Puede que quien lea el título de este artículo y empiece estas líneas piense que la cuestión que se plantea está actualmente superada, es en buena medida anacrónica y que no tiene mucho sentido planteársela. Nuestro sistema apostó hace algunos años por poner especialistas atendiendo a nuestros niños, y a primera vista esto no tiene discusión, ya que ¿quién mejor para atender a los niños y adolescentes que aquel que está especializado en la infancia?
Sin embargo, si uno se pone a pensar y observa lo que ocurre fuera de nuestras fronteras se da cuenta: por un lado, de que existen distintos sistemas de atención a la infancia sin que los resultados en salud sean diferentes, y que lo habitual es que el médico de familia de una manera u otra se encuentre implicado en su atención1,2; y por otro, que no existe ningún sistema sanitario estático y que todos intentan realizar modificaciones e innovaciones con las que hacerlos más eficaces, o mejor dicho, más costefectivos y satisfactorios para sus ciudadanos. ¿Qué profesional precisa nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) para la atención a los niños? ¿ Cuál sería más efectivo, más eficiente en nuestro nivel si ambos estuvieran en las mismas condiciones: el pediatra (PED) o el médico de familia?
Ésta es la controversia y es misión nuestra poner algo de luz sobre esta cuestión.
En un lado de la balanza tenemos el hecho de que los niños sean atendidos por especialistas no es lo habitual en los países occidentales. Sin embargo, en España se ha llevado a su máxima expresión, pues los especialistas atienden al 99% de la población pediátrica hasta los 14 años, sin que exista evidencia científica que lo justifique y sin que ello suponga, en opinión de este firmante, ninguna ventaja para nuestro sistema nacional de salud. Y es que se ha llevado a su máxima expresión, pues ya siendo España el segundo país de Europa en número de pediatras y el tercero por número de habitantes, se siguen precisando más pediatras en el sistema sanitario para que este funcione correctamente3. Los que hay al parecer no son suficientes. Entonces, nos preguntamos, ¿el incremento en número de pediatras responde a una necesidad de nuestro país? Si no lo es porque se incrementan las plazas de estos en las convocatorias MIR (276 en 2001, 315 en el año 2005) con el objetivo encubierto de llegar a contar con un pediatra por cada 600 niños4. ¿Está justificado que se pretenda que España sea el primer país del mundo en número de pediatras por habitante?3-5,6.
En el otro lado de la balanza tenemos que nuestros problemas en la infancia son iguales o incluso peores comparados con los países occidentales, léase: tasas de frecuentación a urgencias y a los Centro de Salud, resistencia a los antibióticos (el segundo de Europa), tasas de hospitalización... hasta problemas clínicos como la obesidad infantil (15%, primer país de Europa), los accidentes infantiles, el hábito tabáquico, la drogadicción, las interrupciones de embarazo en adolescentes... todo ello sin que la participación de los pediatras en nuestro nivel suponga, en opinión de quien escribe estas líneas, ningún valor añadido.
¿A qué se deberá que en la atención a los niños en contra de todo criterio epidemiológico se precisen listas de pacientes más reducidas que en los adultos, dedicándoles más tiempo? ¿Acaso están más enfermos y/o padecen mayor pluripatología/coomorbilidad en España que nuestros pacientes con más edad?
Sabemos que la atención familiar, según la definición de la WONCA (World family doctors. Caring for people), no tiene en cuenta la edad, el sexo ni la condición del individuo que acude a nuestras consultas, e incluye a la atención al niño desde el nacimiento, incorporando desde los cuidados anticipatorios (prevención, y promoción de la salud) desde antes de la concepción en la mujer, en la gestación, hasta la asistencia al infante enmarcándole dentro su estructura familiar y social. ¿Por qué no puede aplicarse esta definición a la atención que realizan los médicos de familia/médicos generales (MF/MG) españoles?7.
