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Estudios recientes han mostrado, por ejemplo, que el tratamiento del 58-62% de los pacientes no sigue estas directrices terapéuticas<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>; el empleo de los corticoides inhalados como fármacos preventivos de elección es incomprensiblemente bajo y en menos del 40% de los pacientes se prescribe medicación de rescate<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>; la utilización de los medidores de flujo espiratorio máximo (FEM) en el domicilio por el propio paciente es también escasa (9-16%)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Es bien conocido que existe una asociación directa entre una baja adhesión de los facultativos a las guías de buena práctica clínica y una mayor morbilidad por asma (mayor número de visitas en servicios de urgencias y de hospitalización)<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. Dicha morbilidad mejora sustancialmente, con reducción de la gravedad del asma, del número de exacerbaciones y del consumo de recursos, cuando efectivamente se siguen estas recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>. No obstante, llama la atención que la mayoría de los estudios donde se constata la mencionada mejora evolutiva de la enfermedad cuando se aplican adecuadamente las guías de buena práctica clínica se realizaron o bien de forma retrospectiva o sin grupo control<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. Además, es muy escasa la información disponible acerca de la efectividad tras la aplicación de las directrices de la guía internacional más conocida y ampliamente difundida para el tratamiento del asma en el mundo, la Global INitiative for Asthma (GINA)<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, otros estudios han mostrado que las estrategias diseñadas para ayudar a la implementación de las guías de práctica clínica mejoran el curso evolutivo de los pacientes diabéticos<span class="elsevierStyleSup">9</span> y de los asmáticos<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Para ello, han mostrado una gran utilidad los sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC), pues consiguen incrementar el grado de adhesión de los facultativos a las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En este sentido, para el asma se ha propuesto algún modelo computarizado<span class="elsevierStyleSup">12</span>, si bien la información disponible es aún escasa y parcial, dadas las limitaciones en el diseño de los estudios<span class="elsevierStyleSup">13</span>, la reducción muestral<span class="elsevierStyleSup">14</span> o los bajos niveles de uso del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> empleado<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio fue determinar el coste-efectividad de una intervención destinada a promover las recomendaciones GINA<span class="elsevierStyleSup">1</span>, mediante un SADC entre un grupo de facultativos, para el tratamiento de los pacientes con asma.</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos y método</p><p class="elsevierStylePara">Estudio multicéntrico, prospectivo, pragmático, con aleatorización de grupos (<span class="elsevierStyleItalic">clusters</span>), diseñado para determinar el coste-efectividad de una intervención destinada a promover las recomendaciones GINA<span class="elsevierStyleSup">1</span> mediante un SADC. Se invitó a 11 médicos de familia y 11 neumólogos de diferentes ciudades (Barcelona, Bilbao, Madrid, Málaga y Zaragoza) a participar en el estudio. Después de aceptar su protocolo, se aleatorizó a los médicos al grupo de intervención (I) o al grupo control, representado por la práctica clínica habitual (PCH). Se elaboró un plan de aleatorización con SAS<span class="elsevierStyleSup">®</span>, estratificando los médicos por especialidad: medicina familiar y comunitaria o neumología. Todos los médicos aleatorizados debían reclutar a 10 pacientes consecutivos elegibles según los criterios de inclusión y realizar su seguimiento durante 1 año. No se estableció un programa específico de visitas, con la excepción de la visita final entre 9 y 15 meses después de la inicial.