Con el objetivo de conocer cuál es el porcentaje de pacientes mayores de 65 años polimedicados de forma crónica que pueden estar expuestos a interacciones medicamentosas, hemos realizado un estudio observacional para identificar aquellas en las que sería necesario actuar de forma prioritaria.
MétodosLa muestra del estudio la constituyen 1.134 pacientes mayores de 65 años que han acudido a consulta del centro de salud al menos una vez en 2 años. Se ha analizado cuántos tienen más de 5 fármacos pautados durante más de 6 meses y, utilizando el programa informático BOT-plus del Colegio de Farmacéuticos, se han detectado las interacciones medicamentosas posibles en cada uno de los pacientes. El programa permite clasificar la significación clínica de las interacciones, así como su naturaleza y las medidas a tomar.
ResultadosLa población es fundamentalmente femenina (66,3%), siendo el tramo de edad más representado el de 70 a 79 años (51,4%). En 607(69,6%) pacientes se detectaron interacciones medicamentosas, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en función del sexo ni de la edad. Sí se ha demostrado que es mayor el número de interacciones en función del número de fármacos administrados (chi cuadrado=2.151,777, p>0,05). El fármaco que más frecuentemente se ha implicado ha sido el acenocumarol con un 7,5% de casos. En cuanto a la significación clínica el 35,3% pueden considerarse importantes.
ConclusionesEl número de interacciones medicamentosas detectadas es muy alto. Pensamos que debe prestarse especial atención a la polimedicación en mayores de 65 años, dada su trascendencia en la atención sanitaria.
We performed an observational study in order to know how many patients older than 65 long-term polymedicated patients may be exposed to drug interactions, and to identify those where it might need acting on as a priority.
MethodsThe study sample included 1134 patients over 65 years of age who came to the health centre clinic at least once in two years. Using the Pharmaceutical College computer program BOT-plus, we analysed how many patients had taken more than 5 drugs for more than 6 months. Each patient was screened for possible drug reactions. The program allows the clinical significance of interactions to be assessed, as well as their nature and measures to take.
ResultsThe population was predominantly female (66.3%), with the age range of 70 to 79 years (51.4%) being the most represented. Drug interactions were detected in 607 (69.6%) patients, although there were no statistically significant differences in interactions based on sex or age. It showed that the number of interactions is associated with the number of drugs taken (chi square=2,151.777, P>.05). The drug that was most frequently involved was acenocoumarol with 7.5% of cases. As regards clinical significance 35.3% could be considered important.
ConclusionsWe must pay special attention to the polymedicated patients over 65, given its importance in health care.
Es conocido por todos que, desde hace varios años, asistimos a un envejecimiento de la población que tiene una trascendencia importante en la economía, en la sociedad y, por supuesto, en la atención sanitaria1.
Este mayor envejecimiento se produce como consecuencia de una disminución de la mortalidad y una mayor esperanza de vida, y conlleva una mayor prevalencia de enfermedades crónicas agregadas en un mismo paciente que, a su vez, determina un mayor número de pacientes polimedicados.
Esto es un hecho importante ya que de las publicaciones actualizadas, no puede deducirse que exista un procedimiento normalizado de coordinación en la revisión de tratamientos en este tipo de pacientes entre los distintos niveles asistenciales y, mucho menos, se conoce la efectividad de los distintos tipos de intervención en nuestro medio2.
Sin embargo, la sensibilidad de los clínicos es cada día mayor, y empezamos a conocer datos de distintos estudios sobre las reacciones adversas en pacientes polimedicados. Así, en los últimos años, se han publicado los siguientes datos a nivel internacional:
- •
Las reacciones adversas medicamentosas son del 50 por mil personas y año, de las cuales el 0,7% son mortales, el 8,9% son potencialmente mortales, el 28,3% son graves y el 62% son significativas. De ellas, el 28% serían prevenibles3.
- •
El uso de 6 o más fármacos es un predictor de mortalidad independiente (OR: 3)4.
En nuestro medio, los estudios aportan datos de difícil comparación, dado que la selección de la muestra no es homogénea, y que la definición de conceptos, como el de anciano frágil, no están suficientemente consensuados. Sin embargo, resaltan resultados como los siguientes:
- •
La polifarmacia y los efectos adversos derivados de ella representan el 5-15% de hospitalizaciones en ancianos, más del 45% de los reingresos y el 25% son prevenibles. Como causas se señalan: la prescripción inadecuada, incumplimiento, interacciones medicamentosas y las dosis inadecuadas5-7.
- •
Otros estudios referidos a problemas relacionados con la medicación en pacientes anticoagulados cifran las causas de los problemas de la forma siguiente: dosis inadecuada para el estado de salud actual del paciente un 28,1%, interacciones de medicamentos el 24,5% e incumplimiento voluntario el 6%8.