¿Por qué en España la asistencia a la infancia es exclusiva de los especialistas en pediatría?
La preocupación por la infancia en España, como en el resto de Europa, viene desde principio del siglo pasado por la necesidad de disminuir la enorme mortalidad infantil (superior a 200 anual por cada 1.000 nacidos vivos) que existía. La institucionalización de la protección médica a la infancia en España mediante una legislación ad hoc, la creación de los "consultorios de lactantes y gotas de leche" 1902, el empleo de nodrizas, la creación de la figura del médico "puericultor" y la creación de un "Consejo Superior de Protección a la infancia" integrado por Juntas de Protección a la Infancia, compuestas por médicos titulares sufragados por los ayuntamientos MF, fue el primer paso. Después vendría la creación de las Escuelas de Maternología 1918 de la Escuela Nacional de Puericultura 1923... Un ingente esfuerzo colectivo que logró controlar las tres causas clásicas de Mouriquand de la mortalidad infantil: "el infeccioso", "el alimenticio" y el "congénito" (Piedrola 1983), y disminuir la mortalidad infantil hasta los 5 por mil nacidos vivos el primer año, actuales8.
Al margen de esta necesidad histórica por la que se creó la figura del puericultor, la atención a la infancia por especialistas en la actualidad tiene que ver más con que España haya sido uno de los países con mayor número de médicos (el tercero detrás de Grecia e Italia) y en donde las tasas de especialización hayan sido de las más altas de Europa3, que con una necesidad normativa en la atención al niño. La tendencia especializadora en nuestro país ha sido creciente desde hace varias décadas; así, en 1978 España con 57,6% de especialistas por número de médicos ya tenía los porcentajes más altos de Europa, y en 1996 con el 63% llegó a tener la tasa de especialización más alta de Europa9-11.
En este sentido, no es de extrañar que el número de pediatras en 1982 ya fuera superior a la media europea, y que su influencia en la Atención Primaria (AP) haya ido incrementándose a lo largo del tiempo. Del 16% de los médicos de AP en 1982 se llegó al 23,5% en el antiguo INSALUD en 1996. Un aumento de los pediatras a expensas de los médicos de familia manteniendo una formación y visión eminentemente hospitalaria9-11.
Es probable que el paro pediátrico a final de los años 70 influyese en la Comisión de Especialidades para que ésta se decantase por un modelo en el que los pediatras pudieran optar tanto por la atención hospitalaria como por la AP. No es de extrañar que al irse amortizando plazas hospitalarias al mejorar la salud infantil y disminuir las necesidades hospitalarias (enfermedades infecciosas, deshidrataciones), surgiera la reivindicación de aumentar la edad pediátrica hasta los 14 años en AP, con la que dar salida a un excedente de especialistas. En este sentido, los datos de la fundación CESM12 ya señalaban un paro de pediatras superior al de MF 9,3% en pediatría frente al 2,8% en MF en 1999 que se pensaba se iría incrementando con los años, ya que el número de pediatras se duplicaría en el año 2018. Un aumento de los efectivos que contrasta en este momento con una realidad de carencia de pediatras variable según autonomías para mantener la demanda actual. Nuevos datos de la misma fuente (Demografía médica en España. Mirando al Futuro) señala un riesgo de descapitalización de los recursos médicos fundamentalmente debido al envejecimiento de la profesión médica jubilaciones a partir de 201513.
Esto nos enseña que no se puede cambiar una estructura asistencial por la cantidad de recursos especialistas con los que se cuentan ni por las presiones corporativas del momento. Nos demuestra la dificultad de hacer previsiones de necesidades a largo plazo con los datos actuales, sin tener en cuenta variables como el aumento de la natalidad por la inmigración, aumento de la edad pediátrica que ha subido en alguna autonomía a 15 o más años, el número de niños asignados por pediatra tendencia a disminuir, la edad de jubilación 65 años, etc. Y finalmente nos confirma la necesidad de potenciar personal médico generalista capaz de asumir la atención a la infancia que evite esta dependencia de especialistas y con ello las fluctuaciones de recursos humanos especialistas.