</p><p class="elsevierStylePara">La intervención tuvo 2 componentes: empleo de un SADC y adiestramiento específico de un programa educativo en asma. El SADC, instalado en un Hand-Held PC HP Jornada 620 LX que se facilitó a todos los médicos del grupo I, permitía establecer la gravedad del asma conforme a la clasificación propuesta en GINA<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Para ello, tal como recomienda la mencionada guía, se emplearon variables de función pulmonar (variabilidad del FEM y porcentaje del volumen espiratorio basado en el primer segundo [FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>] respecto del valor teórico de referencia), frecuencia de síntomas diurnos (nunca, menos de 2 veces por semana, 2 o más veces por semana, diariamente, continuamente) y frecuencia de síntomas nocturnos (nunca, menos de 2 veces al mes, 2 o más veces al mes, 1 o más veces por semana, diariamente). Además, mediante la cantidad diaria de corticoides inhalados que los pacientes venían recibiendo regularmente para permanecer controlados se determinó el grado de intensidad del asma. Se recogió también la opinión subjetiva del médico sobre el control del asma (buena, correcta o mala). Una vez establecida la gravedad del asma, el SADC proponía unas recomendaciones terapéuticas acordes con las recomendaciones GINA<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Teniendo en cuenta los costes de los fármacos, el SADC recomendaba el empleo, si era oportuno, de budesonida y formoterol<span class="elsevierStyleSup">16</span> como las opciones preferibles, aunque todos los fármacos comercializados en España en el momento de iniciar el estudio, junto con su precio de mercado, se incluían en la pantalla de selección de tratamiento farmacológico. Los médicos asignados al grupo I debían utilizar el SADC, pero eran libres de adoptar o prescindir de las recomendaciones emitidas.</p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron 2 sesiones para el adiestramiento en el programa educativo a seguir de los formadores (personal de enfermería asignado a los centros del grupo I) antes de comenzar el reclutamiento de pacientes. En dichas sesiones se les asesoró y entrenó en los diversos aspectos relevantes de la educación de sus pacientes asmáticos. El programa educativo seguía las recomendaciones GINA<span class="elsevierStyleSup">1</span>. El programa de educación administrado a los pacientes consistió en la facilitación de información general sobre la naturaleza inflamatoria crónica de la enfermedad y sobre el tipo y acciones del tratamiento empleado. Además este programa incluyó el adiestramiento en la técnica inhalatoria empleada para su inhalador (o inhaladores), el empleo del medidor de FEM y el automanejo terapéutico a partir del control diario de su FEM mediante una tarjeta basada en los colores del semáforo, tal y como recomiendan las directrices GINA<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Conforme a la regulación española, el protocolo del estudio se envió a las autoridades sanitarias. Dados el diseño por aleatorización de grupos y la naturaleza de la intervención, se obtuvo el consentimiento informado de los médicos participantes en calidad de «guardianes»<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se definió PCH como los cuidados terapéuticos habitual y espontáneamente empleados por cada facultativo en su actuación clínica diaria. Por tanto, los médicos del grupo PCH actuaron según sus pautas habituales y únicamente se les pidió que registraran los datos de los pacientes necesarios para el análisis. Al igual que en el caso de los médicos asignados al grupo I, los médicos del grupo PCH registraron los datos de los pacientes mediante una aplicación informática diseñada a tal efecto e implementada en un Hand-Held PC HP Jornada 620 LX. Sin embargo, los médicos del grupo PCH no disponían del SADC; tampoco su personal de enfermería asistió a las sesiones de formación de educadores en asma antes mencionadas para el grupo I.</p><p class="elsevierStylePara">Se solicitó a los médicos participantes la inclusión de pacientes de ambos sexos y mayores de 14 años, con diagnóstico de asma según los criterios de la American Thoracic Society<span class="elsevierStyleSup">18</span>, pertenecientes a uno de los 3 grados del asma persistente según la clasificación empleada en GINA<span class="elsevierStyleSup">1</span>, que no participasen en otro ensayo clínico y que aceptasen participar en él tras leer la hoja de información del estudio confeccionada a tal efecto.</p><p class="elsevierStylePara">Se empleó la calidad de vida relacionada con la salud como variable principal del estudio. Ésta se determinó tanto al inicio como al final del seguimiento mediante la versión española validada<span class="elsevierStyleSup">19</span> del Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Durante el año de seguimiento se registró el consumo de los siguientes recursos sanitarios: número de visitas médicas y de hospitalizaciones, tratamientos prescritos para el asma, análisis en sangre (hemograma, bioquímica, inmunoglobulinas E totales), espirometrías, radiografías de tórax y pruebas epicutáneas de alergia. Se calcularon los costes directos como el producto del consumo de cada