grupos de gestantes. No existe diferencia significativa entre las gestantes que desarrollaron hipertensión gestacional y las que desarrollaron preeclampsia en el peso en el momento de la inclusión en el estudio (tabla 1) ni en el patrón de aumento lineal en peso a lo largo del embarazo (p = 0,442 en el test de comparación de las pendientes del modelo lineal). El peso es significativamente mayor en las gestantes con complicaciones en comparación con las normotensas a lo largo de todo el embarazo. La comparación de los modelos obtenidos mediante análisis de regresión lineal para estos 2 grupos de gestantes indica, sin embargo, que las pendientes de aumento de peso con la edad gestacional son similares (p = 0,534), lo que indica que la diferencia en peso entre grupos se mantiene prácticamente constante durante toda la gestación.</p><p class="elsevierStylePara">La comparación de la media de 3 a 6 medidas convencionales de PA obtenidas el día de la primera consulta obstétrica indica diferencias estadísticamente significativas entre gestantes normotensas e hipertensas, pero valores similares de PA para las gestantes que desarrollaron hipertensión gestacional o preeclampsia (tabla 1). Los resultados también indican diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos de gestantes en medidas convencionales de la PA en la última consulta obstétrica, edad gestacional en el momento del parto, peso del recién nacido y valores de Apgar a los 1, 5 y 10 min después del parto. Las diferencias entre grupos también son altamente significativas en la incidencia de parto prematuro y retraso del crecimiento intrauterino. Las diferencias en la incidencia de estas 2 complicaciones también son significativas al comparar a las gestantes que desarrollaron hipertensión gestacional con las que desarrollaron preeclampsia. La incidencia de parto por cesárea (debida a todas las causa posibles, mayormente por obesidad o cesárea en el embarazo anterior) fue el doble para las gestantes hipertensas en comparación con las normotensas (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se representan los histogramas de frecuencia con las distribuciones del máximo HBI calculado para cada una de las 2.014 series de PA monitorizadas durante 48 h en gestantes normotensas (arriba) y mujeres que desarrollaron hipertensión gestacional o preeclampsia (abajo) de la población de validación, divididos en función del trimestre de embarazo. La gráfica en la parte superior izquierda indica que el máximo HBI en el primer trimestre de embarazo es inferior a 15 mmHg * h en todas las series muestreadas en gestantes clínicamente sanas. Además, el 92% de las series de PA están caracterizadas por un exceso nulo o despreciable (menor de 5 mmHg * h) por encima del límite superior del intervalo de tolerancia. Este rango de exceso aceptable de PA (menor de 15 mmHg * h) es comparable al obtenido previamente para las gestantes normotensas de la población de referencia, cuyos datos se utilizaron para el cálculo de los intervalos de tolerancia<span class="elsevierStyleSup">26</span>. La gráfica en la parte inferior izquierda de la figura 2 indica que el 91% de las series de PA monitorizadas en gestantes que tuvieron complicaciones hipertensivas durante su gestación tienen un máximo HBI por encima de este intervalo fisiológico aceptable. Además, el 34% de esas series tienen un valor de máximo HBI superior a 105 mmHg *h, valor elegido aquí sólo por razones prácticas y con el objetivo de mantener la longitud del eje horizontal por debajo de un tamaño razonable. Los resultados obtenidos para el segundo y tercer trimestres de gestación son similares y caracterizan el escaso solapamiento en las distribuciones de HBI obtenidas para los grupos de gestantes sanas y con complicaciones hipertensivas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064235tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Distribución frecuencial del máximo índice hiperbárico (máximo de los 3 valores calculados para cada serie de presión sistólica, arterial media y diastólica, respectivamente, mediante la comparación con el umbral superior de un intervalo de tolerancia con cobertura y confianza del 90% obtenido a partir de una población de referencia de gestantes normotensas), obtenido en gestantes sanas (arriba) y mujeres con diagnóstico de hipertensión gestacional y preeclampsia (abajo) monitorizadas en distintos trimestres del embarazo. La zona sombreada delimita la distribución de valores de índice hiperbárico obtenidos en gestantes normotensas.