En símiles planteados por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 19829 sobre las necesidades de profesionales asumiendo los pediatras el 90-100% de la población hasta los 14 años se vio que esto perjudicaba claramente a los MG/MF sobraba personal al tiempo que creaba grandes necesidades de pediatras en el sistema. A pesar de ello se aumentó el tramo asistencial hasta los 14 años, y aquellos "polvos trajeron estos lodos" creándose a la vez que una mayor dependencia, un déficit de especialistas.
La asistencia pediátrica no puede descansar únicamente en manos de médicos especialistas pues nunca existirá una oferta de profesionales acorde con la demanda que hace la población. Faltarán o sobrarán; es a todas luces imposible garantizar como ocurre actualmente una asistencia íntegramente por especialistas las 24 horas del día todos los días de la semana.
¿Cuál es la situación actual de la atención en la infancia en los países desarrollados?
El trabajo más reciente que aborda la situación de la atención a la infancia en Europa es el realizado por The Union of National European Pediatric Societies and Associations1 que mediante un cuestionario con 12 preguntas enviadas a las 41 Sociedades Pediátricas Nacionales Europeas se les preguntaba sobre la asistencia pediátrica en AP, la pediatría comunitaria, así como el tipo de formación que reciben los profesionales a cargo de la salud infantil.
Dejando al margen quién promueve la investigación, la metodología del estudio, pues no se consulta a las sociedades en medicina familiar/general europeas, donde solo respondieron 34 sociedades encuestadas, y que el límite a partir del cual se consideraba que existía asistencia pediátrica se encontraba en el 75% de la población pediátrica asistida, el estudio desvela que en los 34 países consultados, (83% de los encuestados) existen varios sistemas de atención a la infancia.
El grupo más numeroso de países 16 países es el llamado grupo mixto donde la asistencia corre a cargo tanto del médico de familia como del pediatra (igual proporción de niños atendidos entre MF/MG y PED). Después vienen aquellos que tienen pediatra en asistencia primaria (más del 75% de los niños son atendidos por el PED) que agrupa a 12 países donde, salvo España, Grecia y Chipre, son países de la órbita comunista, de los que, cuatro se encuentran en vías de pasarse al grupo mixto. Y por último, aquellos países en donde únicamente el médico de familia (más del 75% de los niños atendidos) es el que se ocupa de la asistencia de los niños señala 6 países. La realidad es que confrontando otras fuentes6,14 serían al menos 10 países: Dinamarca, Reino Unido, Alemania, Irlanda, Finlandia, Holanda, Islandia, Noruega, Suecia y Rumanía. En Francia solo el 20% de los niños serían atendidos por el pediatra y en Italia la atención por especialistas se limita hasta los 6 años (85%). Queda claro pues, que al menos en el 66% de los países europeos según este estudio, más según otras fuentes, el médico de familia estaría implicado en al atención a los niños en AP.
Con todo, aun existiendo países donde el pediatra atiende en exclusividad a los niños, el caso español es insólito en Europa al contar con que el 99% de la atención y hasta los 14 años se encuentra a cargo de especialistas de pediatría, y no permitiendo en modo alguno que el médico de familia incorpore en su lista de paciente a familias enteras.
¿Tiene justificación esta situación asistencial?
¿Existe alguna justificación para que los niños sean atendidos por especialistas?
Se ha comentado con profusión que no sería posible alcanzar la mortalidad infantil que tenemos, ni las coberturas vacunales que disfrutamos, ni mantener el nivel de hospitalización actual de nuestros niños sin la participación de los pediatras en nuestro nivel. ¿Es esta afirmación cierta?
