Sr. Director: Es una sorpresa agradable recibir y leer la amable carta que nos dirigen nuestros compañeros por doble vínculo (médicos generales y socios de SEMERGEN), aunque superiores en conocimiento por cuanto representan a la Comisión Permanente del Grupo HTA-SEMERGEN, respecto a la sección Semergen biblio y a los comentarios que en ella publicamos sobre hipertensión1. Consideramos amable la crítica, pues nada hay más español que el ninguneo, y del texto se deduce lo contrario, una lectura escrupulosa y fiel que lleva al contraste con las fuentes, y a dedicar más de una tarde al comentario de nuestros comentarios. Tan frecuente es el ninguneo que llevó a decir a Ramón y Cajal que "el silencio de los envidiosos es el mejor elogio al que puede aspirar un autor". Gracias, pues, por no ignorar nuestra existencia.
En la carta se plantean cuestiones de muy diferente índole y calado. Intentaremos dar respuesta a las cuestiones fundamentales:
1. Sostienen nuestros críticos el uso indiscriminado de los diferentes antihipertensivos, pues todos disminuyen la tensión arterial. Tienen razón nuestros críticos: todos los medicamentos antihipertensivos disminuyen la tensión arterial. Pero sólo algunos disminuyen la morbilidad y mortalidad asociada a la hipertensión. De hecho, sólo las dosis bajas de diuréticos dan mejor resultado que el placebo en todos los resultados finales (en la revisión de 42 grandes ensayos clínicos con casi 200.000 pacientes)2. Las dosis bajas de diuréticos disminuyeron los casos de ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, eventos cardiovasculares en general, muerte por causa cardiovascular y mortalidad total. Si los diuréticos son medicamentos de toda la vida, buenos, bonitos y baratos, ¿por qué hay que pensar en otros más modernos?, ¿sólo por su brillo y precio? Habrá que reservarlos para cuando sean necesarios, como recomienda el sentido común: hay que preferir los diuréticos.
2. Sostienen nuestros críticos que lo importante es disminuir la tensión arterial. Tienen razón nuestros críticos: lo importante es disminuir la tensión arterial. Pero sólo para los efectos estadísticos, pues la disminución de la tensión arterial es sólo un resultado intermedio y lo importante es evitar sus efectos, el daño cardiovascular. Así como la cerivastatina controla el colesterol plasmático pero mata a los pacientes, así también, por ejemplo, el nifedipino controla las cifras tensionales en la crisis hipertensiva, pero aumenta las muertes durante la misma3,4. Este último ejemplo demuestra que disminuir la tensión puede ser perjudicial para la salud del paciente. No es el único ejemplo, pues no se explica tampoco el 50% de disminución de insuficiencia cardíaca entre pacientes hipertensos tratados con clortalidona frente a doxazosina por la diferencia de 2/3 mmHg en presión sistólica entre ambos grupos (incidentalmente hubo que detener ese ensayo clínico, por la ventaja indudable de la clortalidona)2,5. ¿Por qué trabajar sobre resultados intermedios que han demostrado de sobra su peligrosidad? Habrá que disminuir la tensión arterial buscando la mejor salud (el resultado final), como manda el sentido común: hay que preferir los diuréticos.
3. Sostienen nuestros críticos que los nuevos antihipertensivos han logrado efectos varios de difícil justificación científica, inesperados y asombrosos. Tienen razón nuestros críticos: los modernos antihipertensivos tienen efectos inesperados y asombrosos. Por ejemplo, los de un blo-
queante del calcio de Hoffman-LaRoche (mibefradil) que hubo que retirar del mercado en 1998 al demostrarse rabdomiolisis y muerte por interacción con 25 medicamentos (incluye las estatinas), que no se había presentado ni en los estudios in vitro, ni en los ensayos clínicos6. Los nuevos antihipertensivos tienen muchas interacciones y efectos adversos poco conocidos por su novedad, o bien conocidos, pero poco difundidos (por ejemplo, el aumento de absorción de losartán que conlleva la inhibición de la secreción ácida del estómago por la cimetidina, o la insuficiencia renal aguda con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA] y antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]). ¿Por qué utilizar fármacos que obtienen resultados carentes de plausibilidad científica por mecanismos ignorados? Seamos prudentes, como manda el sentido común: hay que preferir los diuréticos.