</span></p><p class="elsevierStylePara">Las distribuciones del máximo PTE (fig. 3) muestran un mayor solapamiento entre las distribuciones obtenidas para los 2 grupos de gestantes en cada trimestre de embarazo. Esto se debe en parte a que el PTE es una variable truncada y tiene un valor máximo posible de 100. Los resultados indican que las gestantes normotensas tienen en su inmensa mayoría valores de PTE por debajo del 25% en todos los trimestres de embarazo. Este umbral de tiempo de exceso fue superado por más del 86% de las gestantes que desarrollaron complicaciones hipertensivas, incluso en el primer trimestre de embarazo. Los resultados indican una tendencia de aumento del PTE con la edad gestacional en las gestantes que desarrollaron hipertensión gestacional o preeclampsia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064235tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Distribución frecuencial del máximo porcentaje de tiempo de exceso (máximo de los tres valores calculados para cada serie de presión sistólica, arterial media y diastólica, respectivamente, mediante la comparación con el umbral superior de un intervalo de tolerancia con cobertura y confianza del 90% obtenido a partir de una población de referencia de gestantes normotensas) obtenido en gestantes sanas (arriba) y mujeres con diagnóstico de hipertensión gestacional y preeclampsia (abajo) monitorizadas en distintos trimestres de su embarazo.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v123n05-13064235tab05.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">A partir de los resultados mostrados en las figuras 2 y 3, así como de los informes clínicos extraídos de las consultas obstétricas convencionales, hemos calculado y comparado los valores de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de hipertensión gestacional y preeclampsia basado, por una parte, en la práctica clínica convencional y, por otra, en el cálculo del máximo HBI y del máximo PTE, ambos obtenidos a partir de la información de la MAPA. La comparación entre ambos procedimientos diagnósticos ha sido posible puesto que la MAPA y la consulta convencional fueron realizadas por distintos miembros del equipo de investigación y en los mismos días para cada gestante. En la tabla 2 se observa que ninguna mujer que desarrolló complicaciones hipertensivas en el embarazo fue identificada como tal siguiendo criterios convencionales durante el primer trimestre de gestación. Durante el segundo trimestre (hasta la semana 27 inclusive), sólo el 8,9% de las consultas convencionales confirmó la existencia de hipertensión gestacional. Durante el tercer trimestre, la sensibilidad de las pruebas convencionales aumentó hasta el 17%, un valor incrementado artificialmente, puesto que incluye los diagnósticos de preeclampsia obtenidos al final del embarazo sobre la base de los análisis de orina que confirmaron la existencia de proteinuria. La especificidad de las pruebas convencionales fue siempre muy alta, principalmente porque ninguna gestante clínicamente sana, ni la mayoría de las que desarrollaron complicaciones hipertensivas, tuvo valores clínicos de PA por encima de 140/90 mmHg para la PAS/PAD durante la mayor parte de la gestación. Estos resultados de las pruebas obstétricas convencionales caracterizan la pobre sensibilidad de las medidas clínicas de PA a la hora de identificar tempranamente las complicaciones hipertensivas en el embarazo.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el diagnóstico se basó en el cálculo del máximo HBI, los resultados de la tabla 2 indican una sensibilidad del 91% durante el primer trimestre de embarazo, valor que aumenta con la edad gestacional hasta alcanzar un 99% en el tercer trimestre de embarazo. La especificidad fue también muy alta, como se extrapola de las gráficas incluidas en la figura 2. El valor predictivo positivo de la prueba diagnóstica basada en el máximo HBI fue superior al 99% en todos los trimestres, mientras que el valor predictivo negativo nunca fue inferior al 95%. El riesgo relativo aumentó con la edad gestacional, alcanzando un valor ya muy alto en la primera mitad del embarazo. En la tabla 2 también se recogen los resultados de la prueba diagnóstica basada en