el síndrome de Sjögren (SS) se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas, clásicamente cursa con síndrome seco. Sin embargo, menos del 10% de los casos puede iniciar con manifestaciones extraglandulares.
Caso clínicose presenta el caso de una paciente de 36 años con cuadro de coloración violácea en 2 dedos de la mano. Durante la anamnesis y los estudios complementarios, se encontró un perfil autoinmune indicativo de SS y vasculitis crioglobulinémica. Además, la biopsia de glándula salival fue positiva para SS.
Conclusiónel caso presentado representa un reto diagnóstico debido a las manifestaciones iniciales atípicas. Por ello, solo conociendo las diferentes manifestaciones de esta enfermedad se puede sospechar de la misma y realizar un diagnóstico oportuno.
Sjögren's syndrome is characterized by a broad spectrum of clinical manifestations; classically it presents with dry syndrome, However, less than 10% of these patients may present with extra glandular manifestations.
Case reportWe present the case of a 36-year-old female patient with a purplish discoloration in two fingers of her hand. During anamnesis and complementary studies, she exhibited an autoimmune profile indicative of SS and cryoglobulinemic vasculitis. Additionally, a salivary gland biopsy was positive for Sjögren's syndrome.
ConclusionThe case presented represents a diagnostic challenge due to the atypical initial manifestations. Therefore, only by being aware of the different manifestations that this disease can present can one suspect it and make a timely diagnosis.
El síndrome de Sjögren primario (SSp) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica, caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que van desde la afectación exocrina hasta manifestaciones extraglandulares1. Se diferencia de las formas asociadas a enfermedades secundarias (SSs), en que estas últimas aparecen en el contexto de otra enfermedad autoinmune, particularmente el lupus eritematoso sistémico (15 a 36%). Como característica principal de esta enfermedad se encuentra la infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas, lo que resulta en la disfunción y destrucción de estas, afectando principalmente a las glándulas salivales y lagrimales. Este síndrome se asocia con un mayor riesgo de malignidad linfoide2. La prevalencia mundial se estima entre el 0,1 y el 4,8%3. En Colombia, existen datos que muestran una prevalencia general del SSp entre el 0,08 y el 0,12%4, y en España se ha calculado una prevalencia estimada del 0,33%5. La edad media en el momento del primer diagnóstico de SSp es de 56 años6. Las características clínicas típicas incluyen la presencia de sequedad en las mucosas, predominantemente en los ojos, la boca y la piel. También se han relacionado síntomas como astenia, artralgias y una probable asociación con fibromialgia7. Entre las manifestaciones extraglandulares se pueden observar el fenómeno de Raynaud, púrpura y erupciones vasculíticas3. La disfunción cognitiva es común, al igual que la depresión3. La afectación respiratoria más frecuente incluye la enfermedad pulmonar intersticial y la bronquiolitis folicular (9-12%)3.
En el estudio analítico, clásicamente se presentan citopenias, velocidad de sedimentación globular elevada, y niveles elevados de IgG con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. En pacientes con títulos positivos de ANA, un patrón de fluorescencia moteado fino es fuertemente indicativo de anticuerpos anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB, los cuales se detectan en aproximadamente el 40-75% y el 23-52% de los pacientes con SSp, respectivamente2,3. Además, se ha documentado la presencia de hipergammaglobulinemia y factor reumatoide positivo8. En general, el pronóstico del SSp es favorable, con una esperanza de vida comparable a la de la población general. Sin embargo, la calidad de vida de los pacientes se ve reducida por las diversas manifestaciones de la enfermedad. Las enfermedades cardiovasculares, infecciones, tumores sólidos y el linfoma no Hodgkiniano son las principales causas de muerte6. Este síndrome a menudo puede asociarse con la presencia de vasculitis crioglobulinémica (CryoVas), entendida como una vasculitis de pequeños vasos que afecta principalmente la piel, las articulaciones, el sistema nervioso periférico y los riñones9. La detección de crioglobulinemia tiene un excelente rendimiento diagnóstico para CryoVas en el contexto de síntomas clínicos sugestivos de vasculitis8. Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de SSp, quien inicia con un cuadro de síndrome de dedo azul secundario a vasculitis crioglobulinémica como síntoma inicial de la enfermedad, mostrando que existen diferentes espectros de esta enfermedad, la cual puede presentarse con síntomas diversos y no solo con el síndrome seco usual.
