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Varios factores favorecen su diseminación entre los pacientes de riesgo, y entre ellos destacan la capacidad de SARM para adaptarse al medio ambiente, la concentración de pacientes en espacios físicos reducidos, el incumplimiento de normas básicas como el lavado de manos, la multiplicidad de técnicas invasivas y manipulaciones que precisan estos pacientes para su control y tratamiento, y la prolongación de las estancias en condiciones límites con tratamientos agresivos<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prevención de la diseminación de SARM requiere el adecuado cumplimiento, por parte del personal sanitario, de las medidas que disminuyen la transmisión del patógeno de un paciente a otro, y que se basan en la aplicación de las precauciones estándar y las medidas de aislamiento<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>. Mientras que las primeras se aplican a todos los pacientes, las medidas de aislamiento, mucho más rígidas y efectivas, sólo se indican cuando se conoce la presencia de estos MM. La eficacia de estas medidas depende de la rapidez con la que se conoce la existencia de SARM y se indica su aplicación. Ello dependerá, por una parte, del tiempo transcurrido entre la última muestra negativa y la primera muestra positiva del MM (período ventana) y, por otra, de la rapidez de respuesta del laboratorio de microbiología en identificar e informar de la existencia de SARM en una muestra determinada y la indicación del aislamiento de contacto (período de riesgo de exposición).</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio ha sido cuantificar los tiempos (ventana y riesgo de exposición) que influyen en la diseminación de SARM en una población de pacientes críticos ingresados en una UCI polivalente, además de evaluar su impacto en la población de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">Material y método</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y observacional desarrollado en una UCI polivalente, de 18 camas, en un hospital universitario de 450 camas. El período de estudio comprende 49 meses, del 1 de octubre de 1998 al 31 de octubre de 2002.</p><p class="elsevierStylePara">El diseño arquitectónico de la UCI incluye una distribución semicircular de las camas, en habitaciones independientes, que permiten la ubicación del paciente en el centro de la misma y su acceso en 360°. Todas las habitaciones pueden aislarse mediante puertas de cristal transparente abatibles y disponen en su interior de un lavamanos individual. En 6 de ellas existe un sistema independiente de extracción de aire. En el centro del área de asistencia de la UCI se han diferenciado zonas limpias y sucias, con 3 puntos de lavado de manos, externos a las habitaciones de los pacientes. Para el lavado de manos higiénico y quirúrgico se han utilizado jabones neutros y soluciones de povidona yodada, respectivamente, y en los últimos 10 meses se han introducido soluciones alcohólicas (Diolina<span class="elsevierStyleSup">®</span>, B. Braun-Dexon, S.A.), que se han empleado para el lavado higiénico después de un contacto de riesgo. Se dispone de dispensadores individuales de toallas de papel para el secado de manos. La dotación de enfermería incluye 1 enfermera por cada 2 camas, en todos los turnos, y 1 auxiliar de enfermería por cada 6 camas. Todo el personal ha recibido formación básica sobre las técnicas que realizan y existen protocolos escritos para cada una de ellas. En el hospital se imparte docencia de pregrado y posgrado de medicina, así como docencia de diplomatura de enfermería y de auxiliares de clínica, lo que hace que en la UCI exista siempre un colectivo de estudiantes en período de formación. El traslado de los pacientes se realiza siempre hacia unidades de hospitalización convencional, ya que no existe unidad de cuidados intermedios.</p><p class="elsevierStylePara">Para realizar el estudio se constituyó un grupo de trabajo compuesto por 4 enfermeras y un médico de la UCI que diseñaron una ficha de registro de aislamientos que incluye variables del paciente (demográficas, factores de riesgo y evolución), variables relacionadas con el aislamiento y variables del microorganismo aislado. Las funciones del grupo de trabajo consisten en cumplimentar la ficha de registro de aislamiento de cada paciente y controlar el cumplimiento de las normas de aislamiento por parte del personal de la unidad y del personal externo (otros servicios hospitalarios y familiares). Se definen los factores intrínsecos como las enfermedades de base o antecedentes patológicos presentes en el momento de ingreso en el hospital, mientras que se consideran factores extrínsecos todas las técnicas y tratamientos añadidos durante la estancia en el hospital.