La formación médica especializada en España, el denominado sistema MIR, es uno de los pilares de la calidad del sistema sanitario al asegurar una formación estandarizada con programas formativos en unidades acreditadas. Tras décadas de experiencia, la formación médica especializada tiene unas fortalezas evidentes, aunque también algunas debilidades. En este artículo se revisan estas características y se proponen medidas de mejora.
Medical specialty training in Spain the so-called MIR system, is one of the pillars of the quality of the health care system by ensuring standardized training in accredited units. After decades of experience, the medical specialty training has some obvious strengths, but also some weaknesses. This article reviews these characteristics and proposes improvement measures.
La formación de médicos especialistas en España conocido como sistema MIR (Médico Interno Residente), se inició en 1978 después del cambio democrático. Fue el resultado de una evolución radical en la sociedad y de la ambición por mejorar la atención sanitaria liderada por parte de algunos médicos vanguardistas. Su implantación ha sido una de las reformas sanitarias más transformadoras introducidas en las últimas décadas y que más ha contribuido a elevar la calidad y la excelencia de la atención médica.
Antes de su implantación, se habían llevado a cabo iniciativas locales innovadoras en 1963 en el Hospital General de Asturias (Oviedo), seguidas por la Clínica Puerta de Hierro (Madrid) en 1964 y el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo (Barcelona) en 1966. Al año siguiente, se estableció el «Seminario de hospitales con programa de graduados», que incluyó a diversos centros. Los fundamentos básicos iniciales que han perdurado fueron: 1) mejorar la formación de especialistas con medidas que aseguraran la calidad de los programas formativos y el reconocimiento económico durante el periodo de especialización, 2) la formación debía llevarse a cabo con experiencias hospitalarias en el contexto de programas de residencia en hospitales acreditados y 3) establecer normas de acreditación hospitalaria con unas directrices preestablecidas1.
Al comienzo, tras su implantación general, hubo una gran desproporción entre una oferta muy limitada de plazas y una gran demanda por el alto número de licenciados, lo que generó un conflicto que obligó a las autoridades sanitarias a hacer una convocatoria especial de reconocimiento de títulos (MESTOS). Desde la década de los 90 las plazas convocadas y el número de egresados de Medicina se han ido equilibrando2. A lo largo del tiempo la formación sanitaria especializada (FSE), que es como se denomina actualmente tras la inclusión de otras profesiones sanitarias, ha ido cambiando sus normativas3.
Mediante la FSE los médicos recién graduados tienen la oportunidad de acceder a una formación altamente especializada en diversas ramas de la medicina. Los aspirantes a residentes son seleccionados mediante un proceso de evaluación que incluye un examen nacional único y los méritos académicos, tras lo cual se establece un escalafón según los resultados finales obtenidos. Una vez seleccionados, los médicos internos residentes adquieren los conocimientos, competencias y habilidades esenciales para ejercer como especialistas mediante un programa de formación teórico-práctica dentro de hospitales y centros de salud bajo la filosofía de «aprender-haciendo» (learning by doing), que fomenta la experiencia y el conocimiento profundo. Los residentes se integran en los equipos clínicos con una responsabilidad creciente tutelada y reciben un salario financiado públicamente por su trabajo y formación. Esta estructura garantiza un nivel de calidad y estándares uniformes en la educación médica especializada. Antes del sistema MIR, la formación especializada de los médicos en España se llevaba a cabo de manera dispar, sin un enfoque estructurado y la formación se basaba principalmente en la experiencia clínica adquirida en los departamentos clínicos o a través de la inscripción en colegios profesionales, con una marcada variabilidad en la calidad y en el contenido.
Aunque la FSE de España ha sido reconocida como un modelo de éxito acreditado y tiene múltiples fortalezas (tabla 1), no deja de tener algunas debilidades que se deberían abordar para minimizarlas o eliminarlas (tabla 2). El objetivo de este artículo es revisar estas características y plantear algunas propuestas de mejora.
Fortalezas de la formación médica especializada en España
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Debilidades de la formación médica especializada en España
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Desde 1986, el sistema español de formación de médicos especialistas, se basa en 5 pilares4:
- 1.
El Consejo Nacional de Especialidades Médicas en Ciencias de la Salud y la Comisión Nacional de cada especialidad.