Resumen de caso clínicoMujer de 36 años, con antecedentes personales de ser portadora de prótesis valvular mitral mecánica por fiebre reumática en la infancia, anticoagulada crónicamente con Sintrom®. Como antecedente obstétrico, presenta una gestación con parto vaginal sin complicaciones. No tiene antecedentes trombóticos ni antecedentes familiares de autoinmunidad. Asistió a consulta de reumatología tras haber presentado, 9 meses atrás, un cuadro de pérdida de sensibilidad y coloración violácea en el segundo y tercer dedos de la mano derecha, que apareció posterior a una infección grave por SARS-CoV-2. En la revisión por sistemas, refirió presencia de xeroftalmia y xerodermia. En el examen físico, se observó una sutil coloración azul en el segundo dedo de la mano derecha, con llenado capilar lento y pulsos radiales presentes y simétricos. Se auscultó un clic de apertura en el foco mitral. No se documentaron lesiones cutáneas, úlceras en las mucosas, xerostomía, alopecia, parotidomegalia, sinovitis ni fenómeno de Raynaud. El enfoque inicial de la paciente fue como un síndrome de dedo azul, considerando como posibles etiologías vasculitis o vasculopatía. Dados los hallazgos clínicos, se realizaron estudios complementarios para descartar causas infecciosas (virus de la hepatitis C y B, VIH, sífilis) y vasculares (un Doppler venoso de miembro superior descartó trombosis venosa profunda y superficial). En los demás estudios se encontró: biopsia de glándula salival con sialoadenitis crónica, clasificada como Chisholm-Mason 4/4; perfil de autoinmunidad con ANA positivos y patrón moteado; ENA con Ro positivo a títulos elevados; factor reumatoide positivo; discreta disminución de C4; ANCA positivos, MPO y PR3 negativos; y crioglobulinas circulantes positivas (tabla 1). Con estos hallazgos, se consideró un cuadro compatible con síndrome de Sjögren primario y vasculitis crioglobulinémica tipo II. Dado el compromiso vascular al inicio, y a pesar de haber presentado resolución espontánea del síndrome de dedo azul, se decidió iniciar inmunomodulación con azatioprina 50 mg cada 24 horas e hidroxicloroquina 200 mg cada 24 horas, debido al riesgo de nuevos eventos. Hasta la fecha, se logró controlar la sintomatología.
Perfil de autoinmunidad del paciente frente a valores de referencia encontrados en la literatura y criterios de clasificación ACR/EULAR 2016 para el síndrome de Sjögren primario
| Perfil inmunoserológico | Perfil de autoinmunidad del paciente (cuantitativo) | Perfil de autoinmunidad del paciente (cualitativo) | Valores de referencia |
|---|---|---|---|
| Anticuerpos antinucleares (ANA) | (ANA) 1:320 patrón moteado | Significativo | Negativo |
| Anticuerpos nucleares extractables totales (ENA) SS-A (RO) SS-B (LA) RNP y SM | [ENA]: RO>200 UI/mlLA: 51,4 UI/ml RNP: 2,7 UI/mlSM: 1,6 UI/ml | Positivos | Negativo: menor que 15 UI/mlIndeterminado: 15-25 UI/mlPositivo: mayor que 25 UI/ml |
| Anticuerpos totales citoplasma de neutrófilos [C-ANCA O P-ANCA] por inmunofluorescencia directa (IFI) | (C-ANCA O P-ANCA): 1:20 | Positivo | Negativo |
| Anticuerpos mieloperoxidasa | 0,6 UI/ml | Negativo | Negativo: menor de 5 UI/mlPositivo: mayor que 5 UI/ml |
| Proteinasa 3 anticuerpos | 1,2 UI/ml | Negativo | Negativo: menor que 5 UI/mlPositivo: mayor que 5 UI/ml |
| DNA nativo anticuerpos | Negativo | Negativo | Negativo |
| Crioglobulinas | Crioglobulinas: positivas en primer grado (precipitado en los primeros 2-6 días posterior a incubación) | Positivo | Negativo |
| Factor reumatoide | 75,5 UI/ml | Positivo | 0,0–20 UI/ml |
| Complemento C3 | 121 mg/dl | Normal | 90-270 mg/dl |
| Complemento C4 | 15,7 mg/dl | Disminuido | 17,4-52,2 mg/dl |
| Anticoagulante lúpico confirmatorio con veneno de vibora de Russell (AL) | AL índice 1,06 s | Negativo | Entre 1,13 y 1,43 Presencia AL débilEntre 1,43 y 1,93 Presencia AL moderada Mayor de 1,93 Presencia AL fuerte |