</p><p class="elsevierStylePara">Se han obtenido muestras para el estudio de MM en el momento del ingreso de todos los pacientes que procedían de otras salas de hospitalización u otro hospital, precisaron intubación y ventilación mecánica, presentaban úlceras de decúbito o heridas infectadas o tenían un antecedente de colonización previa por MM. Los microorganismos se identificaron en el Laboratorio de Referencia de Catalunya y su susceptibilidad a los diferentes antibióticos se valoró mediante el método de difusión en disco, empleándose como puntos de corte los definidos por los National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Los aislamientos de SARM se han clasificado como comunitarios cuando estaban presentes en el momento de ingreso en el hospital o se identificaron en muestras obtenidas en las primeras 48 h de estancia en el hospital. Se han clasificado como adquiridos en la UCI cuando se identificaron en muestras obtenidas a partir de las 48 h del ingreso en la UCI. En el resto de los casos se han clasificado como nosocomiales extra-UCI.</p><p class="elsevierStylePara">La indicación de aislamiento la realiza el médico responsable del paciente según el marcador de multirresistencia específico para <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, la meticilina. La retirada del aislamiento se ha realizado cuando se ha demostrado la erradicación del SARM, en el foco inicial, en 2 muestras consecutivas. Las normas de aislamiento de contacto que se han aplicado han sido las recomendadas por el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya en un documento que incluye precauciones estándar, medidas de aislamiento de carácter general y medidas específicas para cada uno de los aislamientos<span class="elsevierStyleSup">7</span>. El seguimiento de los pacientes se ha realizado hasta el alta del hospital para valorar la evolución.</p><p class="elsevierStylePara">Los médicos responsables de los pacientes han clasificado los aislamientos de SARM como infección cuando existían signos y síntomas clínicos de infección en el lugar del aislamiento y/o precisaron de tratamiento. En caso contrario se clasificaron como colonización.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha definido como «período ventana de diseminación» de SARM el intervalo que se sucede desde la obtención de la última muestra negativa hasta la obtención de la primera muestra positiva. Se ha definido como «período de riesgo de exposición» de SARM el intervalo que se sucede desde la obtención de la primera muestra positiva y el inicio del aislamiento de contacto.</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar el impacto de los períodos analizados en nuestro estudio sobre la aparición de nuevos casos de colonización o infección adquiridos en la UCI, se han identificado los días de riesgo para cada uno de los pacientes con SARM adquirido en la comunidad o extra-UCI. Los nuevos casos de adquisición en la UCI se han considerado relacionados con los períodos analizados cuando el nuevo aislamiento se produjo dentro de uno de ellos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">La recogida de datos se ha realizado utilizando un programa propio desarrollado con la base Access 97. Las variables cualitativas se describen con el porcentaje de distribución de cada una de las categorías. Las variables cuantitativas se describen con la media (desviación estándar) cuando siguen una distribución normal; con la mediana, valor mínimo y máximo en caso contrario. El intervalo de confianza del 95% de la proporción de SARM adquiridos en la UCI dentro de los períodos estudiados se calculó por el método exacto (ley binomial). El estudio de la asociación entre variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La comparación de más de 2 medias de muestras independientes se ha realizado mediante el análisis de la varianza (ANOVA) con la corrección de Tukey por comparaciones múltiples. El nivel de significación estadística aceptado fue del 5% (p < 0,05).</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En 69 de los 2.531 pacientes ingresados en el período de estudio se han aislado SARM y en todos ellos se ha indicado aislamiento de contacto (tasa de aislamiento de contacto por SARM: 2,73 por 100 pacientes). Los pacientes a los que se ha indicado el aislamiento de contacto tenían una edad media (desviación estándar) de 68 (10,1) años (mediana, 71 años; intervalo, 35-84) y una estancia en el hospital y en la UCI previa al aislamiento de 22,8 (21,6) días (mediana, 15 días; intervalo, 0-113) y de 9,2 (12,2) días (mediana, 6 días; intervalo, 0-63), respectivamente. Los factores de riesgo intrínseco y extrínseco presentes en los pacientes con SARM se incluyen en la tabla 1. El 97,1% de los pacientes habían recibido una media de 2,7 (1,6) antibióticos previos al aislamiento del SARM (mediana, 2; intervalo, 0-8), y todos ellos eran portadores de catéter venoso central y sonda uretral en el momento de indicar el aislamiento. El 91,3% precisaba de ventilación mecánica.