Se hacen necesarios, por tanto, estudios que, partiendo de poblaciones bien definidas y con una muestra amplia, sean capaces de cuantificar por grupos de edades a partir de los 65 años cuál es el porcentaje de polimedicación que tienen nuestros pacientes crónicos, e identificar cuáles son las interacciones medicamentosas que se están produciendo, en las que sería necesario actuar de forma prioritaria.
En el Centro de Salud Cerro Almodóvar (Área 1 de Atención Primaria de Madrid) hemos desarrollado un proyecto de investigación financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (PI 07/90319), con el objetivo de estudiar los factores determinantes asociados con la polimedicación en pacientes mayores de 65 años, crónicos, adscritos a nuestro centro de salud, e identificando qué fármacos son los que con mayor frecuencia participan en posibles interacciones medicamentosas.
Materiales y métodosSe ha realizado un estudio observacional, transversal, sobre pacientes polimedicados, en un centro de salud de población urbana, con una pirámide poblacional en la que los mayores de 65 años constituyen el 20,99% de la población.
La plantilla del equipo de atención primaria la constituyen 14 médicos de familia, 3 pediatras, 14 diplomados universitarios de enfermería y 9 administrativos.
Para la definición de paciente polimedicado, hemos considerado aquel que ha recibido 5 o más fármacos de forma simultánea durante más de 6 meses, incluyendo toda la medicación independientemente de la vía de prescripción (oral, tópica, inhalada, etc.).
Para la definición de interacción medicamentosa consideramos la presentación de un efecto farmacológico, terapéutico o tóxico, de intensidad variable a la habitual o a la prevista, como consecuencia de la presencia o acción simultánea de un fármaco sobre otro.
La selección de la muestra del estudio ha sido a partir de los 3.486 pacientes mayores de 65 años que habían acudido al menos una vez en los años 2005 y 2006, por cualquier motivo, a la consulta del médico de familia. De éstos, los pacientes polimedicados eran 1.134.
Las variables estudiadas han sido el número de fármacos prescritos, y todas aquellas que puedan estar asociadas a la polimedicación como edad, sexo e interacciones farmacológicas.
En cuanto al método de recogida de datos, en el Centro de Salud Cerro Almodóvar disponemos de bases de datos informáticas a través del programa OMI Atención Primaria (OMI-AP), lo que facilita notablemente el acceso a la historia clínica del paciente para identificar los pacientes incluidos en el estudio y a OMI Almacén de Datos (OMI-AD) para identificar las variables sociodemográficas asociadas.
Para la detección de las interacciones medicamentosas de los distintos principios activos utilizados por cada paciente de la muestra, se ha utilizado el programa informático BOT del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Este programa detecta un gran número de interacciones, muchas de las cuales no tienen significación clínica. Sin embargo, es sencillo de utilizar, está adaptado a la población española y tiene una versión actualizada en el año de realización del estudio.
El análisis estadístico se ha llevado a cabo mediante el programa SPSS 12. Para el análisis de resultados se han calculado la distribución de porcentajes y de medias, de todas las variables consideradas en el estudio, así como la prueba de chi cuadrado para establecer las asociaciones estadísticamente significativas. El nivel de significación estadística fijado es del 5%.
Las limitaciones del estudio derivadas de no poder concretar la adherencia real de los pacientes a los fármacos prescritos, deben llegar a estudiarse, de forma posterior, con estudios que requieren un diseño diferente.
La confidencialidad de los pacientes está contemplada, al no contener las bases de datos informáticas el nombre del paciente.
ResultadosDe los 1.134 pacientes, 872 (76,89%, IC: 0,015-0,034) cumplen el criterio de haber recibido más de 5 fármacos durante al menos 5 meses. Las características demográficas se presentan en la figura 1. Se trata de una población fundamentalmente femenina (66,3%), siendo el tramo etario más representado el de 70 a 79 años (51,4%).
El 56,3% de los pacientes consumía entre 6, 7 u 8 fármacos, aunque se da el caso de un paciente que tomaba 22.
Según las características sociodemográficas, la polimedicación es mayor en el grupo de edad de 70 a 89 años, con una media de 8,04 para el tramo entre 70 y 79 años y de 8,06 para los pacientes de 80 a 89 años, disminuyendo a 7,30 a partir de los 90 años (tabla 1).