el máximo PTE. La sensibilidad y especificidad son inferiores a los valores calculados para el máximo HBI. Esto es consecuencia del mayor solapamiento existente en las dis-tribuciones de PTE entre gestantes sanas y con complicaciones hipertensivas (fig. 3). Los resultados, además, corroboran conclusiones previas<span class="elsevierStyleSup">23</span> con respecto a la reproducibilidad del test diagnóstico basado en el cálculo del índice HBI. Así, las gestantes con un test positivo de hipertensión a partir de un registro de MAPA obtenido después de la semana 20 de gestación mantuvieron el diagnóstico en todos los registros de MAPA efectuadas a partir de entonces y hasta el momento del parto.</p><p class="elsevierStylePara">Las características del test de tolerancia hiperbárica en función del trimestre de gestación se describen en la figura 4. Estas gráficas representan las variaciones de sensibilidad y especificidad en función del valor de máximo HBI (arriba) o del máximo PTE (abajo) utilizados como umbral de diagnóstico. Las gráficas superiores de la figura 4 indican que, a medida que aumentamos el valor de umbral de diagnóstico en función del HBI, la especificidad aumenta rápidamente. La sensibi-lidad, por el contrario, decrece suavemente para mayores valores umbral del máximo HBI. Las pendientes que caracterizan el aumento de la especificidad y el descenso de la sensibilidad son marcadamente diferentes. Por otra parte, las gráficas también indican que el intervalo del posible umbral en máximo HBI que proporciona tanto sensibilidad como especificidad por encima del 90% es muy alto. Estos resultados caracterizan una prueba diagnóstica muy estable y escasamente dependiente, dentro del rango indicado en cada gráfica, del valor umbral elegido para diagnóstico en función del máximo HBI. Las conclusiones con respecto al máximo PTE son parecidas. La pendiente de subida de la especificidad con el incremento del valor de PTE utilizado como umbral de diagnóstico es, sin embargo, menor que la obtenida para el HBI, como consecuencia de un mayor solapamiento entre las distribuciones de PTE obtenidas para los grupos de gestantes sanas e hipertensas. Por otra parte, la sensibilidad y especificidad máximas conjuntas son inferiores a las obtenidas para el HBI. Por último, el intervalo del posible umbral en máximo PTE que proporciona tanto sensibilidad como especificidad por encima del 90% es inferior al obtenido para el HBI. Por todo ello, la prueba diagnóstica basada en la PTE es ligeramente inferior al test basado en el cálculo del HBI. Por último, la utilización combinada del HBI y del PTE no mejoró la sensibilidad y especificidad obtenidas para el HBI máximo (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n05-13064235tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 4. Diagnóstico de hipertensión gestacional y preeclampsia en función del máximo índice hiperbárico (arriba) y del máximo porcentaje de tiempo de exceso (abajo) calculados a partir de series de monitorización ambulatoria de presión arterial muestreadas en diferentes trimestres de embarazo.</span></p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Hemos observado tan sólo un mínimo solapamiento entre las distribuciones de máximo HBI obtenidas para los grupos de gestantes sanas y con hipertensión gestacional o preeclampsia. Esta falta de solapamiento lleva a la alta sensibilidad y especificidad de la prueba de diagnósti-co. La sensibilidad ya fue muy alta en el primer trimestre de embarazo, cuando la práctica clínica convencional indicaba normotensión y ausencia de cualquier síntoma clínico o evidencia de la enfermedad para la totalidad de las gestantes estudiadas. Los intervalos de tolerancia utilizados como umbral de referencia para el cálculo del HBI<span class="elsevierStyleSup">22,27</span> reflejan una PA máxima «tolerable» mucho menor que los límites constantes de 140/90 mmHg para la PAS/PAD utilizados hasta ahora para el diagnóstico de hipertensión gestacional según las medidas clínicas de PA<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. En el primer trimestre, el límite superior del intervalo de tolerancia no excede los 125/75 mmHg para la PAS/PAD durante las horas de actividad ni los 105/65 mmHg durante las horas de descanso. Estos límites superiores son similares para el tercer trimestre, pero incluso menores durante el segundo trimestre