recurso por su coste unitario. Los costes de los tratamientos se estimaron mediante los precios de mercado de los medicamentos en España<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Los costes unitarios de los restantes recursos se obtuvieron a partir de la base de datos SOIKOS<span class="elsevierStyleSup">22</span>, buscando todas las entradas relevantes, se actualizaron a los precios de 2001 y se tomó el valor mediano (visitas médicas: 8,47 €; visitas domiciliarias: 19,53 €; visitas a urgencias: 87,53 €; días en unidades de cuidados intensivos [UCI]: 1.156,44 €; días en planta: 282,46 €; espirometrías: 10,03 €; análisis estándar de sangre: 10,73 €; inmunoglobulinas E totales: 6,77 €, radiografías de tórax: 14,35 €; pruebas epicutáneas de alergia: 30,05 €). Los costes indirectos se calcularon, para los trabajadores activos, como el producto de las horas perdidas y el coste total por hora de trabajo efectivo (11,79 €)<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Los costes totales se estimaron desde la perspectiva social y del Sistema Nacional de Salud. En el primer caso se consideraron los costes directos e indirectos (días de trabajo perdidos y tiempo perdido en visitas médicas). En el segundo caso, se prescindió de los costes indirectos, y los costes de tratamiento se estimaron de acuerdo con las disposiciones de copago vigentes durante el estudio (descontando el mínimo de 2,58 € o el 10% del precio total para los trabajadores activos).</p><p class="elsevierStylePara">Además se anotó el número de síntomas nocturnos y diurnos durante el mes anterior a cada visita (como «nunca», «menos de 2 veces por semana», «más de 2 veces por semana», «diariamente» o «continuo»), las variables de función pulmonar (porcentaje del valor de referencia del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y FEM) y las exacerbaciones (definidas como los días en los que el FEM por la mañana fue menor del 80%, se requirieron más de 3 inhalaciones de agonista β<span class="elsevierStyleInf">2</span> de corta duración durante las 24 h, o hubo despertares asmáticos<span class="elsevierStyleSup">24</span>).</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, en los médicos del grupo I se registró la adhesión percibida a las recomendaciones ofrecidas por el SADC, para lo cual se les preguntó si las habían adoptado o no. Para todos los médicos se estableció la adhesión real al final del seguimiento. Para ello, se consideró adhesión cuando los corticoides inhalados se prescribían a la dosis diaria recomendada (menos de 500 μg para el asma ligera; 500-1.200 µg para la moderada; 1.200-4.000 µg para la grave) y los agonistas β<span class="elsevierStyleInf">2</span> de larga duración se prescribían a los asmáticos moderados o graves (o a los ligeros con síntomas nocturnos), permitiéndose el uso de glucocorticoides orales, xantinas y anticolinérgicos en los casos graves.</p><p class="elsevierStylePara">Se calculó un tamaño muestral adecuado para detectar diferencias mínimas de 4 puntos en la puntuación total del SGRQ<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Se realizó una simulación con SAS<span class="elsevierStyleSup">®</span>, asumiendo una correlación de 0,7 entre las puntuaciones basales y las finales, y un coeficiente de correlación intragrupo de 0,05. Dichas simulaciones mostraron que 220 pacientes (22 médicos * 10 pacientes) proporcionarían una potencia de 0,80 en una prueba bilateral de tamaño 0,05 basado en el estadístico de Wald correspondiente al efecto de la intervención.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizaron mediante SAS<span class="elsevierStyleSup">®</span> (v 8.00). El análisis de los resultados se realizó por intención de tratar asumiendo que los valores de las evaluaciones finales no disponibles eran iguales a las basales. Para verificar el posible impacto de esta suposición se realizó un análisis de sensibilidad en el que incluyó sólo a los pacientes que completaron el estudio y que proporcionó resultados análogos a los obtenidos en el análisis por intención de tratar, por lo que no se han incluido en este artículo. Para analizar los datos del SGRQ se utilizó un modelo de coeficientes aleatorios<span class="elsevierStyleSup">25</span>, con término independiente (efecto médico) y coeficiente del valor inicial de SGRQ aleatorios, efectos estrato e intervención fijos y errores aleatorios normalmente distribuidos. Los datos de costes se analizaron sin transformación previa<span class="elsevierStyleSup">26</span> mediante un modelo lineal mixto, con efecto aleatorio del médico y efectos fijos debidos al estrato, la gravedad del asma y la intervención.