Media de principios activos en función de la edad y sexo.
| Mean | N | Std. Deviation | |
| edad en tramos | |||
| hasta 69 a. | 7,65 | 102 | 2,086 |
| 70 a 79 a. | 8,04 | 447 | 2,587 |
| 80 a 89 a. | 8,06 | 279 | 2,297 |
| 90 y mas a. | 7,3 | 44 | 1,995 |
| Total | 7,96 | 872 | 2,419 |
| sexo | |||
| masculino | 8,07 | 294 | 2,518 |
| femenino | 7,91 | 578 | 2,368 |
| Total | 7,96 | 872 | 2,419 |
En 607 (69,6%, IC: 0,024-0,050) pacientes se detectaron interacciones medicamentosas, cuya distribución por tramos de edad es mayor entre los 70 y 79 años, con una media de 2,10, seguido del tramo hasta 69 años con una media de 1,93. Las medias en función del sexo, para la presentación de interacciones medicamentosas son prácticamente iguales (tabla 2). Además, no se ha confirmado asociación estadísticamente significativa entre edad (chi cuadrado=42,202, p<0,05) o sexo (chi cuadrado=6,851, p<0,05) con tener interacciones medicamentosas.
Media de interacciones medicamentosas en función de edad y sexo.
| Mean | N | Std. Deviation | |
| edad en tramos | |||
| hasta 69 a. | 1,93 | 102 | 1,971 |
| 70 a 79 a. | 2,1 | 447 | 2,603 |
| 80 a 89 a. | 1,82 | 279 | 1,806 |
| 90 y mas a. | 1,82 | 44 | 2,083 |
| Total | 1,98 | 872 | 2,279 |
| sexo en codigos | |||
| masculino | 1,95 | 294 | 2,139 |
| femenino | 1,99 | 578 | 2,348 |
| Total | 1,98 | 872 | 2,279 |
En cuanto a la relación existente entre el número de principios activos administrados y la presentación de interacciones medicamentosas, la distribución de porcentajes se presenta en la tabla 3, resaltando el dato de 44% de probabilidades de tener 4 o más interacciones si se toman más de 10 principios activos. En este caso sí que se ha demostrado asociación estadísticamente significativa entre el número de interacciones y el número de fármacos administrados (chi cuadrado=2.151,777, p>0,05).
Distribución de porcentajes. Relación entre número de principios activos y número de interacciones.
| Principios activos en 5 tramos | Total | ||||||
| 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 o mas principios activos | ||
| Interacciones en 5 tramos | |||||||
| 0 | 57,40% | 41,00% | 37,20% | 25,00% | 20,20% | 9,80% | 30,40% |
| 1 | 23,40% | 30,60% | 26,20% | 18,40% | 19,10% | 12,40% | 21,80% |
| 2 | 13,80% | 15,30% | 17,40% | 25,70% | 18,10% | 13,00% | 17,00% |
| 3 | 4,30% | 7,70% | 11,60% | 14,00% | 18,10% | 20,70% | 13,10% |
| 4 y mas interacciones | 1,10% | 5,50% | 7,60% | 16,90% | 24,50% | 44,00% | 17,80% |
| Total | 100,00% | 100,00% | 100,00% | 100,00% | 100,00% | 100,00% | 100,00% |
Los principios activos que con mayor frecuencia se asocian a interacciones medicamentosas se presentan en la tabla 4. De forma individual el más implicado ha sido el acenocumarol, con un 7,50% de casos, seguido de hidroclorotiazida (6,85%) y de digoxina (4,62%). Y las combinaciones más implicadas han sido nitroglicerina/ácido acetilsalicílico (3,30%), seguida de furosemida/acenocumarol (2,48%) y paracetamol/acenocumarol (2,25%).
Principios activos que con mayor frecuencia se asocian a interacciones medicamentosas.
| Frecuencias | Porcentaje | |
| De forma individual | ||
| ACENOCUMAROL | 255 | 7,50 |
| HIDROCLOROTIAZIDA | 233 | 6,85 |
| DIGOXINA | 157 | 4,62 |
| FUROSEMIDA | 152 | 4,47 |
| GLIBENCLAMIDA | 132 | 3,88 |
| ENALAPRIL | 112 | 3,29 |
| METFORMINA | 106 | 3,12 |
| ACIDO ACETILSALICILICO | 98 | 2,88 |
| IBUPROFENO | 88 | 2,59 |
| OMEPRAZOL | 85 | 2,50 |
| Otros | 58.31 | |
| Combinaciones | ||
| Nitroglicerina-Acido acetil salicílico | 55 | 3,2 |
| Furosemida-Acenocumarol | 43 | 2,5 |
| Paracetamol-Acenocumarol | 39 | 2,3 |
| Sarosa-Metformina | 38 | 2,2 |
| Omeprazol-Acenocumarol | 37 | 2,1 |
| Hidroclorotiazida-Carbonato de Calcio | 36 | 2,1 |
| Otros | 85.6% | |
Desde el punto de vista de la significación clínica, globalmente hemos detectado un total de 35,3% interacciones medicamentosas que pueden considerarse clínicamente importantes. Desagregando, en los principios activos que hemos visto que se encontraban más implicados en las interacciones medicamentosas, éstas fueron clínicamente importantes en el 39,2% para la hidroclorotiazida, el 28,6% para el acenocumarol y el 30,3% para la clortalidona. En cuanto a las asociaciones, el mayor porcentaje de las clínicamente importantes corresponde a la asociación omeprazol-acenocumarol, con el 6,1% (tabla 5).