de embarazo<span class="elsevierStyleSup">22,27</span>, en consonancia con las tendencias predecibles que caracterizan la PA de las gestantes normotensas<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con el objeto de evaluar en qué momento de la gestación se puede realizar la prueba (test de tolerancia hiperbárica) con alta sensibilidad, se llevó a cabo una comparación entre el momento de diagnóstico clínico de hipertensión gestacional o preeclampsia obtenido a partir de las consultas convencionales y el momento en que se obtuvo por primera vez un máximo HBI por encima del umbral de diagnóstico. Los resultados indican que todas las gestantes que desarrollaron hipertensión gestacional o preeclampsia fueron identificadas a través del cálculo del HBI antes del comienzo del tercer trimestre de embarazo. La evidencia clínica de la enfermedad se obtuvo, sin embargo, mucho más tarde, incluso en el momento del parto para la mayoría de las gestantes, a través de un último análisis de orina que confirmaba proteinuria. Así, el cálculo del máximo HBI proporciona una identificación temprana de hipertensión gestacional o preeclampsia, de 23 semanas en promedio, más de la mitad de la duración media del embarazo. La determinación del máximo HBI proporciona, por tanto, una herramienta de alta sensibilidad para la identificación precoz de las gestantes que, en ausencia de cualquier otra evidencia clínica, desarrollarán subsecuentemente hipertensión gestacional o preeclampsia. La identificación se puede obtener para la mayoría de las gestantes antes de la semana 14 de gestación (final del primer trimestre), lo que facilita la posibilidad de establecer medidas preventivas para la posible corrección de los cambios fisiopatológicos que caracterizan la preeclampsia<span class="elsevierStyleSup">35-37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La impresión general es que las gestantes con PAD por debajo de 70 mmHg o PA media por debajo de 80 mmHg en el segundo trimestre tienen un riesgo bajo de desarrollar preeclampsia más adelante<span class="elsevierStyleSup">1</span>. También se acepta de forma general que los valores de PA por encima de 140/90 mmHg están asociados con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión gestacional o preeclampsia. La pregunta es qué ocurre con las gestantes que tienen valores de PA en el intervalo, bastante extenso, que existe entre 70 y 90 mmHg para la PAD o entre 120 y 140 mmHg para la PAS durante el segundo trimestre de embarazo. La respuesta a esta pregunta no se puede obtener a partir de las medidas clínicas de la PA, como ya se ha establecido con claridad tanto retrospectiva como prospectivamente<span class="elsevierStyleSup">5,14</span>. La respuesta a esa pregunta tampoco se puede obtener a partir de la media aritmética de la PA<span class="elsevierStyleSup">13,20,21</span>, a pesar de lo cual éste sigue siendo el procedimiento más frecuentemente utilizado para diagnóstico de hipertensión basado en MAPA<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Las elevaciones de la PA por encima del límite superior del intervalo de tolerancia dinámico utilizado como umbral de referencia que superan la cantidad de exceso de PA fisiológicamente aceptable previamente establecida (15 mmHg * h<span class="elsevierStyleSup">23</span>) están sistemáticamente asociadas con el desarrollo subsiguiente de hipertensión gestacional o preeclampsia. Estos resultados también indican que, una vez obtenida una cantidad de exceso que permita la identificación de complicaciones hipertensivas en una gestante, el diagnóstico se mantiene sobre la base de las determinaciones subsiguientes del máximo HBI a partir de MAPA en una edad gestacional posterior. Por su parte, los valores de máximo HBI por debajo del umbral de diagnóstico están asociados de forma consistente con las gestaciones normoevolutivas, especialmente cuando el bajo valor de HBI se corrobora en una segunda serie de PA obtenida durante la primera mitad del embarazo.