- 2.
El programa formativo de cada una de las especialidades.
- 3.
La acreditación de los hospitales y las unidades docentes para la formación sanitaria especializada.
- 4.
El sistema de selección de candidatos basado en un examen único competitivo a nivel nacional.
- 5.
Un método de evaluación prestablecido del residente.
Las mayores fortalezas del examen MIR son unas reglas conocidas por todos los candidatos, una convocatoria anual y un sistema de acceso, objetivo que garantiza la equidad y elimina sesgos o privilegios en la selección de candidatos y que garantiza un nivel mínimo de conocimientos necesarios para iniciar la especialidad. En los últimos años la prueba ha constado de 200 preguntas tipo test con 4 opciones de respuesta y una sola válida. Además, incluye 10 preguntas de reserva por si hay que anular alguna de las primeras, con una duración máxima del examen de 4 horas y media. Los opositores pueden plantear la impugnación razonada de alguna pregunta.
EquidadEl sistema busca garantizar la igualdad de oportunidades permitiendo que los mejores candidatos accedan al programa de formación. El valor porcentual del expediente académico se bajó del 25 al 10% para evitar la desigualdad de las puntuaciones entre las distintas universidades5. Aunque existe una estrecha correlación entre las notas del grado y la puntuación en el examen entre los egresados en universidades españolas, esto no sucede con los de las extranjeras que tienen una sobrevaloración del expediente6. La poca relevancia de las notas del grado, que atenúa la desigualdad de las calificaciones, también tiene una influencia negativa sobre la formación de grado, que podría empeorar en caso de retirarla.
Unidades docentes acreditadasLas unidades docentes acreditadas garantizan que se cumplen con los estándares requeridos y se proporciona un entorno adecuado para la enseñanza y el aprendizaje. La unidad docente es el conjunto de recursos de los dispositivos asistenciales, docentes, de investigación o de otro carácter que se consideran necesarios para impartir formación reglada en especialidades de acuerdo con los programas oficiales de las distintas especialidades7. La acreditación de unidades docentes y el número de plazas corresponde al Ministerio de Sanidad, a instancia de la entidad titular del centro, previos informes de la comisión local de Docencia y de la Consejería de Salud de la comunidad autónoma. Las unidades y los centros docentes pueden ser auditados en cualquier momento para garantizar la calidad formativa y hacer recomendaciones de mejora8.
Plazas acordadas entre el Ministerio y las comunidades autónomasLa oferta nacional de plazas se establece con las comunidades autónomas (CCAA) lo que asegura una distribución adecuada según sus necesidades. En los últimos años ha habido un incremento sustancial en la oferta de plazas, para dar cobertura a las necesidades debido a una jubilación masiva de las primeras promociones MIR. En la convocatoria 2023 se ofertaron 8.550 plazas de médicos9 y para 2024 se ha alcanzado el máximo con 8.772, de las cuales 2.492 son de Medicina Familiar y Comunitaria y un 6% reservado para extracomunitarios10.
Programa formativo estandarizadoLa estandarización de los programas formativos de cada especialidad asegura una base común de conocimientos y de competencias entre los especialistas en los diferentes centros sanitarios y CCAA. Los programas de cada especialidad deben ser aprobados por la comisión permanente y comisión delegada del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud11. En 2022 se han incorporado los programas de Psiquiatría infantil y de la adolescencia y Medicina legal y forense12, y en fecha reciente se ha publicado el proyecto de RD por el que se establece el título de especialista en Urgencias y Emergencias13.
Trayectoria formativa definidaLa adaptación del programa de la especialidad en cada unidad docente mediante una guía o itinerario formativo tipo (GIFT) asegura una secuencia lógica y progresiva de aprendizaje para el residente con los recursos disponibles y las características de cada centro. En cada GITF se tienen que incluir los objetivos docentes generales y específicos, las competencias a adquirir en cada año, las rotaciones y estancias formativas con su duración, cronogramas, programación de atención continuada/guardias, plan de sesiones clínicas y bibliográficas en las que participará y la oferta de actividades de investigación para los residentes. El GIFT se hace a propuesta de los tutores de la especialidad por cada una de las comisiones locales de docencia14.