4. Sostienen nuestros críticos los resultados de estudios como HOPE, PROGRESS y LIFE, que confirman los efectos asombrosos de los modernos antihipertensivos. Tienen razón nuestros críticos: son asombrosas las conclusiones de los estudios HOPE, PROGRESS y LIFE (y otros, como ANBP2). Pero por cómo se han manipulado, y cómo se utilizan para justificar el abandono de los diuréticos y bloqueadores beta en los diabéticos, contra toda la investigación científica7-11. Ejemplo de manipulación: en el estudio HOT no se encontraron diferencias estadísticamente significativas ni de morbilidad ni de mortalidad relacionadas con el nivel de tensión arterial, pero, al eliminar la "intención de tratar", voilà!, se obtuvieron los resultados "esperados". No es casual, claro, que nuestros críticos no citen ensayos clínicos como el ALLHAT, ni que comenten el escándalo que suscita el uso en España de la doxazosina. En EE.UU. la publicación del ALLHAT, que demostraba las ventajas de los diuréticos y los peligros de la doxazosina12, llevó al abandono de ésta, ¡y al aumento de la prescripción de ARA II!, para sorpresa y escarnio13,14. En España es peor, pues llevó ¡al aumento de la prescripción de la doxazosina!15. Parece como si muchos médicos españoles se preguntaran: ¿por qué utilizar los diuréticos, si se puede aumentar la prescripción de doxazosina en contra de la Medicina Basada en Pruebas? Seamos prudentes y vayamos contracorriente: hay que preferir los diuréticos.
5. Sostienen nuestros críticos que la hipertensión es una verdadera enfermedad. Tienen razón nuestros críticos: la hipertensión es una enfermedad sensu stricto. Lo malo es que no sabemos bien cómo definir lo que sea una enfermedad16-18. En unos sitios es simplemente normalidad, en otros enfermedad y en otros pecado. Desde luego, la hipertensión es sólo un factor de riesgo. Es decir, una mera asociación estadística. Como todo factor de riesgo, ni es necesario ni es suficiente para producir ninguna enfermedad19. A los expertos les asombra que la mayor parte de los infartos de miocardio, por ejemplo, se den en pacientes con tensiones consideradas normales. Por ello, al objeto de incluirlos en el paraguas protector del factor de riesgo, cada vez disminuyen más el límite que define hipertensión, sin que haya causa científica que lo justifique10,20. Desde luego, hay muchos médicos generales que consideran peor que locos a los expertos de la Sociedad Británica de HTA, que aceptan disminuir los niveles aceptables como se rebajan las prendas en enero: sin límites10,21. Esas definiciones equivalen a disminuir el límite definido del nivel de ingresos conque se convierte uno en pobre para que nadie viva en la pobreza. ¿Por qué pasar la hipertensión del Limbo de los Factores de Riesgo al Reino de las Enfermedades? Quizá para justificar, por ejemplo, que entre las exploraciones complementarias casi de rutina, la guía ESH/ESC recomiende la realización de ecocardiograma, ultrasonografía carotídea y concentración sérica de proteína C reactiva (PCR) por técnica ultrasensible. ¿No es una locura? Por cierto, lo que digan ligas, sociedades y otros grupos estadounidenses, nórdicos y anglosajones tiene poca aplicación en nuestras poblaciones mediterráneas22, pero esa cuestión no la sacan nuestros críticos. En cualquier caso, seamos coherentes y dejemos las asociaciones matemáticas en las pizarras: la hipertensión es un factor de riesgo, ¡y ya le vale!