</p><p class="elsevierStylePara">La adquisición de SARM ha sido en 9 casos (13%) de origen comunitario, en 29 (42%) intra-UCI y en 31 (44,9%) extra-UCI. En la figura 1 se indica la distribución temporal del primer aislamiento por paciente dependiendo de su lugar de adquisición. Destaca la concentración de casos de adquisición en la UCI en los meses de enero-febrero de 2000 (4 casos) y en diciembre 2001-enero 2002 (7 casos).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n06-13064416tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Distribución mensual de los aislamientos de</span> Staphylococcus aureus<span class="elsevierStyleItalic">resistente a meticilina según el lugar de adquisición (octubre de 1998 a octubre de 2002). UCI: unidad de cuidados intensivos.</span></p><p class="elsevierStylePara">En 47 ocasiones (68,1%) el SARM se ha identificado en primer lugar en muestras respiratorias, mientras que en 10 pacientes (14,5%) el primer aislamiento fue en un exudado de infecciones de piel o partes blandas o de heridas quirúrgicas. En la tabla 2 se recogen los aislamientos de SARM en función de la localización inicial y su clasificación como infección o colonización. En 37 casos (53,6%) el aislamiento de SARM se ha presentado en forma de infección.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n06-13064416tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n06-13064416tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El aislamiento de contacto se ha mantenido durante 1.096 días sobre un total de 24.093 días de ocupación de camas (densidad de aislamiento: 45,5 días por 1.000 de estancia en UCI). La duración media del aislamiento por paciente aislado ha sido 15,9 (12,3) días (mediana, 14 días; intervalo, 1-47). El motivo de finalización del aislamiento fue en 24 casos (34,8%) por fallecimiento, en 36 (52,2%) por traslado a otra unidad de hospitalización y en 9 (13,0%) por erradicación. La duración del aislamiento dependiendo del motivo de su finalización ha sido de 15,9 (12,7), 14,4 (12,7) y 21,7 (8,6) días, respectivamente (p = 0,294).</p><p class="elsevierStylePara">La duración media del período ventana de SARM ha sido de 2,9 (4,6) días (mediana, 1 día; intervalo, 0-28), mientras que el de riesgo de exposición ha sido de 3,1 (2,2) días (mediana, 3 días; intervalo, 0-9). La distribución mensual de estos tiempos se incluye en la figura 2. La adquisición de SARM intra-UCI se ha producido en 18 de los 29 casos (62,1%; intervalo de confianza del 95%, 42,3-79,3) dentro de períodos de riesgo de exposición y/o de períodos ventana de otros pacientes con SARM. En la tabla 3 se exponen las variaciones de estos tiempos dependiendo del origen del SARM. Destaca la existencia de mayor período de riesgo de exposición y mayor período ventana en los pacientes con SARM adquirido en la UCI.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n06-13064416tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Tiempos de riesgo de diseminación de</span> Staphylococcus aureus <span class="elsevierStyleItalic">resistente a meticilina (SARM). UCI: unidad de cuidados intensivos.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n06-13064416tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n06-13064416tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Han fallecido durante su estancia en el hospital 34 pacientes (49,3%) con aislamiento por SARM, de los que 27 (39,1%) lo hicieron durante su estancia en UCI. En la tabla 4 se recogen las variaciones de la mortalidad global intra-UCI y hospitalaria dependiendo de la clasificación del MM en infección o colonización, así como por el lugar de adquisición del SARM.</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">La principal contribución de este estudio ha sido la definición y cuantificación de los 2 períodos que pueden influir en la diseminación de SARM entre pacientes críticos ingresados en una UCI. En nuestra UCI, la duración media del período ventana es de 2,9 días, mientras que el período de riesgo de exposición es de 3,1 días. Se ha demostrado que casi las dos terceras partes de los casos de aislamientos de SARM atribuidos a transmisión cruzada durante la estancia en la UCI se han identificado en presencia de pacientes colonizados o infectados por SARM en los que aún no se han aplicado las medidas de aislamiento. La identificación de estos indicadores de riesgo puede explicar, en ocasiones, la persistencia de elevadas endemias y la aparición de brotes epidémicos por SARM en UCI a pesar del cumplimiento de las normas de aislamiento de contacto.