</p><p class="elsevierStylePara">Las características específicas del test de tolerancia hiperbárica ya se han descrito con detalle anteriormente<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>. En resumen, la prueba no es invasiva, puesto que se basa en MAPA de 48 h. Los requerimientos de muestreo no son muy elevados. Nuestros resultados se obtuvieron con series de PA monitorizadas a intervalos de 20-30 min, sin aparente pérdida de sensibilidad y especificidad. Además, la nueva prueba de diagnóstico tiene una sensibilidad y un valor predictivo positivo altos incluso en el primer trimestre de gestación. Por último, la prueba es reproducible, como lo indica el hecho de que los resultados son completamente equivalentes a los obtenidos previamente en estudios retrospectivos<span class="elsevierStyleSup">26</span> y prospectivos<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Además, la prueba es muy estable y en cierta medida poco dependiente del umbral de máximo HBI que se establezca para diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">El test de tolerancia hiperbárica representa una prueba reproducible, no invasiva y de alta sensibilidad para la identificación temprana de hipertensión gestacional y preeclampsia. Las limitaciones de esta prueba surgen del hecho de que la instrumentación para la MAPA, aunque avanzada, no es perfecta y, además, todavía aparentemente costosa. Los métodos matemáticos para el cálculo de intervalos de tolerancia dinámicos para series temporales híbridas<span class="elsevierStyleSup">22,27,33</span> y para el cálculo del HBI<span class="elsevierStyleSup">25,27</span> no son tan sencillos como el simple cálculo de la media de los valores de la PA, método utilizado hasta ahora pero de discutible valor diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">13,20,21</span>. La tolerancia de las pacientes a la MAPA ha sido también elemento de discusión como posible limitación de esta técnica en obstetricia. Aunque la conformidad con la prueba es generalmente muy alta<span class="elsevierStyleSup">2,29,38</span>, la aceptación por parte del paciente tiende a ser menor<span class="elsevierStyleSup">38</span>. La MAPA induce sólo ligeras alteraciones del sueño<span class="elsevierStyleSup">39</span>. Sin embargo, muchas gestantes refieren que su ciclo de descanso se altera con la MAPA<span class="elsevierStyleSup">38</span>, situación mucho más frecuente a medida que avanza la gestación. La reducción de la frecuencia de muestreo mejora la aceptación y reduce las alteraciones del sueño<span class="elsevierStyleSup">26</span>, sin disminuir la sensibilidad y especificidad del test de tolerancia hiperbárica<span class="elsevierStyleSup">23,26</span>. Estas desventajas de la MAPA podrían todavía limitar la utilización de la técnica para la valoración sistemática en el embarazo. Sin embargo, los resultados mostrados aquí indican que la MAPA es altamente efectiva y rentable para la valoración de gestantes consideradas epidemiológicamente como de alto riesgo. En ellas, la MAPA proporciona, desde los primeros estadios del embarazo, parámetros de alta sensibilidad para la identificación temprana de riesgo que pueden también servir de guía en el establecimiento de medidas preventivas<span class="elsevierStyleSup">35-37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido, los resultados de un ensayo clínico de doble ciego, aleatorizado y controlado en gestantes de riesgo alto han indicado que la utilización de 100 mg/día de ácido acetilsalicílico en el momento de acostarse, pero no en el momento de levantarse, comenzando antes de la semana 16 de gestación, reduce de forma significativa la PA durante el embarazo<span class="elsevierStyleSup">37</span>. Por otra parte, la administración de ácido acetilsalicílico a dosis baja en el momento de acostarse se ha demostrado altamente efectiva en la reducción de la incidencia de preeclampsia (89%), hipertensión gestacional (74%), retraso del crecimiento intrauterino (78%) y parto prematuro (91%), así como en el aumento del peso medio del recién nacido en comparación al placebo y a la admisitración de la misma dosis del fármaco a otra hora del día (el momento de levantarse)<span class="elsevierStyleSup">37</span>. Estos efectos beneficiosos, por otra parte, son aparentemente mayores en gestantes con HBI por encima del umbral de diagnóstico de hipertensión durante el primer trimestre de gestación<span class="elsevierStyleSup">36</span>. Por todo ello, el test de tolerancia hiperbárica proporciona una herramienta de gran utilidad para la identificación de las gestantes que más se podrían beneficiar, entre otras posibles medidas preventivas, de la administración temporalizada de ácido acetilsalicílico a baja dosis durante su embarazo.