Responsabilidad progresiva tuteladaLa Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias determina que los especialistas en formación deben recibir una formación teórica y práctica con una participación personal y progresiva en la actividad y en las responsabilidades inherentes al ejercicio autónomo bajo la supervisión de los tutores. Esto permite un desarrollo gradual de sus habilidades, hasta lograr una autonomía que acredita al final de la residencia su capacidad para ejercer como médico especialista7. Asegurar que esto se cumple es una responsabilidad de las unidades y centros docentes, pues hay que garantizar la seguridad de los pacientes y la responsabilidad médico-legal de los médicos en formación.
Tutores clínicosLa figura del tutor es fundamental en la FSE para optimizar los logros individuales y alcanzar la formación adecuada como especialista. La asignación de tutores clínicos en cada especialidad es individual para cada médico en formación lo que asegura una adecuada supervisión y orientación durante todo el proceso formativo del residente. El papel del tutor está reconocido8 y varias CCAA han hecho normativas de selección, reconocimiento y reacreditación de los tutores15. Para ello hay que tener unas cualidades y una formación apropiada y en su selección considerar la experiencia profesional continuada y docente, las actividades de formación continuada, de investigación, la formación en metodología docente, el resultado de las evaluaciones de calidad docente y las encuestas de satisfacción del residente con el tutor. El tutor tiene «la misión de planificar y colaborar activamente en el aprendizaje del residente, para la adquisición de las competencias, según el programa de la especialidad de que se trate» y en ello se incluyen múltiples funciones: planificar, gestionar, supervisar y evaluar todo el proceso de formación, proponiendo medidas de mejora en la impartición del programa y favoreciendo el autoaprendizaje, la asunción progresiva de responsabilidades y la capacidad investigadora8. La asignación de un tiempo de dedicación a la tutoría y el reconocimiento curricular o salarial es muy heterogéneo en las diferentes CCAA. Las actividades del tutor se desarrollan antes (planificación), durante (desarrollo de las actividades) y después (valoración final y control de calidad del proceso formativo)16,17 y su profesionalización debe ser un objetivo.
Entrevistas y evaluacionesLos tutores hacen un seguimiento pormenorizado de cada uno de los residentes, para lo que disponen de herramientas como las entrevistas periódicas, los informes de las rotaciones, el libro del residente, la ficha de evaluación anual y el informe final, que son herramientas que permiten medir el progreso, sus limitaciones o carencia y facilitan la retroalimentación constante identificando los aspectos de mejora.
Financiación pública y contrato laboralEl acceso a la formación médica posgraduada para la especialización es muy variable en los distintos países del mundo en cuanto a la forma, dependencia, financiación, tiempo y condiciones laborales18. Incluso en los países de la Unión Europea, que tiene un reconocimiento mutuo de títulos de especialidades médicas y libre circulación de profesionales, estás son muy heterogéneas19. En España la financiación pública garantiza la estabilidad del sistema a lo largo del tiempo. Por otra parte, el contrato laboral, que está regulado con una normativa específica, brinda seguridad económica al residente y le otorga derechos y obligaciones laborales en cuanto a horarios, descansos, guardias y régimen disciplinario20.
Prestigio nacional y solidaridad internacionalEl examen MIR es ampliamente conocido y es motivo anual de atención por parte de los medios de comunicación general. Después de cada convocatoria el Ministerio de Sanidad informa acerca de los resultados del examen MIR según la universidad española de los egresados, de los países de la Unión Europea y de las extracomunitarias. Sin duda esta clasificación es un elemento de prestigio reconocido de las facultades de medicina. El modelo de FSE también ha sido valorado como un posible sistema de especialización para otras profesiones en España, como la abogacía, la carrera judicial o el profesorado21,22, aunque estas iniciativas han sido motivo de una gran controversia política y no se han llegado a implantar.
El sistema MIR ha obtenido un amplio reconocimiento a nivel internacional y ha servido de modelo a seguir en otros lugares como un ejemplo exitoso de formación médica especializada. La FSE puede atraer a médicos internacionales, lo que promueve el intercambio de conocimientos y experiencias. Estos últimos años han finalizado la FSE miles de médicos extracomunitarios, la mayoría de los países hispanoamericanos, lo que fortalece la cooperación, la solidaridad internacional y ayuda a mejorar la atención médica en esas naciones. En la convocatoria 2023, un 25% de los aspirantes fueron extranjeros de 80 nacionalidades, un 16% eran de países europeos y el 78,3% de Hispanoamérica23.