El descenso de la mortalidad infantil (mortalidad al año por 1.000 nacidos vivos) ha sido constante y progresiva desde los años 60 por una mejora en los factores socioeconómicos renta per cápita, higiene medioambiental, educación y preocupación por parte de las autoridades sanitarias en todos los países desarrollados. Y todos ellos han conseguido cifras de mortalidad infantil parecidas15,16 (tabla 1). Pequeñas asociaciones estadísticas en relación a la asistencia por pediatras de AP en países con el mismo nivel de renta, que se han querido utilizar para justificar a éstos en nuestro nivel1, no demuestran en absoluto causalidad, habida cuenta de que en la mortalidad infantil se incluye la mortalidad neonatal (< 28 días) y la postnatal (de 28 días hasta el año), correspondiendo a la primera más de la mitad de la mortalidad por esta causa en nuestro país (61% en 1998, para una mortalidad infantil del 4,9 por 1.000 nacidos vivos), mortalidad que depende además de las causas generales ya señaladas, de la atención impartida a nivel prenatal por otros actores sanitarios de AP médicos de familia, comadronas..., o aquella postnatal por personal hospitalario (ginecólogos, neonatólogos, comadronas...)15.
Por otra parte, que el alto nivel de vacunación (difteria, tétanos, pertusis [DTP], polio, triple vírica) llegue al 95% en 1999 cayó al 84% en 1992 se debe a una buena implantación nacional del calendario vacunal que es obligatorio y a la participación de los profesionales sanitarios (enfermería, pediatras y médicos de cabecera) desde hace muchas décadas. Solo señalar que a partir de los Reales Decretos [RD] sobre Estructuras Básicas de Salud (1984) y de la Ley General de Sanidad (1986), las vacunaciones obligatorias, competencia de la administración sanitaria y a cargo de los sanitarios locales (médicos y enfermeras titulares), se traspasó a los centros de salud17. No cabe duda, sin embargo, de que la campaña activa por parte de una gran parte de los pediatras de AP de nuestro país para prescribir aquellas vacunas que por el solo hecho de ser nuevas son avaladas como necesarias, pero detrás de las que existe, además de la presión de la industria farmacéutica, una dudosa coste-efectividad (v neumococo conjugada, varicela)18-21.
Aunque se ha demostrado que existe una relación entre el número de médicos de familia y la disminución del riesgo de hospitalización22, que esta dependa del profesional que atiende al niño en España no ha sido demostrado, salvo en lo que tiene que ver con cambios organizativos creados tras la reforma de AP 23. La hospitalización evitable supone aún hoy una proporción importante de las hospitalizaciones pediátricas en nuestro país, en donde la influencia de los pediatras de AP tiene poca o nula influencia24,25.
Por otra parte, la epidemiología, la morbilidad atendida no justifica que existan pediatras en AP habida cuenta de que los motivos de consulta por su complejidad y frecuencia son fácilmente asumibles por un médico de familia con un mínimo de formación. Así, la labor en AP en este estrato de edad se distribuye básicamente en exámenes de salud del niño sano (15-30%), infecciones respiratorias (40-60%), niños inapetentes (10%), otitis (5%), y en menor grado, exacerbaciones asmáticas, traumatismos (esguinces), dermatitis, gastroenteritis, síntomas mal definidos (llanto, irritabilidad...) etc...26,27. De las enfermedades crónicas la única atendida íntegramente en el primer nivel es el asma bronquial, patología cuyo manejo a partir de los 5 años, que es cuando se empieza a hacerse realmente prevalente, no se diferencia sustancialmente de la atención al asmático adulto28. Otras patologías crónicas en la edad pediátrica dada su complejidad están compartidas con otros especialistas: trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad; o bien se manifiestan de la misma forma que en el adulto: obesidad, asma bronquial; o, dada su infrecuencia, impiden al médico del primer nivel ser competente en su manejo y que exija la atención integral en otro nivel asistencial: diabetes 1, mucoviscidosis, epilepsia...