</p><p class="elsevierStylePara">El cociente incremental de coste-efectividad se definió como el incremento (I-PCH) del coste total por paciente dividido por el incremento (I-PCH) en la media de la puntuación total del SGRQ. El intervalo de confianza (IC) del 95% de este cociente se estimó usando técnicas de remuestreo <span class="elsevierStyleItalic"> (bootstrap)</span> de las medias específicas de cada médico y aplicando el método de percentiles corregido por sesgo<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos basales y las variables secundarias se analizaron con métodos más sencillos. Los promedios o las proporciones en relación con los médicos se compararon mediante una prueba no paramétrica (suma de rangos de Wilcoxon). Los síntomas diurnos y nocturnos se analizaron asignando una puntuación a los descriptores ­desde 0 (nunca), hasta 4 (continuo)­, calculando el cambio desde el inicio hasta el final del estudio y analizando este cambio.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los grados de significación presentados corresponden a pruebas bilaterales. Las variables cuantitativas se describen como media (o mediana si procede) y error estándar.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Dos de los 22 médicos que aceptaron participar cambiaron de opinión después de la aleatorización pero antes de incluir a pacientes, alegando motivos administrativos. Los restantes 20 médicos reclutaron un total de 198 pacientes, desde octubre de 1999 hasta marzo de 2000. El seguimiento finalizó en febrero de 2001. La duración mediana del seguimiento fue idéntica en ambos grupos (12,3 meses) y los valores medios (error estándar) fueron muy similares: 10,6 (4,2) en el grupo PCH, 11,5 (4,0) en el grupo I. El perfil del estudio se muestra en la figura 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n06-13071758tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Perfil del estudio. SGRQ: Saint George's Respiratory Questionnaire.</span><span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleItalic">Abandono antes de comenzar el reclutamiento de pacientes.</span><span class="elsevierStyleSup">b</span><span class="elsevierStyleItalic">Asma intermitente.</span><span class="elsevierStyleSup"> c</span><span class="elsevierStyleItalic">SGRQ final no disponible.</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos demográficos, clínicos, de función pulmonar y de calidad de vida (puntuaciones en el SGRQ) observados al inicio del estudio se muestran en la tabla 1. Aunque se observan algunos desequilibrios en la edad, el tabaquismo, las puntuaciones de gravedad del asma, los síntomas diurnos y las puntuaciones de SGRQ, ninguno de ellos alcanzó la significación estadística.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n06-13071758tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del análisis de las puntuaciones SGRQ al final del seguimiento se presentan en la tabla 2. Las medias ajustadas fueron significativamente menores en el grupo I que en el PCH para la puntuación total SGRQ y también para las subescalas del SGRQ: actividad, síntomas e impacto. La estimación puntual de la diferencia de medias entre los 2 grupos supera en todos los casos los 4 puntos, lo que usualmente se considera una diferencia mínima clínicamente relevante en la escala SGRQ<span class="elsevierStyleSup">20</span>. De hecho, a lo largo del estudio, 64 (65,3%) pacientes del grupo I frente a 41 (41,0%) pacientes del grupo PCH presentaron una disminución relevante (superior o igual a 4 puntos) en la puntuación total del SGRQ.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n06-13071758tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El consumo de fármacos y otros recursos sanitarios durante el estudio se muestra en las tablas 3 y 4. Desde la perspectiva social, los costes medios totales por paciente ascendieron a 2.444,35 c (tratamientos: 987 c) en el grupo PCH y a 1.408 c (tratamientos: 833 c) en el grupo I. La diferencia estimada fue de ­1.022 c (IC del 95%, ­2.165 a 122; p = 0,0795). Desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, los costes medios totales por paciente ascendieron a 1.544 c(tratamientos: 891 c) en el grupo PCH y a 1.077 c (tratamientos: 767 c) en el grupo I; la diferencia fue de ­489 c (IC del 95%, ­1.302 a 324; p = 0,2366).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n06-13071758tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n06-13071758tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Desde la perspectiva social, el cociente de coste-efectividad incremental se estimó en ­135 cpor cada punto de reducción en la escala SGRQ, con un IC del 95% de ­8.374 a ­38. Desde la perspectiva del pagador, el cociente se estimó en ­61 (IC del 95%, ­2.323 a ­14). El signo negativo de los cocientes fue siempre debido a un menor coste y una mayor reducción del SGRQ en el grupo I comparado con el PCH.