Programa de sesiones clínicas e inicio en investigación y docenciaEntre las competencias transversales de FSE están la comunicación clínica, la metodología de la investigación y el trabajo en equipo24. Para ello son esenciales las sesiones clínicas compartidas, pues proporcionan un espacio ideal para el aprendizaje teórico, la discusión de casos, el análisis del razonamiento clínico, la toma de decisiones en situaciones complejas y el abordaje de los problemas éticos de la práctica. Un programa bien establecido de sesiones, en sus diferentes modalidades, es obligatorio para lograr la acreditación de una unidad y es una de las dimensiones evaluables en las auditorias docentes. La participación del médico residente en las mismas tiene que ser creciente en cantidad y complejidad de las presentaciones y se debe propiciar las habilidades de comunicación, la capacidad de síntesis, la discusión argumental, el respeto mutuo y los valores profesionales. Para lograr un óptimo aprovechamiento de las sesiones es esencial lograr un ambiente formativo adecuado y participativo evitando las barreras que lo dificultan25.
El periodo de la residencia facilita la realización de actividades de investigación progresiva, la integración en grupos establecidos y, en los hospitales universitarios, el contacto con los estudiantes de grado. La cantidad y calidad de las publicaciones científicas de los residentes españoles de algunas especialidades médicas es bastante desigual26. Durante el periodo de residencia es recomendable iniciar actividades de investigación con la orientación de un mentor, que puede coincidir o no con el tutor, seleccionar un tema de interés hasta alcanzar la capacidad de plantear un proyecto de investigación propio27. Las actividades relacionadas con la investigación y docencia están asociadas a una mayor satisfacción global del residente28.
Debilidades de la formación médica posgraduada en EspañaLa forma de examen condiciona la formación del gradoEs bien conocido que la forma de evaluar condiciona la forma de enseñar y de aprender, y lograr una excelente puntuación en examen MIR se ha convertido en un objetivo en sí mismo. La forma de puntuación concede baja importancia a los méritos académicos (6 años de trabajo y prácticas durante el grado), jugándose los candidatos todo a una sola carta en el examen, lo que parece poco razonable; por otra parte, la prueba es de carácter exclusivamente teórico, aunque se ha tratado de paliar al incorporar cada vez más casos clínicos, imágenes y electrocardiogramas. Las consecuencias son un alejamiento presencial de los alumnos de las facultades y unos bajos incentivos para la realización de prácticas, de tener contacto con los pacientes y de conocer la realidad de la práctica médica. De manera cada vez más precoz muchos alumnos del grado acuden a academias «para entrenarse» en la realización de test de respuestas múltiples que no brinda experiencia práctica. Bastantes egresados muestran unas habilidades prácticas limitadas en aspectos básicos (entrevista clínica, exploración física, interpretación de pruebas diagnósticas). Por razones operativas resulta imposible plantear un examen común tipo ECOE simultáneo para todos los candidatos. Para mejorar la formación práctica se debería subir el nivel de exigencia de las clases prácticas, de acuerdo a la normativa del Espacio Europeo de Educación Superior y asegurar un continuum formativo óptimo29. En un futuro se podría explorar la posibilidad de dividir el examen en una parte teórica y otra práctica con acceso mediante dispositivos electrónicos a casos con realidad virtual o mediante inteligencia artificial30–33.
Falta de actualización de los programas formativosLos conocimientos médicos y tecnológicos cambian de manera vertiginosa, de manera que resulta difícil mantenerse actualizado, incluso, en la misma especialidad médica. Los programas formativos de cada especialidad describen los conocimientos, competencias y habilidades necesarios que debe tener un especialista. Son una guía orientadora esencial para los propios médicos en formación, para las rotaciones, para los tutores y para la evaluación del desempeño. Del total de programas, el 70% no se han modificado en los 15 últimos años, estando claramente anticuados. Ante ello muchos servicios clínicos han introducido los cambios recientes de la especialidad, mientras que otros, más conservadores, se atienen de manera estricta a los mismos, con el riesgo de que exista una desigualdad formativa evidente y una formación subóptima de algunos. Mantener actualizados los avances médicos y ofrecer las mejores prestaciones a la población es un compromiso ético-profesional ineludible, por ello la actualización de los programas y su revisión periódica es una prioridad absoluta si queremos seguir formando profesionales excelentes y mantener la calidad del sistema sanitario34.