Una de las diferencias que distingue nuestro nivel de la atención especializada es la presencia de una mayor variedad de motivos de consulta y de posibles diagnósticos (se afirma que el 50% de las consultas han de incluir al menos un 30% de diagnósticos). Los pediatras en este sentido, al incluir solo un 8% de los diagnósticos más frecuentes, se comportan como personal especialista en nuestro nivel14.
Existen pocos estudios que comparen al médico de familia con el pediatra y estos suelen adolecer de defectos de ubicación (países anglosajones, habitualmente EE.UU.), sesgos de selección al no distinguir médicos de familia que atienden niños de aquellos que solo atienden adultos (cualquier estudio hecho en España donde el médico de familia no atiende a los niños daría diferencias significativas a favor de los pediatras de AP), de metodología habitualmente encuestas enviadas por correo postal y a veces poblaciones reducidas que reducen la validez externa de los estudios. A pesar de ello, Barbara Starfield en su libro Atención Primaria14 haciéndose eco de estos trabajos, señala que los pediatras en comparación con los médicos de familia tienden a solicitar más pruebas analíticas y complementarias para los mismos diagnósticos, prescriben tratamientos menos precisos y utilizan parecida cantidad de antibióticos29. Los médicos de familia ofertan servicios más variados (por ejemplo cirugía menor), utilizan menos fármacos y vacunan igual o algo menos que los pediatras30,31. La atención prestada a los niños por ambos colectivos y el manejo de las enfermedades pediátricas y sus resultados en salud son parecidas. Existen estudios donde el grado de satisfacción del paciente atendido por el médico de familia fue superior14.
Con todo, aunque existen pequeñas diferencias en el manejo de las distintas patologías los resultado, de salud entre uno u otro profesional no son muy distintos para poder afirmar que uno es superior a otro. Existiendo estudios para todos los gustos. En general, no existen diferencias sustanciales en el manejo de guías de práctica clínica para el manejo de patologías crónicas (por ejemplo asma bronquial)32, el diagnóstico de patologías agudas (por ejemplo otitis)33, aunque existen variaciones según la formación del profesional a favor o en contra que no permiten asegurar que uno sea superior al otro: en ciertos diagnósticos, consejos preventivos, en la derivación a otros niveles, urgencias...34-46.
Dejando al margen aquellos trabajos que indican que la prescripción de antibióticos está relacionada con la edad del galeno, los años transcurridos desde la licenciatura, la presión asistencial, o en algún país con el hecho de ser MF/MG, la responsabilidad de nuestro sistema de atención a la infancia en el hecho de que seamos el segundo país de Europa en resistencias a los antibióticos es innegable, habida cuenta que el porcentaje mayor en su prescripción se realiza en este nivel47-50. En este sentido, si bien es cierto que tanto los PED como los MG/MF tienen una hábito prescriptor parecido en España para los mismos diagnósticos (por ejemplo: un tercio de las infecciones respiratorias superiores agudas son tratadas con antibióticos), la mayor morbilidad respiratoria en estas edades y la mayor frecuentación por falta de filtro familiar a nivel ambulatorio como de servicios de urgencias facilitan el sobretratamiento antibiótico en estos estratos de edad51,52 (tabla 2).
Problemas que plantea la atención de la infancia por especialistas
Es conocido que la toma de contacto con el médico transforma los autocuidados habituales que administra la familia el cuidador principal, en cuidados profesionales en donde la clasificación de la molestia (diagnóstico) y su tratamiento incrementa el riesgo de sobreintervención al utilizar técnicas diagnósticas y terapéuticas que pudieran no estar indicadas. Es por esto que se ha señalado la gran importancia del filtro familiar en la atención sanitaria en general y de nuestros niños en particular, por la gran cantidad de patología banal que éstos tienen y que con frecuencia acaba en la consulta del médico53,54. La instauración de programas de atención a la infancia niño sano sin una base científica y aplicados por médicos especialistas31,55 ha contribuido a la desaparición del filtro familiar, aumentando la preocupación neurotización de los padres y la sobreutilización del sistema sanitario26-27,56-58, con una hiperfrecuentación asistencial de los servicios de urgencia y Punto de Atención Continuada (PAC). Está demostrado que si se deja a la libre elección entre médicos de familia o especialistas, mejora la satisfacción y con ello aumenta las consultas al especialista59. Algo así está sucediendo en EE.UU. en la actualidad país donde el médico de familia como el pediatra atienden a los niños/adolescentes, donde empieza a notarse un cierto repunte en las visitas al pediatra en detrimento del médico de familia60.