6. Sostienen nuestros críticos que los comentarios bibliográficos de los revisores JG y MPF (abajo firmantes) no transmiten una información objetiva y veraz, por causas varias. Tienen razón nuestros críticos: estamos llenos de sesgos y somos incapaces de leer detenidamente todo lo que se publica, de entenderlo, y de conocerlo, por lo que perseguimos cual sátiros a grupos terapéuticos y enfermedades. Como hizo famoso en España la traducción de Ortega y Gasset: "Yo no soy un libro hecho de reflexión, yo soy un hombre con mi contradicción". Salvando las distancias, la ciencia tiene una imagen aburrida, falsa y rígida en España, que impediría que hoy, cien años después de haber sido realidad, un vulgar oficinista de patentes de 26 años (Einstein) publicara tres artículos científicos que han cambiado nuestras vidas (sin ser un experto, ni un especialista, ni un profesor, ni haber realizado experimento ni ensayo clínico alguno). La sección de SEMERGEN biblio está en su noveno año y en su decimoquinto si se cuentan los de su antecesor, el Boletín Bibliográfico CESCA (BBC). Son más de 100 meses entregando 48 comentarios mensuales, con organización y rigor germánico, cumpliendo el doble compromiso escrito establecido con los lectores en su presentación: a) de alerta bibliográfica (saber lo que se está publicando de interés), y b) de formación continuada (ayudar al mantenimiento de los conocimientos)23. Hacemos comentarios, no resúmenes, para señalar lo nuevo y conservar lo bueno de lo viejo; son resúmenes firmados y sesgados, como toda actividad científica, pero ciertos y sólidos. Somos honrados; lo hemos dicho y advertido: "La realidad no existe, sino que se interpreta, y la interpretación no es neutral pues depende de las expectativas"24. Intentamos enseñar deleitando, como recomendaba Gracián, y los comentarios alcanzan el nivel malsonante necesario para que el médico general pueda leerlos en la cama, antes de dormir (o de pasar a la acción). ¿Por qué hemos de confundir ciencia y aburrimiento, como todos los pseudocientíficos y cochranianos? Seamos científicos: conviene leer y pensar con sentido común, riéndonos de la mucha basura que llena el Universo de la Información, perfectamente abarcable si uno elimina el "ruido" de la "señal".
7. Sostienen nuestros críticos que las revisiones deberían hacerlas auténticos expertos en cada área, con un breve resumen del artículo, así como un análisis de las posibles limitaciones e implicaciones para la práctica clínica. Tienen razón nuestros críticos: podemos dejar a los expertos el trabajo de expertos. Publiquen en buena hora revisiones bibliográficas extensas en boletines ad hoc que les ayuden a progresar. Sirva de buen ejemplo el boletín bibliográfico trimestral Gestión Clínica y Sanitaria, con comentarios bibliográficos de más de 800 palabras contra poco más de las 130 de SEMERGEN biblio (incidentalmente, dicho boletín tiene su origen último en el BBC). Pero el médico general es el especialista en lo frecuente, y no debería dejar en manos de ningún experto el conocimiento e interpretación, por ejemplo, de los poco más de 50 ensayos clínicos de calidad relevante sobre hipertensión. La tentación de especializarse en algo concreto puede ofuscar al médico general agobiado por la incertidumbre, pero entre todos hemos de arrimar el hombro para sostener una Medicina General fuerte, capaz de afrontar el reto diario de responder a las demandas de los pacientes. Seamos sensatos y unamos esfuerzos, los abajo firmantes y nuestros críticos. Los abajo firmantes con SEMERGEN Biblio, y nuestros críticos con un nuevo boletín bibliográfico de expertos (uno por enfermedad o factor de riesgo, suponemos) al que auguramos fácil financiación, y deseamos larga vida.