Significación clínica. Interacciones clínicamente importantes.
| Frecuencias | Porcentaje | |
| De forma individual | ||
| HIDROCLOROTIAZIDA | 105 | 39,20% |
| ACENOCUMAROL | 73 | 28,60% |
| CLORTALIDONA | 54 | 30,30% |
| FERRIMANITOL OVOALBUMINA | 70 | 50,40% |
| GLUCOSA | 43 | 37,40% |
| ACIDO ACETILSALICILICO | 8 | 7,20% |
| OMEPRAZOL | 41 | 44,10% |
| SACAROSA | 80 | 90,90% |
| INSULINA ASPART | 69 | 92,00% |
| FUROSEMIDA | 59 | 81,90% |
| NITROGLICERINA | 58 | 86,60% |
| METFORMINA | 36 | 54,50% |
| FLUVOXAMINA | 13 | 20,00% |
| Combinaciones | ||
| Omeprazol- Acenocumarol | 37 | 6,1 |
| Metformina-Hidroclorotiazida | 28 | 4,6 |
| Furosemida-Digoxina | 28 | 4,6 |
| Clopidogrel-Atorvastatina | 12 | 2,0 |
| Furosemida-Salbulatamol | 12 | 2,0 |
| Atenolol-Metformina | 12 | 2,0 |
En nuestro trabajo no hemos encontrado que el sexo o la edad influyan en el consumo de medicamentos, a diferencia de otros estudios que concluyen que las mujeres mayores consumen mayor número de principios activos7,8.
Hemos observado que el 56,3% de pacientes consume entre 6 y 8 principios activos. Estos datos distan mucho de los publicados por Valderrama et al9 y por Tobaruela et al10, que encuentran una media de 2,6 y 3,29 principios activos, respectivamente.
La polimedicación se encuentra en el 76,89% de los pacientes mayores de 65 años, lo que es mucho mayor que en otros estudios en los que se ha encontrado en el 39% de los adultos mayores11 o en el 18,22%9.
Las limitaciones del estudio derivadas de no poder concretar la adherencia real de los pacientes a los fármacos prescritos deben llegar a estudiarse, de forma posterior, con estudios que requieren un diseño diferente.
El haber tenido unos resultados tan altos, seguramente es debido a la pluripatología de este grupo de población. El dato es preocupante más cuando este grupo de población es particularmente sensible a los efectos secundarios de los fármacos por la menor capacidad de metabolización y excreción. A mayor edad, mayor asociación de enfermedades y mayor asociación de medicamentos multiplicando el riesgo de interacciones farmacológicas. Además la polifarmacia conlleva efectos secundarios de fármacos que en ocasiones son tratados con otros fármacos que a su vez originan nuevos efectos secundarios.
A nivel internacional, la incidencia de interacciones medicamentosas es de presentación variable, situándose en el 3-5% en pacientes que reciben 6 principios activos de forma simultánea y en un 20% en quienes reciben 10 o más12–15. En nuestro caso los datos son especialmente llamativos, tanto para el porcentaje de pacientes que de forma global tienen interacciones medicamentosas (69,6%), como para el 44% de probabilidades de tener 4 o más interacciones medicamentosas si se toman 10 o más principios activos. En este sentido, hay que destacar que el porcentaje desciende a un 35,3% para las que tienen importancia en cuanto a la significación clínica.
Respecto a los principios activos más implicados en las interacciones medicamentosas, la comparación con otros estudios es particularmente difícil al no haber podido estudiar las enfermedades para las que se han prescrito los fármacos. Pensamos que en estudios posteriores debiera cogerse una muestra estratificada por patologías, lo que nos ayudaría a clarificar la justificación de la prescripción de determinados principios activos según las guías de práctica clínica vigentes.
En conclusión, las interacciones medicamentosas en pacientes mayores de 65 años debieran ser prevenidas, con especial atención en la polifarmacia, fomentando la formación de los profesionales y la investigación en el uso de los medicamentos por parte de los mayores de 65 años en el ámbito de la atención primaria.
FinanciaciónFondo de Investigaciones Sanitarias. PI07/90319.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