En este aspecto, al maximizar los deseos de la población (atención por especialistas sin filtros) por encima de la necesidad normativa (o aquellas definidas externamente por los expertos)61, se fomenta la utilización excesiva del sistema sanitario (pediatría ambulatoria, centros de urgencias) y se facilita, al margen de la competencia profesional de los distintos profesionales sanitarios, el sobretratamiento (tal como hemos visto en el caso de los antibióticos).
La pediatrodependencia así fomentada, tiene efectos sobre los padres que, deslumbrados por la especialización, desconfían de los médicos generalistas que eventualmente tienen que atender a sus hijos, creándose revisitas al pediatra, aumento en la frecuentación al sistema sanitario, incremento de pruebas complementarias y exceso de medicación. Del mismo modo, la pediatrodependencia es causa de fraude a nuestros pacientes, cuando quien asume el puesto de pediatra no es tal, sino un médico de familia. La exigencia por la población de esta figura se impone como una obligación para el SNS que ante la carencia de pediatras por falta de recursos humanos obliga a su sustitución por MF/MG, creando unos riesgos innecesarios a nuestros niños.
Es conocido que en AP la parcelación por edades dificulta la longitudinalidad en la atención (el mismo profesional durante la vida del individuo) y rompe el componente biopsicosocial de la atención al niño/adolescente, algo especialmente importante en los casos de malos tratos, distocias sociales, drogadicción, interrupciones de embarazo... Estos aspectos, se ven agravados en el caso del pediatra por un desconocimiento total del entorno en el que vive el niño/adolescente al haber desaparecido prácticamente las visitas domiciliares en estos estratos de edad62,63. En este aspecto, la carencia de una visión familiar y comunitaria del niño impide realizar en ciertos casos un abordaje epidemiológico de la enfermedad que padece el niño. Este efecto queda claro en enfermedades infecciosas, en cardiopatías... Un ejemplo paradigmático es el estudio de contactos ante un caso de tuberculosis, donde el encargado de su estudio tal como indican los consensos debería ser el profesional que diagnostica el caso índice64.
En otros aspectos, la no distinción entre profesionales especialistas entre niveles en España pues ambos tienen la misma titulación crea la "falsa seguridad" en el especialista que se encuentra en AP de que posee una competencia profesional idéntica a la hospitalaria, que solo es así cuando se encuentra en el segundo/tercer nivel, pero que va menguando con los años en AP al encontrarse condicionada por la frecuentación y variedad de diagnósticos atendidos. Esta situación, aunque no se perciba, somete a riesgos innecesarios de equivocación a nuestros niños. De la misma forma, la falta de experiencia de los médicos de cabecera en la atención a los niños cuando están sanos, pues su actuación en nuestro país es puntual y sobre el niño enfermo PAC, urgencias, somete al niño enfermo a un riesgo de error médico por falta de competencia profesional del médico de cabecera en nuestro país.
Todo ello crea el efecto paradójico de que detrás de una supuesta mejora aparezca un riesgo en la atención de nuestros infantes (tabla 3).
¿Por qué, si no existen diferencias apreciables entre profesionales, y la participación del los MF/MG en la infancia permite mejorar la eficiencia de nuestro SNS, no se permite al médico de familia admitir en su cupo a toda la familia sin distinción de edades?
