INTRODUCCION
La brucelosis, también conocida como fiebre ondulante, mediterránea o de Malta es una zoonosis todavía endémica en diversas zonas del Mediterráneo1, África, India, Asia Central, México, América Central y del Sur.
Puede afectar a ganado vacuno, ovino, equino, a perros, gallinas; aunque también a especies salvajes como ciervos, alces, liebres y ratas del desierto.
Cuatro de las siete especies de Brucella conocidas son potencialmente patógenas para el hombre (B. abortus, B. melitensis, B. suis y B. canis).
La infección aguda cursa con síndrome febril de predominio vespertino, pudiéndose acompañar de cefalea, anorexia, adelgazamiento, sudoración profusa de olor desagradable, depresión o dolor osteoarticular tras un periodo de incubación desde 7 días a 3 meses, aunque han sido descritos periodos de incubación de 10 meses2.
Las complicaciones son raras3,4, por orden de frecuencia destacan las afectaciones osteoarticulares (20-30%), genitourinarias (2-4%), neurobrucelosis y absceso hepático (1-2%),y otras manifestaciones en menos del 1%.
La literatura existente recomienda como tratamiento en adultos la combinación de dos antibióticos eficaces frente a microorganismos intracelulares (generalmente rifampicina + doxiciclina / 6 semanas o doxiciclina 6 semanas + estreptomicina) / 14-21 días (+ cirugía en caso de absceso)5-8.
En el estudio realizado por Mohammad Reza Hasanjani Roushan et al se compara la eficacia del tratamiento durante 2 meses con cotrimoxazol + doxiciclina frente a cotrimoxazol + rifampicina9. Otros estudios realizados, como el de Agalar C et al, comparan ciprofloxacina + rifampicina / 4 semanas frente a doxiciclina + rifampicina / 6 semanas6.
El interés del presente caso radica en el diagnóstico de un absceso hepático brucelósico 5 años después de un episodio agudo de brucelosis así como su comienzo como cuadro depresivo acompañando al síndrome febril.
EXPOSICION DEL CASO
Mujer de 38 años sin antecedentes de hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial de reciente diagnóstico, obesidad moderada y una brucelosis aguda hace 5 años, en relación al consumo de queso no pasteurizado, que remitió tras tratamiento pautado durante 6 semanas con doxiciclina + rifampicina. Actualmente está en situación de baja laboral por síndrome depresivo y tratada con paroxetina y alprazolam.
Consulta por fiebre vespertina de 39 °C en los últimos 15 días, precedida de tiritona, mialgias generalizadas y cefalea. No refiere síntomas digestivos, respiratorios, urinarios ni ginecológicos. No ha realizado viajes recientes ni ha tenido contacto con animales. Tampoco refiere ingesta de productos cárnicos o lácteos sospechosos.
Al realizar la exploración física presenta buen estado general; tensión arterial: 124/86 mmHg; frecuencia cardíaca de 88 lpm; temperatura axilar 37,2 °C. No presentaba focalidad neurológica ni signos meníngeos. Palidez cutáneo mucosa, sin adenopatías periféricas. Senos paranasales no dolorosos a la presión. Tampoco se palpa bocio, ni se auscultan soplos craneo-cervicales. Boca no séptica y no se aprecian lesiones dérmicas.
La auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos ni roces y la pulmonar presentaba normoventilación. Abdomen blando, depresible, sin visceromegalia ni puntos dolorosos. Murphy negativo y sucusión renal bilateral negativa. Las extremidades inferiores no presentaban edemas ni signos de trombosis venosa. Pulsos distales presentes y simétricos.
La analítica mostraba los siguientes datos: ferritina 201,9 ng/ml; GOT 33 IU/l; GPT 44 IU/l; fosfatasa alcalina 140 IU/l, proteína C reactiva (PCR) 177 mg/l, velocidad de sedimentación globular 112 mm 1.a hora, leucocitos 13*10*9/l (neutrófilos 82,3%, linfocitos 10,1%). Hematíes 3,93*1012/l, hemoglobina 11,1 g/dl; hematocrito 33%; volumen corpuscular medio 84 fl; plaquetas 305*109/l. Anticuerpos antinucleares negativos. Coagulación: hiperfibrinogenemia moderada. Rosa de Bengala positivo, prueba de Coombs a Brucella 1/10.240, aglutinaciones a Brucella negativas.
