Neumonía comunitaria y procalcitonina, ¿una oportunidad para mejorar?

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Estos conceptos, aunque determinados fundamentalmente por la neumonía neumocócica, y con algunas discrepancias entre expertos, parecen reconocidos por la mayoría de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>.No obstante, incluso las indicaciones genéricas de practicar hemocultivos han sido cuestionadas en los últimos años, todavía sin una resolución definitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Y en concreto, el escaso rendimiento de los hemocultivos en la NAC ha cuestionado la indicación de realizar hemocultivos de forma sistemática. Por el momento, prevalece la recomendación de practicar hemocultivos en las formas clínicas graves, ya que estas tienen más probabilidades de presentar patógenos diferentes de Streptococcus pneumoniae (como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos) no cubiertos con las pautas antibióticas empíricas habituales y, por tanto, susceptibles de requerir modificaciones terapéuticas, en pacientes inmunodeprimidos y en procedentes de instituciones sanitarias. Y también en aquellos pacientes con comorbilidades predisponentes a la bacteriemia (leucopenia, enolismo, hepatopatía crónica, anesplenia), fallo terapéutico, con presencia de cavitación o derrame pleural, o con antigenuria positiva para neumococo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. No obstante, diferentes autores han planteado serias dudas sobre la utilidad real de los hemocultivos en la NAC y establecen una amplio debate todavía no resuelto. Se ha estimado una baja frecuencia de positividad, variable según la series, pero entorno al 1-16%, así como un limitado impacto sobre las pautas terapéuticas, tan solo un 0-5% de modificaciones, en las cuales menos del 3% son por resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–10</a>.Es en este sentido, que sería interesante disponer de algún criterio para poder discriminar en qué pacientes es más probable detectar la bacteriemia y, por tanto, en qué situaciones estaría indicada con mayor rendimiento la práctica de hemocultivos. Los reiterados intentos por aclarar las variables clínicas convencionales, como temperatura, frecuencia cardíaca, escalofríos, leucocitosis o trombocitopenia, entre otras, que pudieran resultar predictoras de bacteriemia han sido poco concluyentes, y estimulan a buscar nuevos parámetros que aporten un mejor rendimiento diagnóstico. En este contexto, en los últimos años numerosos estudios han propuesto la utilidad de diferentes biomarcadores (BM) para discriminar la etiología bacteriana de la viral, y como predictores de bacteriemia y de gravedad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Numerosas moléculas han sido estudiadas en la sepsis, cada una en relación con los diferentes mecanismos de tipo inflamatorio, vascular e inmunológico, implicados en la fisiopatología de la infección sistémica, aunque la mayor experiencia se ha acumulado con la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). La PCR, que es liberada en los hepatocitos, muestra una gran sensibilidad como marcador de inflamación sistémica, pero no discrimina la existencia de infección respecto a otros procesos como cirugía, traumatismo, neoplasia, o enfermedad inflamatoria, ni es útil para diferenciar entre infección viral o bacteriana. Su intervalo de variabilidad es muy amplio, y su cinética, relativamente lenta (pico hacia las 36-48h). La PCT, que en situación basal es secretada en la tiroides y el pulmón, es liberada durante la sepsis por leucocitos, tejido hepático y numerosos órganos. Muestra elevaciones en procesos infecciosos de etiología bacteriana con afectación sistémica, pero no en procesos locales. Es un marcador precoz, con un pico a las 8h, más específica que la PCR, y ha demostrado una mejor correlación con la gravedad de la sepsis. No obstante, también puede mostrar elevaciones en procesos sistémicos no infecciosos. Cabe destacar que las diferentes especies bacterianas pueden tener comportamientos desiguales. En general, los gramnegativos presentan mayores elevaciones que los grampositivos, y algunos agentes específicos no provocan elevaciones, en concreto Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, Legionella y Pneumocystis jirovecii. La adrenomedulina (ADM), un péptido con funciones de potente vasodilatador, muestra importantes incrementos en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Su efecto vasodilatador interviene en los mecanismos del shock séptico, y también modula procesos bactericidas ligados al sistema del complemento. Un precursor de la molécula, el pro-ADM, más estable para las determinaciones de laboratorio, ha mostrado altas concentraciones en pacientes con sepsis y se correlaciona con la gravedad clínica. Algunos otros BM están en período de estudio, como el receptor de superficie expresado en las células mieloides (s-TREM), que se halla presente en neutrófilos y monocitos, y ha mostrado su elevación en pacientes con sepsis, así como la pentaxina 3 (PTX3), que permite estratificar el pronóstico de los pacientes con bacteriemia.En el contexto de la NAC, la PCT es el marcador del que disponemos de mayor experiencia, habiendo mostrado una apreciable capacidad para distinguir la etiología bacteriana de la no bacteriana, estimar gravedad clínica y discriminar pacientes con y sin bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. 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Estos resultados son concordantes con los del estudio inicial de Chirouze et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. En nuestra experiencia, un modelo predictivo de bacteriemia en Urgencias que combina índice de Charlson y PCT permite su estratificación y delimita un grupo de baja probabilidad (0-2,9%), con un VPN del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En este número de la revista se publica un trabajo en el que los autores proponen la utilización de la PCT para descartar o sospechar bacteriemia en la NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Con una incidencia de bacteriemia relativamente alta, del 17,9%, y un punto de corte de 0,95ng/ml de PCT, obtienen un rendimiento diagnóstico considerable, con un ABC de 0,988, una sensibilidad del 94%, una especificidad del 91% y un VPN superior al 98%. Los autores proponen incorporar la PCT a la toma de decisiones clínicas en la NAC, como la indicación de extraer hemocultivos, la administración precoz del tratamiento empírico y la decisión de ingreso hospitalario. En un estudio previo, Müller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> han mostrado resultados similares: un punto de corte de PCT de 0,1μg/l identifica el 99% de bacteriemias y permite una reducción del número total de hemocultivos del 12,6%, y para 0,25μg/l, la reducción de hemocultivos es del 37% y se identifican todavía el 96% de las bacteriemias. Su propuesta con estas premisas es limitar la toma de hemocultivos en la NAC. Estos datos han sido confirmados por otros estudios muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.A la vista de estos resultados, la perspectiva de futuro nos plantea la incógnita de si la incorporación de la PCT puede ser coste-efectiva respecto a la conducta habitual. El estudio que nos ocupa, así como los precedentes, no abordan este aspecto y se impone la necesidad de estudios con el propósito de aclarar si la utilización sistemática de la PCT en la NAC es realmente una alternativa eficiente. En esta valoración deberíamos considerar los costes de las determinaciones de PCT, contrapuestos al ahorro que podría suponer en hemocultivos evitados, así como en otros estudios microbiológicos, en otras determinaciones analíticas prescindibles (como PCR), y en evitar la problemática derivada de la contaminación potencial de los hemocultivos. Además, cabe valorar aquí las ventajas de una mejor orientación en el tratamiento antimicrobiano, con los consiguientes beneficios ecológicos, a la vez que económicos. Por otra parte, reconocido el papel que puede desempeñar un BM en el tratamiento de la NAC, queda por definir cuál de ellos sería el más indicado. Ante las prestaciones de PCT cabrá valorar las nuevas aportaciones que la pro-ADM, el s-TREM o la PTX3 puedan ofrecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Por el momento, lo que sí parece claro es que cabe optimizar el rendimiento clínico de los hemocultivos en la NAC y, por tanto, es preciso seleccionar los pacientes en que estos se practican. En este sentido, la determinación de PCT puede ser un parámetro de utilidad, que además puede aportar información pronóstica y orientación terapéutica." 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