| Anticuerpos anticardiolipina IgM | 22,5 | Positivo | Negativo: menor que 10 MPL U/mlPositivo: mayor que 10 MPL U/ml |
| Anticuerpos anticardiolipina IgG | 59,8 | Positivo | Negativo: menor que 10 GPL U/ml Indeterminado: 10 – 20 GPL U/ml Positivo: mayor que 20 GPL U/ml |
| Beta 2 glicoproteina IgG | 3,7 SGU | Negativo | Negativo: 0 a 20 (SGU)Positivo: mayor que 20 (SGU) |
| Beta 2 glicoproteina IgM | 12,2 SGU | Negativo | Negativo: 0 a 20 (SGU)Positivo: Mayor que 20 (SGU) |
| Criterios de clasificación ACR/EULAR 2016 para el síndrome de Sjögren primario (ITEMS)a | Puntuación | ||
| Sialoadenitis linfocítica focal en la glándula salival menor con mayor o igual que un foco linfocítico/4 mm2 de tejido glandular | 3 | ||
| Anti-SSA/Ro positivo | 3 | ||
| Puntuación de tinción ocular mayor o igual a 5 (o mayor o igual a 4 según la escala de Bijsterveld) en al menos un ojo | 1 | ||
| Test de Schirmer menor o igual que 5 mm/5 minutos, en al menos un ojo | 1 | ||
| Flujo salival sin estimular menor o igual que 0,1 ml/minuto | 1 | ||
| Diagnóstico: mayor o igual a 4 puntos | |||
Los criterios clasificatorios actualmente utilizados para el SSp son los del Grupo de Consenso Americano-Europeo (EULAR) (tabla 1), que se basan en 4 pilares fundamentales: clínico glandular, clínico extraglandular, histopatológico e inmunológico (fig. 1).
Como se presentó en el caso clínico, las manifestaciones extraglandulares, aunque poco comunes, deben tenerse en cuenta, ya que solo conociéndolas es posible sospechar clínicamente del síndrome, lo que puede conducir a un diagnóstico oportuno. La evaluación de los signos oculares puede realizarse durante la consulta oftalmológica, confirmando la presencia de queratoconjuntivitis sicca mediante la prueba de Schirmer2. El daño epitelial conjuntival y el tiempo de rotura lagrimal pueden evaluarse con pruebas de colorantes oculares2.
La biopsia de la glándula salival menor sigue siendo un importante procedimiento diagnóstico para el síndrome de Sjögren. El hallazgo histopatológico clave es la infiltración linfocítica periductal. La evaluación de la funcionalidad de las glándulas salivales también puede realizarse mediante el test de flujo salival total no estimulado2. Además, es fundamental recordar las anomalías serológicas y de laboratorio comunes en estos pacientes, entre las cuales destacan los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B), el factor reumatoide, las citopenias y la hipergammaglobulinemia2, tal como se documentó en el caso presentado.
Debe tenerse en cuenta también la asociación de este síndrome con enfermedades autoinmunes concomitantes, como la crioglobulinemia (más frecuente el tipo II), ya que este es uno de los factores pronósticos de la enfermedad. La crioglobulinemia se asocia con el desarrollo de compromiso extraglandular, vasculitis sistémica, linfoma de células B y una menor supervivencia. Para el diagnóstico de esta entidad, es importante considerar que la detección de crioglobulinas puede ser técnicamente difícil debido a la inestabilidad térmica de las mismas. Estas se precipitan fácilmente si la temperatura de la muestra de sangre cae por debajo de los 37 °C antes de su procesamiento en el laboratorio. Por ello, la evaluación de otras características de laboratorio que sugieran crioglobulinemia es crucial. Aunque no siempre están presentes, varias alteraciones del complemento son indicativas, como las disminuciones en los componentes tempranos (C1q, C2 y C4) y en CH50, así como los niveles elevados de los componentes tardíos (C5 y C9) y del inhibidor de C1. La electroforesis y la inmunoelectroforesis pueden mostrar hipergammaglobulinemia policlonal o un pico monoclonal. La vasculitis crioglobulinémica mixta se manifiesta típicamente como púrpura vascular, crioglobulinemia y niveles bajos de C412.