La radiografía de tórax no presentaba hallazgos patológicos.
En cuanto a la ecografía abdominal, en lóbulo hepático izquierdo presenta múltiples imágenes anecógenas próximas entre sí de aproximadamente 1,4 cm y que en su conjunto mide unos 3 cm. Aparece una imagen inespecífica que convendría valorar mediante tomografía computarizada (TC).
Con la sospecha de reinfección o de recidiva de brucelosis se derivó a la paciente a Medicina Interna para continuar el estudio.
Los hallazgos de la TC mostraron: lesión hepática sólida de unos 6,3 x 8 cm de ejes máximos, con una extensión longitudinal de 8 cm, que afecta a los segmentos II y IV, en cortes simples de ligera a menor atenuación que el parénquima hepático vecino y que se caracteriza por presentar una calcificación central de alrededor de 1 cm. Bordes poco definidos de aspecto no infiltrativo, sin aparente cápsula (fig. 1).
Figura 1. Tomografía computarizada hepática con contrate IV. Calcificación central de 1 cm, rodeada de una colección fluida (pus), envuelta a su vez de un área sólida de menor densidad (hepatitis focal).
Se solicita RM donde se observa una lesión hepática sólida de 6,3 x 8 cm de ejes máximos con extensión longitudinal de 8 cm compatible con absceso en lóbulo izquierdo hepático.
Se realiza exéresis de dicha lesión obteniéndose contenido purulento con mucho proceso inflamatorio perilesional.
Tras instaurar pauta antibiótica la paciente queda asintomática remitiendo paulatinamente también los síntomas depresivos.
DISCUSION
Según la literatura, el diagnóstico de absceso hepático brucelósico casi nunca se ha efectuado por histología o examen bacteriológico. Generalmente se llega a él en virtud de los hallazgos del diagnóstico por imagen asociados a una serología positiva8,10-12.
Aunque las imágenes de ecografía, TC y RMN ofrecen criterios diagnósticos, éstos no son del todo específicos, pero contribuyen de forma crucial en el diagnóstico correcto cuando se asocian con las pruebas serológicas en un contexto clínico adecuado10,11. El hallazgo ecográfico más frecuente del absceso hepático por Brucella consiste en una masa hipoecógena o colección heterogénea. La calcificación es frecuente (68%).
En nuestro caso se objetivaron múltiples imágenes anecoicas líquidas agrupadas en el lóbulo hepático, de pequeño tamaño.
Los hallazgos en TC se suelen corresponder con una lesión de baja densidad que con el contraste intravenoso se muestra heterogénea con aspecto pseudotumoral, áreas quísticas y en ocasiones una calcificación central, bastante típica.
En RM, como en nuestro caso, se describen áreas heterogéneas intrahepáticas con líquido entre secuencias y realce periférico tras gadolinio.
El diagnóstico diferencial radiológico es amplio sin una sospecha clínica adecuada. Corresponde fundamentalmente al hemangioma cavernoso, carcinoma fibrolamelar (ambos pueden tener la calcificación central), metástasis de tumores mucinosos y otros tumores hepáticos como el hepatocarcinoma celular, cistoadenocarcinoma y colangiocarcinoma. La calcificación central, junto con una clínica sugerente, hace pensar en la posibilidad de un absceso hepático brucelósico10.
La prevención de la brucelosis humana depende del control y la eliminación de la enfermedad en los animales domésticos. Se recomienda notificar a Sanidad Animal abortos y casos sospechosos, realizar serologías para la búsqueda y confirmación de casos así como aislamiento y sacrificio de animales positivos. En zonas de elevada incidencia se indican medidas como la vacunación animal, cuarentena y/o serología en animales.
La prevención en humanos requiere educación y medidas de bioseguridad en manipuladores de carne, trabajadores de frigoríficos, veterinarios, trabajadores de laboratorios, así como evitar el contacto con carnes o placentas de animales que han abortado y pasteurizar los lácteos frescos antes del consumo13.
Correspondencia:
M.a C. Galindo Esteban.
C/ Ronda del Parque N.o 16 7.o I. Teruel. España.
Correo electrónico: MAMENGE@telefonica.net
Recibido el 15-03-05; aceptado para su publicación el 29-07-05.