Escaso enfoque en habilidades no técnicasHasta fechas recientes los programas formativos estaban orientados de manera exclusiva a los ámbitos específicos de cada especialidad. Si embargo, el tipo de profesionales que se necesita para afrontar los retos actuales, de los pacientes y de la sociedad, requiere una formación integral inspirada en los principios y compromisos del profesionalismo35 y requieren una formación integral en diferentes ámbitos36. Para asegurar la formación transversal y la adquisición de unas competencias comunes de la FSE, sobre todo actitudinales, recientemente se ha regulado con una normativa específica24. Esta formación al menos debe incluir conocimientos de los principios y valores del Sistema Nacional de Salud, la bioética, los principios legales del ejercicio profesional, la equidad, la práctica basada en la evidencia, la seguridad de los pacientes y de los profesionales, la comunicación clínica, el trabajo en equipo, la metodología de investigación, el uso racional de los recursos diagnósticos, terapéuticos y de cuidados y la capacitación digital.
Falta de formación troncalEl envejecimiento de la población de las últimas décadas ha condicionado un incremento en la multimorbilidad, de manera que cada vez hay más pacientes con varias enfermedades agrupadas y con polifarmacia35. Conocer las características básicas de las enfermedades más prevalentes es necesario para dar una atención integral y evitar las consecuencias colaterales de la progresiva fragmentación de los cuidados sanitarios34.
Muchos países occidentales tienen programas formativos con un periodo común (troncal) seguido por otro específico. Hace años se llegó a un acuerdo de formación troncal en España, que se regulo por un RD 639/201437, que trataba de evitar una especialización demasiado temprana, de definir un período de formación básica común compartida por todas las especialidades del mismo tronco durante los primeros años y de facilitar los procedimientos para la reespecialización dentro del mismo tronco común. Esta iniciativa fue bienvenida en distintos ámbitos como un avance significativo que además regulaba los diplomas avanzados y las áreas de capacitación4,38,39, como una manera de reconocer las dedicaciones específicas sin incrementar el número de especialidades médicas. Poco tiempo después el Tribunal Supremo, a instancias de una sociedad científica, declaró la nulidad del Real Decreto, por ser la memoria palmariamente insuficiente en cuanto al impacto económico y presupuestario de la reforma40, por lo que sigue siendo un asunto pendiente.
Discordancia entre autoridades sanitarias y comisionesLa falta de alineación entre las autoridades sanitarias nacionales o autonómicas y las comisiones (de carácter asesor exclusivo) que regulan la especialidad, puede generar conflictos y obstáculos para el desarrollo del programa formativo, como en la acreditación de determinadas unidades docentes o en el número de plazas a convocar. En la encuesta citada, solamente en un 30% de las especialidades de las plazas finales convocadas coinciden con las plazas indicadas por las CN. A pesar del carácter no vinculante de los informes de las misma, la encuesta identifica una llamativa paradoja: en un 35% de las especialidades se convocan menos o muchas menos plazas de la indicadas por las CN y en un 25% de las especialidades se convocan finalmente más o muchas más plazas de las indicadas por ellas34. Otras veces las discrepancias son en el reconocimiento de unidades docentes, con una negativa de la CN y una aprobación final de las autoridades. Los informes de las CN que son puramente técnicos deberían considerarse de facto como un requisito.
Plazas vacantes y abandonosEn 2021 por la pandemia covid se cambió el sistema de selección de las plazas por una modalidad telemática, no presencial, en donde los candidatos priorizan sus opciones en bloques. Ello ha podido condicionar que en las convocatorias de 2022 y 2023 hayan quedado vacantes 218 y 202, la mayoría de Medicina Familiar y Comunitaria, ubicadas en zonas rurales41. Por otra parte, algunos no ocupan la plaza seleccionada y un 6% de los médicos residentes abandonan la especialidad antes de finalizarla, reduciendo el número de especialistas inicialmente previsto, siendo este problema creciente en los últimos años42. Se han propuesto algunas medidas a corto plazo para tratar de paliar este problema como un segundo turno de elección, la reformulación de la nota de corte y la monitorización por parte del ministerio de las plazas donde no se tome posesión y de los abandonos en los primeros 12 meses con la consiguiente elaboración de un listado público con las mismas41. Por otra, se debería establecer un mecanismo de recuperación de las plazas de renuncia, sobre todo en los primeros años, para poder ofertarlas, dado que tienen presupuesto asignado y existe capacidad docente.