Ventajas de la atención de los niños por el médico de cabecera
El MF/MG es especialista en lo frecuente. Es competente mientras tenga una frecuentación mínima de un determinado problema de salud. El 95% de los problemas de salud que se presentan en la infancia se dan con una frecuencia muy alta, de modo que el médico de familia puede ser competente con un mínimo de formación y de práctica asistencial en su consulta, y así se ha demostrado en la mayoría de los países del mundo65.
Por tanto, si hablamos en términos de eficiencia, el "coste de oportunidad" el beneficio que deja de obtenerse en la mejor alternativa disponible de tener pediatras haciendo de médicos de cabecera de niños no es neutro. Si la atención a la infancia la realizaran MF/MG en vez de PED existirían cambios, que en nuestra opinión serian ventajosos para todo el sistema sanitario66.
Entendemos que los efectos beneficiosos de tener MF/MG atendiendo a toda la familia no solo serían asistenciales, de modo que a la vez que mejorara la atención del niño, también lo haría el comportamiento de los padres, de la familia, la situación del pediatra, del sistema sanitario, y a la sazón, por un mecanismo de feed back sobre el funcionamiento asistencial, la situación del mismo médico de familia.
Tendría efectos beneficiosos sobre el niño porque la atención longitudinal desde el nacimiento facilitaría la atención global de éste desde una visión biopsicosocial al conocer a todos los integrantes del entorno familiar y social. Con ello se haría un abordaje anticipatorio de la patología perinatal (consejo genético, planificación familiar, control del embarazo, realizado en nuestro país salvo en alguna comunidad autónoma por especialistas de ginecología en los hospitales); permitiendo practicar actuaciones preventivas por la información sobre las enfermedades que padecen los progenitores (infecciosas, cardíacas, malformativas, etc.). También sería útil en los accidentes infantiles (atención domiciliar con el conocimiento del estado de la vivienda salubridad, del barrio, de la escuela, del ambiente familiar); en el maltrato del niño (conocimiento de los padres: detectando la despreocupación, alteraciones en la alimentación, abusos físicos, psicológicos, sexuales); en las toxicomanías (información de la personalidad, antecedentes psicopatológicos y hábitos de los padres, grupo de amigos, etc así como de los hábitos tóxicos del adolescente). Lo mismo ocurre en el suicidio (habilidad en el manejo de las alteraciones psicopatológicas y de la personalidad, y conocimientos sobre el medio familiar, escolar o social, etc.); así como, en la prevención en la sobreintervención sanitaria (disminuyendo la frecuentación, evitando la sobreactuación asistencial, el exceso de pruebas complementarias, la sobremedicación, la hospitalización innecesaria, etc.) como causa de enfermedad, evitando la yatrogenización del niño, prevención cuaternaria...
En cuanto a los padres y la familia, aumentaría la confianza en los médicos generalistas que atienden a sus hijos tanto propio como de urgencias, incrementaría la autorresponsabilidad de los cuidadores y con ello se evitaría la pediatrodependencia y la revisita, disminuyendo la medicina defensiva en los profesionales, y con ello la sobreintervención67.
En el pediatra consultor la función de doble filtro (familiar y médico de familia) aumentaría la variedad y gravedad de la patología atendida, el valor predictivo de los síntomas y de las pruebas diagnósticas, y convertiría lo que es actualmente una consulta de Puericultura en una de Pediatría. Dignificaría la función del pediatra.
Las repercusiones sobre el médico de familia no serían desdeñables, ya que al mejorar su propia competencia profesional ayudaría a disminuir los contactos con el sistema y permitiría realizar varias consultas de edades distintas en un solo acto médico evitando duplicidades en la asistencia, mejoraría la pirámide poblacional de los cupos rejuvenecimiento mejorando la demanda asistencial y la frecuentación, aumentando la consideración social del MG/MF y su propia autoestima...