</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que el período ventana refleja la frecuencia con la que se obtienen muestras para estudios microbiológicos y es responsabilidad de los médicos que atienden a pacientes críticos, el segundo indica el tiempo de respuesta del laboratorio de microbiología para identificar el MM y la rapidez de los médicos que atienden a los pacientes en indicar el aislamiento de contacto. En nuestro estudio, el retraso en identificar e indicar las medidas de aislamiento ha coincidido con la aparición de nuevos pacientes colonizados o infectados por SARM.</p><p class="elsevierStylePara">El período ventana ha sido mayor entre los pacientes en los que la colonización o infección por SARM se ha producido durante su estancia en la UCI. Este hecho puede ser debido a que en los pacientes en los que se conocen antecedentes de colonización o infección por SARM se obtienen muestras el mismo día de su ingreso en la UCI, mientras que en los que se desconocen estos antecedentes sólo se obtienen muestras cuando existen criterios clínicos que lo justifican.</p><p class="elsevierStylePara">El período de riesgo de exposición ha sido de 3,1 días, aunque ha oscilado entre 0 y 9 días. Esta amplia variación se debe, por un lado, a la indicación temprana de aislamientos preventivos en pacientes con factores de riesgo para la selección de SARM y en los que posteriormente se confirmó su presencia, y por otra parte, el retraso del Laboratorio de Microbiología y/o la indicación de aislamiento de los médicos responsables de los pacientes. La disminución de este período de riesgo de diseminación dependerá, por una parte, de mejorar nuestros indicadores de sospecha de colonización o infección por SARM (aislamiento preventivo) y, por otra, de aumentar la respuesta y la comunicación entre microbiólogos y clínicos.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se ha definido el perfil de paciente ingresado en UCI en el que se identifican SARM. Se trata de pacientes con utilización previa de antibióticos, estancia superior a 20 días en el hospital, necesidad de ventilación mecánica y presencia de heridas quirúrgicas. Este modelo de enfermos debe considerarse de riesgo para ser portador de un SARM y por ello nosotros proponemos su aislamiento preventivo en la UCI, en espera de los resultados de las muestras de control que se realizan el mismo día de su ingreso en la unidad. Asimismo, se ha instaurado un sistema de alarma, en el sistema informático del hospital, para identificar a los pacientes (desde el mismo momento de su ingreso en el hospital) con antecedentes de ser portadores de SARM en ingreso previos.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro servicio las medidas de aislamiento son indicadas por los médicos responsables de los enfermos, pero el control del cumplimiento de las normas recae en el equipo de enfermería, que está sensibilizado por el grupo de trabajo constituido para el seguimiento de estos aislamientos. Desde su creación no se han detectado endemias por patógenos multirresistentes<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de evitar la diseminación de SARM radica en el impacto que las medidas de aislamiento tienen para los pacientes y familiares, así como en la elevada mortalidad hospitalaria que presentan estos pacientes. Aunque en nuestro trabajo no se ha realizado un estudio comparativo de cohortes para calcular la influencia de los aislamientos de SARM en la mortalidad, otros autores han demostrado un incremento de mortalidad en especial cuando se presenta en forma de infección<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los pacientes colonizados o infectados por SARM se trasladaron a otros servicios del hospital cuando persistía la colonización. En estos casos es necesario mantener el aislamiento e incluir en el informe de traslado la información necesaria referente al período de aislamiento y a los estudios microbiológicos de control realizados. En nuestro hospital se levanta un aislamiento de un MM cuando existen 2 cultivos consecutivos negativos. En nuestro estudio tan sólo se logró retirar el aislamiento de contacto por presencia de SARM, durante su estancia en UCI, en 9 pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, en este estudio se definen 2 nuevos criterios para evaluar el riesgo de diseminación de un patógeno MM en un paciente crítico. El conocimiento de estos tiempos, período de riesgo de exposición y período ventana, puede explicar la persistencia de endemias y la aparición de epidemias entre pacientes ingresados en UCI. Se aportan soluciones para disminuir al máximo ambos parámetros, entre las que se resaltan el aislamiento preventivo de los pacientes con factores de riesgo de MM, la identificación temprana de los pacientes con antecedentes de ser portadores de SARM y la rápida identificación y comunicación del aislamiento de MM por el laboratorio de microbiología.