Falta de reconocimiento del papel de los tutoresSi el trabajo de los tutores no se reconoce adecuadamente, con un incentivo profesional y con tiempo suficiente se podría afectar su motivación y su compromiso con la formación de los residentes y se mermaría la capacidad de seleccionar a los mejores. Históricamente el reconocimiento de su labor ha sido desigual entre los centros y unidades docentes, con un acusado componente discrecional por parte de los responsables. Algunas CCAA han desarrollado normativas propias de los tutores con asignación de tiempos, reconocimiento curricular o con un incentivo económico16. Además del problema de tiempo específico de dedicación a la tutoría, los tutores aquejan falta de actualización y de formación43. Lo ideal sería una normativa nacional que abordara ambos problemas.
Puntuación final sobrevaloradaLa puntuación final puede no reflejar adecuadamente el desempeño real del residente, pues hay criterios heterogéneos entre las distintas unidades y tutores docentes. Aunque hay un modelo común existe una tendencia con un sesgo de sobrevaloración de la puntuación, anual y final, basado en la cercanía y conocimiento personal entre el evaluador y el evaluado. Como algunas CCAA están usando la nota final como criterio único para un contrato laboral inicial, la situación de sobrevaloración se puede agravar en un futuro. La única posibilidad de atenuar los sesgos de valoración y la falta de discriminación sería un examen final de residencia, aunque esta posibilidad planteada hace años fue rechazada desde distintos ámbitos.
Incumplimiento de jornadas de descanso posguardiaEl descanso tras una jornada laboral prolongada (guardia) es un derecho consolidado8. Entre el final de una jornada y el comienzo de otra deberá mediar, como mínimo, un descanso continuo de 12 horas, salvo en casos de urgencia asistencial. Sin embargo, la realidad es que este derecho en muchas ocasiones no se garantiza, sobre todo en los grandes hospitales y en especialidades quirúrgicas. El factor principal para realizar o no el descanso obligatorio es el servicio docente y no la voluntad del residente44. Aunque la huelga del 2020 redujo este problema45, la falta de descansos sigue siendo generalizada, donde un 80% trabaja más de 48 horas a la semana vulnerando la normativa española y europea46. En 2022 el Tribunal Supremo dictó sentencia de reconocimiento a los MIR de 36 horas de descanso ininterrumpido por las guardias de 24 horas realizadas en sábado y vísperas de festivos47. La limitación de las horas de trabajo reduce los errores, mejora la seguridad de los pacientes48, reduce los síntomas depresivos y aumenta la calidad de vida los residentes49, por lo que se debe asegurar en cada centro y servicio el cumplimiento de la normativa vigente.
Estrés laboral y salud mentalEs bien conocido que la insatisfacción laboral, el síndrome del «quemado», las enfermedades mentales, la depresión, la toxicomanía y los suicidios son más prevalentes entre los médicos que en la población general debido a la sobrecarga física y mental del trabajo y a unos estándares profesionales muy elevados50,51. Los residentes, que inician su vida profesional, son una subpoblación especialmente vulnerable, pues los mecanismos de respuesta al estrés laboral son más limitados y a veces se sobrepasan sus capacidades. Hay desencadenantes como una carga laboral excesiva, un ambiente hostil, las malas condiciones en el trabajo, una escasa supervisión, la carencia de un responsable claro, la mala relación con superiores y la baja percepción de apoyo entre pares52,53. Los residentes tienden a diagnosticarse y tratarse ellos mismos la mayoría de las veces sin consultar a colegas expertos54. Todos estos factores enfatizan la necesidad de una supervisión continuada, la creación de un ambiente colaborativo, a facilitar la autonomía y la autoconfianza de los residentes con un rol especial de los tutores como mentores.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ninguna ayuda.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