</p><p class="elsevierStylePara">Al final del estudio, hubo 22 pacientes libres de síntomas diurnos en el grupo PCH y 49 en el grupo I. El análisis de los cambios de puntuación de síntomas diurnos entre el inicio y el final del estudio constató una mayor reducción en el grupo I (Wilcoxon, p = 0,0147). Asimismo, hubo 49 pacientes libres de síntomas nocturnos en el grupo PCH y 66 en el grupo I, con un resultado no significativo en el análisis del cambio a lo largo del estudio (Wilcoxon, p = 0,1277). El número medio de exacerbaciones fue de 1,3 (1,2) en el grupo PCH y de 0,5 (0,3) en el grupo I (Wilcoxon, p = 0,1799). Los datos de función pulmonar no se compararon debido al elevado número de valores que faltaban, especialmente entre los médicos de familia.</p><p class="elsevierStylePara">La adhesión del médico a las recomendaciones al final del estudio no pudo establecerse en 5 pacientes del grupo PCH y en 4 del I, debido a falta de datos. Hubo 17 (17,9%) pacientes del grupo PCH y 30 (34%) del grupo I estrictamente tratados conforme a las recomendaciones (Wilcoxon, p = 0,0103). Estos números se incrementaron hasta 26 (27,4%) y 50 (53,2%), respectivamente, después de permitir un grado de flexibilidad (hacia arriba o hacia abajo) en la dosis de los esteroides inhalados (Wilcoxon, p = 0,0240). Los médicos del grupo I declararon que siguieron las recomendaciones del SADC en 65 casos (67%).</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">El principal resultado del presente estudio es la constatación de que un programa de actuación terapéutica del asma basado en las recomendaciones GINA y facilitado mediante un SADC, no sólo mejora la calidad de vida de los pacientes con asma, sino que incluso resulta más coste-efectivo que las estrategias terapéuticas comúnmente empleadas en la práctica clínica habitual. Según nuestro conocimiento, éste es uno de los primeros estudios de diseño prospectivo, aleatorizado y controlado que confirma la relación coste-efectividad en las recomendaciones GINA. Además, constituye también el primer estudio aleatorizado que proporciona evidencia de beneficios como consecuencia del empleo de un SADC para el control del asma y sin coste adicional. En la misma línea de observaciones favorables a la intervención se inscriben las mejores puntuaciones constatadas en las subescalas del SGRQ (actividad, impacto y síntomas), la menor frecuencia de síntomas diurnos, la menor necesidad de medicación de rescate y el distinto patrón de empleo de fármacos, con una mayor utilización de los recomendados por la GINA, como agonistas ß<span class="elsevierStyleInf">2</span> de larga duración (especialmente formoterol) y glucocorticoides inhalados, y una menor utilización de esteroides orales, xantinas y antagonistas de los leucotrienos. Además, aunque se trata de un resultado secundario para el que el diseño no tenía una potencia adecuada, es destacable la distinta proporción de pacientes en que se observaron disminuciones relevantes en la puntuación total del SGRQ a lo largo del estudio: un 65,3% en el grupo I frente al 41,0% en el grupo PCH, es decir, una diferencia del 24,3% y un número necesario a tratar de 4,1. Estos datos, junto con los de costes, parecen apuntar a que, de cada 4 pacientes tratados con la intervención, se obtendría una mejoría relevante de la calidad de vida (reducción de 4 puntos del SGRQ) que no se hubiera obtenido con la PCH, y un ahorro anual de 4.144 cdesde la perspectiva social, de los que 616 c correponden a gasto farmacéutico.</p><p class="elsevierStylePara">La aleatorización y un enfoque pragmático, tanto en la selección de los pacientes como en la realización del estudio (sin esquema de visitas preestablecido), son aspectos a destacar de nuestro estudio, desde el punto de vista de la validez interna y externa<span class="elsevierStyleSup">28</span>. En algunos casos, la diferencia observada basalmente entre los grupos es llamativa (buen control del asma, la presumible buena cumplimentación terapéutica y la subescala de impacto del SGRQ), pero en ninguno se alcanza la significación estadística al 5%. De hecho, ni siquiera se acercaría si se hiciera un ajuste de Bonferroni, puesto que al realizar 20 pruebas sobre variables basales el nivel crítico para declarar la significación estadística habría de ser un valor de p inferior a 0,0025. Por lo tanto, no se puede excluir que la aleatorización sea la única explicación de las diferencias observadas basalmente.