Sobre el sistema sanitario las repercusiones son importantes porque al simplificar el funcionamiento del sistema al contar con profesionales competentes y polivalentes capaces de atender tanto a un lactante como a un enfermo terminal y de actuar sobre la mayoría de los factores que afectan a la asistencia al menor, ayudaría a evitar la sobreintervención (pruebas complementarias), la sobremedicación, la hospitalización innecesaria y evitable tan común a estas edades, etc., y a mejorar la organización y eficiencia del sistema al reducir los costes directos (consumo de recursos), indirectos (jornadas laborales de los padres...) e intangibles (sufrimiento y neurotización de los padres...) (tabla 4).
Conclusión crítica
Como hemos visto no existe una razón epidemiológica que justifique que tengamos pediatras en nuestro nivel, no existe una necesidad normativa que lo avale, ni una tendencia en los países desarrollados en este sentido. Lo que sí existe es una presión de las sociedades científicas pediátricas, de la población (necesidad expresada), una falta de interés de los MF/MG de nuestro país más preocupados en solucionar el problema asistencial que en asumir más competencias y una complacencia de nuestros políticos en aumentar la edad pediátrica al máximo aun a costa de no tener recursos humanos con los que hacer frente a las nuevas necesidades de profesionales.
Dicho esto, no cabe duda de que de la situación de la atención a la infancia en España se deduce que el pediatra está más preparado que el médico de familia para la atención de los más pequeños, y que en este momento se ha convertido en indispensables para nuestro SNS, pero ello no quita que el médico de familia, como ocurre en la mayoría de países desarrollados, con un mínimo de formación y de práctica sea capaz de realizar la misma función que realiza el pediatra sin los defectos de la especialización del primer nivel asistencial.
Un programa de formación escaso en la atención al niño del residente en medicina familiar y comunitaria y un veto normativo que impiden su atención, crean una falta de competencia en el médico de familia español en el manejo de las patologías de la infancia, que es aprovechado para implantar especialistas en nuestro nivel con márgenes etarios cada vez mayores. Los inconvenientes de este hecho, como hemos visto, afectan tanto al sistema de salud, al pediatra, al médico de familia como al niño o la familia.
Sabemos que a grandes rasgos, y aunque parezca una paradoja, los países económicamente más fuertes de la CEE tienen a los médicos de familia (solos o en colaboración) encargados de la atención a los niños, en cambio los menos potentes en su mayoría de procedencia totalitaria cuentan con una atención a la infancia en exclusiva por pediatras, no existiendo una tendencia en la actualidad a incrementar este modo de atención y hemos explicado las causas que nos han llevado a esta situación1. La tendencia actual es ir hacia una atención mixta donde el médico de familia se responsabilice de la atención al niño.
Así lo han entendido pediatras68 que proponen que la atención en exclusiva al niño por los especialistas se haga hasta los 3 años, y a partir de entonces pase al médico de familia. La frontera de los 3 años está en relación con el porcentaje de diagnósticos exclusivos de la infancia que definen esta especialidad en comparación con aquellos comunes y de manejo parecido al del adulto y que evitarían crear riesgos innecesarios a los MG/MF escasamente formados en pediatría.
Con todo, no dejo de pensar, que con una mínima formación el MF/MG sería capaz de atender a los niños de la misma manera que los pediatras, tal como lo realizan nuestros compañeros MF/MG en la mayoría de los países desarrallos, etc.69
Para acabar creo que no es una ilusión pensar que en nuestro sistema sanitario el médico de familia pueda llegar a atender a los niños desde el nacimiento y volver a ser aquel profesional accesible, amigo, humano, humanista, que al conocer y atender a toda la familia sin distinción de edad y sexo llegaba a ser un notario fiel de la historia familiar y por tanto integrador de ésta en su contexto comunitario.
Correspondencia:
M. Seguí Díaz
C/ Noria den Riera, 3. 07720 Es Castell. Menorca. España.
