La metahemoglobinemia se define como la presencia de fracción de metahemoglobinemia (met-Hb)>1% del nivel de hemoglobina (Hb) en la sangre1, en adultos normales esto corresponde aproximadamente a menos de 0,14-0,175 y 0,12-0,153g/dl para varones y mujeres, respectivamente1. Se desencadena cuando se produce la conversión del hierro de su estado ferroso al estado férrico en la hemoglobina ocasionando una disminución significativa (en algunos casos grave) de su capacidad de transporte de oxígeno pudiendo poner en riesgo la vida del paciente2.
Se presentan 5 casos de pacientes con desaturación súbita por pulsioximetría que no respondían a oxigenoterapia complementaria, sin compromiso hemodinámico ni respiratorio. En gasometría arterial encontró metahemoglobinemia y se asoció al uso de terapia de reemplazo renal (hemodiálisis).
Caso 1Varón de 71 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica estadio clínico III-B, ingresó por cuadro de sepsis debido a neumonía. Durante su hospitalización requirió uso de terapia de reemplazo renal. Inició sesión de hemodiálisis con saturación arterial de oxígeno (SaO2): 96% con fracción inspirada de oxígeno (FiO2): 21% y culmina: SaO2: 75%, se aumentó FiO2 progresivamente llegando al 80% con SaO2: 83%, presión arterial (PA): 143/61mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 90lpm. No desarrolló disnea o dificultad respiratoria y en la gasometría arterial se evidenció hiperoxia y met-Hb: 4,6%.
Caso 2Mujer de 78 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 más enfermedad renal crónica grado V en hemodiálisis programada 3 veces por semana, posterior a su sesión ambulatoria se reportó cianosis distal, motivo por que acude a urgencias donde se encuentra SaO2: 40%, FiO2: 21%, PA: 90/40mmHg, FC: 90lpm, frecuencia respiratoria (FR): 20rpm. La paciente desarrolló leve sensación de disnea con desvanecimiento transitorio, y en la gasometría arterial se evidenció hiperoxia y met-Hb: 12,6%.
Caso 3Mujer de 54 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 más enfermedad renal crónica grado III-B, ingresó por sepsis debido a infección del tracto urinario. Durante su hospitalización cursó con progresión de enfermedad renal, por lo que ingresó a terapia de reemplazo renal con hemodiálisis; inmediatamente después de ello presenta SaO2: 77%, FiO2: 50%, PA: 110/80mmHg, FR: 18rpm. No desarrolló disnea o dificultad respiratoria y en la gasometría arterial se evidenció hiperoxia y met-Hb: 13%.
Caso 4Varón de 60 años de edad ingresó con diagnóstico de glomerulonefritis rápidamente progresiva, durante su hospitalización requirió de terapia de reemplazo renal con hemodiálisis; ingresó a hemodiálisis y transcurridos 90min de iniciado se suspendió porque presentó SaO2: 73% que no mejoró con aumento del FiO2: 36%. No desarrolló disnea o dificultad respiratoria y en la gasometría arterial se evidenció hiperoxia y met-Hb: 11,2%.
Caso 5Mujer de 60 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 más enfermedad renal crónica grado V en hemodiálisis programada 3 veces por semana. Durante su sesión de hemodiálisis se suspendió debido a que presentó SaO2: 72%. No desarrolló disnea o dificultad respiratoria y en la gasometría arterial se evidenció hiperoxia y met-Hb: 6,4%.
La met-Hb desencadena la denominada anemia funcional2, esto es debido a que a pesar que los valores de Hb pueden estar conservados, esta es incapaz de transportar el oxígeno de forma adecuada. Dentro de las manifestaciones clínicas se mencionan principalmente a la cianosis que puede ser desde leve hasta severa acompañada de baja saturación de oxígeno por pulsioximetría; todo ello con o sin compromiso hemodinámico y/o respiratorio1,2; para el caso de nuestros pacientes la ausencia de compromiso hemodinámico y respiratorio se debió a que estos se presentan en concentraciones superiores a 1,5g de met-Hb2 (correspondiente al 16% en un paciente con hemoglobina de 9g/dl) (tabla 1).
Características clínicas y de laboratorio de los 5 casos
| Casos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | Masculino | Femenino | Femenino | Masculino | Femenino |
| Edad | 71 | 78 | 54 | 60 | 60 |
| Procedencia | Hospitalización | Ambulatorio | Hospitalización | Hospitalización | Hospitalización |
| Síntomas | Asintomático | Desvanecimiento | Asintomático | Asintomático | Asintomático |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 90 | 90 | 82 | 87 | 89 |
| Frecuencia respiratoria (rpm) | 22 | 20 | 19 | 22 | 22 |
| Saturación de oxígeno por pulsioximetría (%) | 75 | 40 | 77 | 82 | 83 |
| Saturación de oxígeno por gasometría arterial (%) | 99 | 98,8 | 96 | 97 | 98 |
| Hemoglobina (g/dl) | 9,1 | 8,1 | 8,5 | 10,6 | 11,2 |
| Fracción de metahemoglobina (%) | 4,6 | 12,6 | 13 | 11,2 | 6,4 |
| Exposición | Hemodiálisis | Hemodiálisis | Hemodiálisis | Hemodiálisis | Hemodiálisis |
Para el diagnóstico es importante destacar la presencia de la denominada «brecha de saturación», la cual consiste en la diferencia que existe entre la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría y la saturación de oxígeno calculada a partir del análisis de gases arteriales3, además de la cianosis refractaria a oxigenoterapia2, características clínicas que se evidenció en todos nuestros casos. Asimismo, se menciona la coloración chocolate de la sangre que aparece con valores superiores del 15% de met-Hb (mayores a 1,5g en un paciente con Hb de 15)1,2 en nuestros pacientes no se evidenció debido al nivel de met-Hb que presentaron.
Entre las principales causas figuran genéticas o adquiridas1,2; entre las causas adquiridas están los fármacos: dapsona, sulfametoxazol/trimetoprim, ciclofosfamida, nitroglicerina, nitroprusiato, primaquina y metoclopramida, entre otros. Agentes químicos: clorobenceno, alimentos carbonizados, nitritos y azul de metileno entre otros4. Así mismo, también se menciona casos de met-Hb secundaria a la hemodiálisis, en este caso es por agentes contaminantes del agua utilizada, siendo uno de ellos el peróxido de hidrógeno3,5.
En los casos presentados la causa asociada a la met-Hb fue la sesión de hemodiálisis, por lo que en el agua utilizada estuvo contaminada por un agente oxidativo, lamentablemente no se pudo identificar a la sustancia contaminante; solo se supuso que fue el peróxido de hidrógeno usado en la limpieza de la máquina. Ante esta situación la respuesta del hospital fue inmediata; tras la detección y notificación de los casos se tomaron las medidas de mejora de la calidad, y se corrigió el problema, por lo que ya no se han vuelto a presentar casos similares.
En conclusión: la met-Hb es de presentación rara que se debe sospechar en todo paciente que presenta cianosis central acompañada de baja SaO2 medido por pulsioximetría la que es refractaria a oxigenoterapia, pero que en gasometría arterial presenta presión arterial de oxígeno y saturación de oxígeno normal, además, su asociación a la hemodiálisis sugiere que se ha agregado un agente oxidante como el peróxido de hidrógeno.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