</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza compleja de la intervención, que incluyó 2 componentes, recomendaciones terapéuticas guiadas y educación del paciente, es otro aspecto destacable. Si bien el diseño no permite distinguir entre los efectos de ambas componentes, las 2 resultan de capital importancia en el manejo del asma, por lo que parece adecuado considerarlas conjuntamente en cualquier intento de mejorarlo. No obstante, el diseño del estudio también podría implicar algunas posibles limitaciones. En primer lugar, no se seleccionó aleatoriamente a los médicos participantes a partir de una población general de facultativos. Dado que la participación de los médicos en el estudio fue voluntaria, cabría considerar un posible sesgo al presuponer un interés por la enfermedad asmática y, por tanto, un mayor conocimiento de su tratamiento. No obstante, esto no sólo no invalida los resultados observados, sino que incluso los podría acrecentar. Cabría conjeturar que los resultados que se pudieran obtener en grupos de médicos menos avezados en el tratamiento del asma aún podrían ser más notables y favorables a las pautas recomendadas por GINA. Por tanto, es posible que nuestros resultados infraestimen el efecto que puede tener la intervención en un entorno más amplio de práctica clínica habitual. En segundo lugar, el consumo de algunos recursos sanitarios se recogió por anamnesis y el sesgo de memoria podría haber inducido a una infraestimación. Sin embargo, no hay razones obvias para pensar que esta infraestimación, caso de haber ocurrido, haya afectado en distinta medida a ambos grupos (PCH e I). Por otra parte, el consumo de tratamientos se estimó a partir de las fechas iniciales y finales de los tratamientos, asumiendo una cumplimentación perfecta. Por ello, nuestros datos de consumo de tratamientos y los costes correspondientes reflejan lo potencialmente inducido por la prescripción más que lo que ocurrió realmente. El signo del sesgo que esto podría comportar para con los resultados, no es evidente: aunque la educación de los pacientes puede mejorar la cumplimentación terapéutica incrementando el consumo, también es posible que las técnicas de autoadministración del grupo I pudieran haber reducido el gasto de medicación debido a un uso más eficiente.</p><p class="elsevierStylePara">La comparación de los resultados de nuestro estudio con otros de objetivos similares resulta difícil debido a las diferencias en los diseños, el tipo de intervención evaluada y las variables analiza das<span class="elsevierStyleSup">7,10,29</span>. En el Greenwich Asthma Study no se observaron cambios en la calidad de vida después de sesiones educativas sobre el cuidado del asma realizadas a enfermeras<span class="elsevierStyleSup">10</span>. No obstante, la intervención se basó en las guías de la British Thoracic Society, se utilizó una medida diferente de la calidad de vida y, sobre todo, el grupo de pacientes analizados fue mucho más amplio que aquellos que podían haberse beneficiado de la intervención<span class="elsevierStyleSup">29</span>. En cuanto a los resultados de efectividad, el reciente estudio de Eccles et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> no consiguió demostrar beneficio tras la utilización de un SADC que implementaba una guía de asma. No obstante, utilizaron una guía diferente, compleja y no estándar, lo que por sí solo podría explicar que no se obtuvieran resultados favorables. Finalmente, en una evaluación previa de un SADC que implementaba las guías de la American Academy of Paediatrics<span class="elsevierStyleSup">30</span>, se observó un cambio en los patrones de tratamiento y un incremento de costes del 40,7% como consecuencia del aumento de duración de la visita. Aunque en nuestro estudio no medimos la duración de las visitas; ésta difícilmente podría compensar el 42% de reducción de los costes totales observada en el grupo I desde la perspectiva social.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso, la adhesión de los médicos a las recomendaciones fue tan baja como en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">3,5</span>. Al juzgarla, es necesario tener presente que la adhesión se determina mediante algoritmos simples e inflexibles que no tienen en cuenta las peculiaridades de cada paciente, lo que sin duda contribuye a obtener valores bajos. Sin embargo, se han identificado diversas barreras que impiden una mayor adhesión a las recomendaciones de las guías de práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">31</span> y éstas podrían haber influido en los resultados de nuestro estudio.