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A la Dra. Marta Pulido por la traducción al inglés del resumen.</p>" "pdfFichero" => "2v123n06a13064416pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec693759" "palabras" => array:5 [ 0 => "Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)" 1 => "UCI" 2 => "Diseminación" 3 => "Período de riesgo de exposición" 4 => "Período ventana" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec693760" "palabras" => array:5 [ 0 => "Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)" 1 => "ICU" 2 => "Spread" 3 => "Exposure risk period" 4 => "Window period" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: La diseminación de cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) entre los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) depende, entre otros motivos, del intervalo entre la obtención de la primera muestra positiva y la indicación y cumplimiento del aislamiento de contacto. El objetivo del estudio es identificar los tiempos de riesgo de diseminación del SARM en pacientes ingresados en una UCI y averiguar su relación con la aparición de nuevos casos de adquisición intra-UCI. Material y método: Estudio observacional y prospectivo desarrollado en una UCI polivalente de 18 camas durante un período de 49 meses (octubre de 1998 a octubre de 2002). Se define como «período de riesgo de exposición» el intervalo entre la obtención de la primera muestra positiva y el inicio del aislamiento de contacto, y como «período ventana» el intervalo que se sucede desde la obtención de la última muestra negativa hasta la primera muestra positiva. Las identificaciones de SARM, se han clasificado como comunitarias, nosocomiales extra-UCI y nosocomiales intra-UCI. Resultados: En 69 (2,73%) de los 2.531 pacientes ingresados durante el período de estudio se han aislado SARM y en todos ellos se ha indicado aislamiento de contacto. La adquisición del SARM ha sido de origen comunitario en 9 (13%) casos, intra-UCI en 29 (42%) y extra-UCI en 31 (44,9%). La duración media (desviación estándar) del período de riesgo de exposición fue de 3,1 (2,2) días (mediana, 3; intervalo, 0-9) y la del período de ventana de 2,9 (4,6) días (mediana, 1; intervalo, 0-28). La adquisición de SARM intra-UCI se ha producido en 18 de los 29 casos (62,1%; intervalo de confianza del 95%, 42,3-79,3) dentro de períodos de riesgo de exposición y/o de períodos ventana de otros pacientes con SARM. 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The «exposure risk period» was defined as the time elapsed between obtention of the first positive sample and contact isolation of the index case, and the «window period» as the time elapsed between recovery of the last negative sample to the first positive sample. Infection sources of MRSA were classified into community-acquired and hospital-acquired (nosocomial extra-ICU and nosocomial intra-ICU infections). Results: MRSA was isolated in 69 (2.73%) of 2,531 patients admitted to the ICU during the study period and in all patients measures of contact isolation were indicated. Community-acquired MRSA was diagnosed in 9 (13%) cases, nosocomial intra-ICU in 29 (42%), and nosocomial extra-ICU in 31 (44.9%). The mean duration of the exposure risk period was 3.1 (SD 2.2) (median 3, range 0-9) days and the window period 2.9 (SD 4.6) (median 1, range 0-28) days. In 18 of the 29 cases of intra-ICU-acquired MRSA (62.1%; 95% CI, 42.3-79.3), the infection was acquired within the exposure risk and/or window periods of other patients with MRSA. Conclusions: The exposure risk periods and the window periods showed a strong relationship between detection of new cases of intra-ICU colonization and/or infection by MRSA." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v123n06-13064416tab01.gif" "imagenAlto" => 512 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 61706 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución mensual de los aislamientos de Staphylococcus aureus resistente a meticilina según el lugar de adquisición (octubre de 1998 a octubre de 2002). 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Identificación de los tiempos de riesgo de diseminación de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en una unidad de medicina intensiva
Identification of risk times for dissemination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an intensive care unit
Artículo
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Identificación de los tiempos de riesgo de diseminación de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en una unidad de medicina intensiva
Francisco Álvarez-Lerma, Montserrat Gasulla Guillermo, Victoria Abad Peruga, María José Pueyo Pont, Emilia Tarragó Eixarch
Med Clin. 2004;123:207-10