Tras haber leído la interesante revisión1 y el acertado editorial2 recientemente publicados en esta revista, me gustaría realizar una serie de observaciones desde el ámbito de la salud mental, en relación al abordaje y manejo de esta desde las consultas de atención primaria.
La prevalencia señalada de trastornos anímicos del síndrome de Down (SD) ronda el 30% y la de trastornos de la conducta el 10%1. Un reciente trabajo publicado en The British Journal Of Psychiatry3 ha encontrado una incidencia similar de depresión entre los adultos con discapacidad intelectual (de cualquier origen) y la población general, hallando sin embargo, una mayor prevalencia de depresión entre la población general, lo que sugiere un infradiagnóstico de depresión en la población con discapacidad intelectual, en la línea de lo comentado en la revisión de esta revista. El objetivo del presente trabajo consiste en revisar el abordaje que se puede realizar desde atención primaria de estas alteraciones emocionales y conductuales presentes en el SD.
Existe evidencia de que la respuesta al tratamiento de la depresión con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en la población con SD es positiva4 pero, además, los trastornos de conducta también responden de forma favorable a los ISRS4,5, por lo que el manejo inicial, dentro de la complejidad y el desafío que supone la valoración en estos pacientes, a menudo incluirá el tratamiento con un fármaco ISRS. Este grupo de medicamentos son bien tolerados, la decisión de elegir uno u otro se basa más en el perfil de interacciones y efectos secundarios que en la eficacia, pues no hay evidencia de grandes diferencias en esta entre los distintos fármacos4. Se han encontrado bajos niveles de serotonina de forma consistente en el SD, niveles que se han relacionado con la génesis de la depresión y con cambios negativos en la sociabilidad y la actividad, mostrando los ISRS eficacia en las conductas compulsivas y también en los signos tempranos de deterioro cognitivo4.
Conductas más disruptivas pueden requerir el empleo de antipsicóticos, para lo que existe evidencia favorable al empleo de risperidona en dosis bajas lentamente tituladas, con buena tolerancia6. El aripiprazol presenta un perfil metabólico más favorable que la risperidona, lo cual es un hecho relevante en estos pacientes7. Los estudios con risperidona y aripiprazol corresponden a poblaciones con comorbilidad SD-trastornos del espectro autista, pero la experiencia clínica nos permite extrapolar la respuesta a la población SD, con el añadido de una mejoría en la socialización observada con el uso de aripiprazol (hallazgo prometedor que requiere aún de más estudios de confirmación)7.
Es interesante resaltar que el dolor y las comorbilidades médicas infratratadas se han puesto en relación con las alteraciones del comportamiento y con la propia depresión, por lo que el despistaje orgánico, también un reto sustancial, debe ser minucioso1,4.
A modo de resumen y conclusión, el abordaje farmacológico de la depresión, las alteraciones conductuales e incluso los signos precoces de deterioro cognitivo en las personas con SD son asequibles desde atención primaria, mientras se espera una valoración por el segundo nivel asistencial o en aquellas situaciones en las que la familia prefiere demorarla o tiene dificultades para acudir.