</p>" "pdfFichero" => "2v123n05a13064235pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec693767" "palabras" => array:8 [ 0 => "Presión arterial" 1 => "Monitorización ambulatoria" 2 => "Índice hiperbárico" 3 => "Test diagnóstico" 4 => "Embarazo" 5 => "Normotensión" 6 => "Hipertensión gestacional" 7 => "Preeclampsia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec693768" "palabras" => array:8 [ 0 => "Blood pressure" 1 => "Ambulatory monitoring" 2 => "Hyperbaric index" 3 => "Diagnostic test" 4 => "Pregnancy" 5 => "Normotension" 6 => "Gestational hypertension" 7 => "Preeclampsia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Estudios recientes han tratado de superar los pobres resultados obtenidos a partir de medidas clínicas de presión arterial en la detección de preeclampsia a través de la utilización de monitorización ambulatoria. La baja sensibilidad de la media diaria de la presión arterial ha llevado a concluir que la monitorización ambulatoria no tiene utilidad en obstetricia. Por ello, hemos valorado prospectivamente la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de hipertensión gestacional del test de tolerancia hiperbárica, prueba basada en la construcción de un intervalo de tolerancia para la variación circadiana de la presión arterial en función de la edad gestacional, así como en el cálculo del índice hiperbárico, área de exceso de presión arterial por encima del límite superior de tolerancia. Pacientes y método: Se estudió a 328 gestantes que proporcionaron 2.014 series de presión arterial monitorizadas automáticamente durante 48 h cada 4 semanas desde la primera visita obstétrica hasta el parto. El índice hiperbárico de cada serie de presión arterial se calculó con respecto a unos límites de tolerancia establecidos previamente a partir de 497 series de monitorización ambulatoria en una muestra independiente de 189 gestantes normotensas. Resultados: La sensibilidad en la identificación de hipertensión gestacional y preeclampsia del índice hiperbárico fue del 91% en el primer trimestre, para aumentar hasta el 99% en el tercer trimestre de gestación. La especificidad fue superior al 99% en todos los trimestres. Los valores predictivos positivo y negativo fueron superiores al 96% en todos los trimestres. Por otra parte, el cálculo del índice hiperbárico proporcionó, en promedio, una identificación temprana de complicaciones hipertensivas en el embarazo 23 semanas antes de la confirmación clínica de la enfermedad. Conclusiones: El test de tolerancia hiperbárica representa una prueba reproducible, no invasiva y de alta sensibilidad para la identificación precoz de las gestantes que desarrollarán complicaciones hipertensivas a lo largo de su embarazo, y también puede utilizarse para indicar la necesidad de establecer medidas preventivas o terapéuticas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Recent studies have tried to overcome poor results from isolated blood pressure values in detecting hypertension in pregnancy by relying on ambulatory monitoring. Low sensitivity of the 24-hour mean has led many authors to conclude that ambulatory monitoring is not a valid approach in pregnancy. Against this background, we have evaluated prospectively the sensitivity and specificity in the diagnosis of gestational hypertension of the tolerance-hyperbaric test. This is a combined approach consisting of establishing tolerance intervals for the circadian variability of blood pressure as a function of gestational age, and then computing the hyperbaric index (area of blood pressure excess above the upper limit of the interval) by comparison of any patient's blood pressure profile with those limits. Patients and method: We studied 328 women who provided a 2014 blood pressure series. They were sampled for 48 hours once every 4 weeks from the first obstetric visit (mostly within the first trimester of gestation) until delivery. The hyperbaric index of each blood pressure series was calculated by taking into account the reference circadian tolerance limits established from a 497 series previously sampled from an independent reference group of 189 normotensive pregnant women. Results: Sensitivity of the tolerance-hyperbaric test was 91% for women sampled during the first trimester of gestation, and increased up to 99% in the third trimester. 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