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, el presente estudio proporciona evidencia de que la optimización del tratamiento del asma, gracias al uso de un SADC basado en las recomendaciones GINA, proporciona un beneficio en la calidad de vida del paciente sin que ello implique un incremento de costes. De hecho, puede que se produzca una reducción de éstos gracias a un menor consumo de recursos sanitarios. Estos resultados deberían animar a los médicos a incrementar su adhesión a las guías de buena práctica clínica para el tratamiento del asma<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. La ayuda de un SADC puede ser valiosa para incrementar la adhesión a las guías, pero aún es necesario realizar un esfuerzo para identificar, y en consecuencia corregir, las barreras específicas que dificultan la adhesión a dichas recomendaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos a Silvia Muñío y a Joan Bigorra las sugerencias realizadas en la fase de diseño, y a Gemma Gambús la revisión del manuscrito final. </p>" "pdfFichero" => "2v124n06a13071758pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223717" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sistema de apoyo a la decisión clínica" 1 => "Gestión de enfermedades" 2 => "Investigación de resultados" 3 => "Guías de práctica clínica" 4 => "Calidad de vida" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223718" "palabras" => array:6 [ 0 => "Clinical decision support systems" 1 => "Disease management" 2 => "Outcomes research" 3 => "Practice guidelines" 4 => "Quality of life" 5 => "Cluser randomized" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Evaluar el coste-efectividad de una intervención basada en las recomendaciones de la Global INitiative for Asthma (GINA) comparada con la práctica clínica habitual. Sujetos y método: Ensayo pragmático y aleatorizado por grupos. Se aleatorizó a los grupos de intervención y control a 10 neumólogos y 10 médicos de atención primaria, los cuales incluyeron a 98 y 100 pacientes asmáticos, respectivamente. La intervención consistió en facilitar a los médicos un sistema de ayuda a la decisión clínica (SADC) que ofrecía recomendaciones basadas en la GINA. Los médicos del grupo control no disponían de dicho SADC. La efectividad se determinó midiendo la calidad de vida por medio del St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ). Se calcularon los costes a partir del consumo de recursos registrado durante 12 meses y se determinó el coste-efectividad de la intervención mediante un análisis incremental. Resultados: El efecto de la intervención sobre la puntuación total del SGRQ se estimó en una reducción de 6,8 puntos (intervalo de confianza del 95%, 2,5-11,1; p = 0,0021) y en una mejora significativa en las subescalas, así como en los períodos libres de síntomas. Se observó una reducción de los costes en el grupo I de intervención, que se estimó en ¿1.022 g (intervalo de confianza del 95%, ¿2.165 a 122; p = 0,0795) desde la perspectiva social. El análisis incremental confirmó el coste-efectividad de la intervención. Conclusiones: La implementación de un programa de gestión del asma basado en recomendaciones de la GINA mejoró la calidad de vida de los pacientes y fue coste-efectiva respecto de la práctica clínica habitual." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: To assess the cost-effectiveness of an intervention based on the Global INitiative for Asthma (GINA) recomendations as compared to usual care. Subjects and method: Pragmatic, cluster-randomised trial. 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DOI: 10.1157/13071758
Coste-efectividad de una intervención basada en las recomendaciones de la Global INitiative for Asthma (GINA), mediante un sistema informatizado de apoyo a la decisión clínica: un ensayo con aleatorización de médicos
Cost-effectiveness of an intervention based on the Global INitiative for Asthma (GINA) recommendations using a computerized clinical decision support system: a physicians randomized trial
Vicente Plazaa, Albert Cobosb, José M Ignacio-Garcíac, Jesús Molinad, Salvador Bergoñónb, Fernando García-Alonsoe, Cristina Espinosaf
a Departament de Pneumologia. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona.
b RDES S.L. Barcelona.
c Hospital GB Serranía. Ronda. Málaga. España.
d Centro Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid.
e Agencia Española del Medicamento. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. España.
f Department of Outcomes Research & Disease Management. Novartis Farmacéutica S.A. Barcelona. España.
Artículo
Este artículo está disponible en español
Coste-efectividad de una intervención basada en las recomendaciones de la Global INitiative for Asthma (GINA), mediante un sistema informatizado de apoyo a la decisión clínica: un ensayo con aleatorización de médicos
Vicente Plaza, Albert Cobos, José M Ignacio-García, Jesús Molina, Salvador Bergoñón, Fernando García-Alonso, Cristina Espinosa
10.1157/13071758Med Clin. 2005;124:201-6