En cuanto al tratamiento, se mencionará brevemente el estado del arte en esta entidad. En el síndrome de Sjögren, es importante tener en cuenta que no se ha demostrado que ningún tratamiento modifique la progresión de la enfermedad, por lo que el manejo generalmente es sintomático.
Para el manejo del síndrome seco (fig. 2), es fundamental una adecuada hidratación. En cuanto a la xerostomía, es esencial mantener una buena higiene bucal debido a la mayor predisposición a la formación acelerada de caries dentales. La estimulación del flujo salival mediante gomas de mascar o dulces sin azúcar, así como el uso de productos salivales artificiales, puede ser útil. Además, se han empleado agentes muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina. La xeroftalmia se trata con lágrimas artificiales y ungüentos oftálmicos. También se recomiendan medidas de higiene ocular y, en caso de blefaritis, corticoides tópicos o ciclosporina. En cuanto a la xerodermia, es fundamental mantener una hidratación adecuada con cremas humectantes y el uso de protector solar. Para la sintomatología vaginal se pueden utilizar humectantes no hormonales, mientras que la terapia de reemplazo hormonal local es útil en mujeres posmenopáusicas.
Tratamiento del síndrome seco10.
En cuanto al tratamiento de las manifestaciones extraglandulares (fig. 3), es importante recordar que estos pacientes a menudo presentan sintomatología psicológica, la cual ha sido manejada de manera más eficaz con medidas de autocuidado y ejercicio. En el tratamiento sistémico, la hidroxicloroquina se ha utilizado como tratamiento de primera línea para el dolor y la artritis inflamatoria leve, aunque con una evidencia débil en cuanto a la reducción de la sintomatología. Los esteroides en cursos breves e intermitentes se emplean para el manejo de brotes sistémicos y manifestaciones orgánicas significativas, con o sin tratamiento inmunosupresor. Las dosis bajas de prednisolona oral también se utilizan para el tratamiento de sintomatología constitucional persistente en pacientes que no han respondido adecuadamente a otros inmunosupresores. El metotrexato se usa principalmente para la artritis, mientras que la azatioprina, el micofenolato y la ciclofosfamida se han empleado para complicaciones sistémicas, como enfermedad pulmonar, citopenias, vasculitis, mielopatía y neuropatía. En casos de enfermedad sistémica grave, se puede considerar el uso de rituximab2.
Tratamiento para las manifestaciones extraglandulares10.
*AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
*HCQ: hidroxicloroquina.
En el tratamiento para la vasculitis crioglobulinémica mixta secundaria a enfermedad autoinmune se puede indicar el uso de antiinflamatorios no esteroides para el control de los síntomas leves, tales como la fatiga, mialgias y artralgias13. En los casos moderados a severos se ha planteado el uso de inmunosupresión convencional y/o la depleción de células B. El tratamiento usado tradicionalmente como inductor de la remisión clínica se basa en altas dosis de glucocorticoides y ciclofosfamida. El uso de azatioprina y micofenolato de mofetilo son usados principalmente como terapia de mantenimiento14, se ha planteado también el uso de rituximab15, ambos esquemas de tratamiento (ciclofosfamida con glucocorticoides y rituximab con glucocorticoides) han demostrado similar eficacia como agentes inductores15.
ConclusionesEl síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune multisistémica, la cual presenta con una alta frecuencia síndrome seco típico, no obstante, un pequeño porcentaje de paciente puede iniciar con síntomas de compromiso extraglandular. Por ello, solo si se conocen las diferentes manifestaciones que puede tener esta enfermedad, se puede sospechar la misma y realizar un diagnóstico oportuno. Estas manifestaciones extraganglionares no tienen una asociación lineal con el tiempo de aparición del síndrome seco en la evolución natural de la enfermedad, desde el punto de vista clínico, en este caso, la presentación fue atípica, lo que retrasó su diagnóstico y su tratamiento, por ello es importante destacar la importancia de conocer el gran espectro de manifestaciones que puede tener el SSp.
Puntos destacadosA destacar en este caso exponemos la importancia del conocimiento de las manifestaciones extraganglionares de esta enfermedad y de los criterios clasificatorios para el SSp del Grupo de Consenso Americano-Europeo - EULAR para realizar un diagnóstico oportuno y un tratamiento temprano.
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