El proyecto PRESCAP presenta, hasta el momento, dos estudios transversales y multicéntricos que se realizaron en los años 2002 y 2006 con la misma metodología y en poblaciones similares asistidas en Atención Primaria (AP). Incluyeron pacientes ≥ 18 años diagnosticados de hipertensión arterial (HTA) de todo el territorio español que recibían tratamiento farmacológico antihipertensivo.
El grado de control de la presión arterial (PA) que se ha encontrado en estas dos muestras, las más amplias de las realizadas hasta ahora en nuestro país, fue del 36,1% en 2002 y del 41,4% en 2006; estos porcentajes fueron respectivamente del 33,5% y 38,2% en los hipertensos de 65 o más años de edad, y del 9,1% y 15,1% en pacientes diabéticos. El 51,9% de los hipertensos presentaba riesgo cardiovascular (RCV) añadido alto o muy alto. El control de la PA disminuía conforme aumentaba el RCV: resultaba del 27,4% en los hipertensos que tenían RCV añadido alto y del 6,8% en los que mostraban RCV añadido muy alto. El médico de AP modificó el tratamiento de los hipertensos mal controlados en el 18,3% de los casos en 2002 y en el 30,4% en 2006. En el PRESCAP 2002 el 44,0% de los hipertensos recibía terapia combinada antihipertensiva y en el PRESCAP 2006 ese porcentaje ascendía al 55,6%. Aunque el control de la HTA ha mejorado ostensiblemente en España en los últimos años, el porcentaje de pacientes controlados óptimamente sigue siendo todavía a todas luces deficitario, especialmente en la población diabética, en los hipertensos de mayor edad y en aquellos que tienen un RCV añadido alto o muy alto.
The PRESCAP project has presented up to the present date two cross-sectional and multicenter studies conducted in the years 2002 and 2006 with the same methodology and in similar populations attended in Primary Care (PC). They included patients of ≥ 18 years diagnosed of arterial hypertension (AHT) from the entire Spanish territory who received antihypertensive drug treatment.
The degree of blood pressure (BP) control found in these two samples, the largest performed up to now in our country, was 36.1% in 2002 and 41.4% in 2006. These percentages were, respectively, 33.5% and 38.2% in hypertensive subjects of 65 years or older and 9.1% and 15.1% in diabetic patients. A total of 51.9% of the hypertensive subjects had high-very high added cardiovascular risk (CVR). BP control decreases as the CVR increases. It was found that 27.4% of hypertensive subjects had high added CVR and 6.8% had very high added CVR. The PC physician changed the treatment of the poorly controlled hypertensive subjects in 18.3% of the cases in 2002 and in 30.4% in 2006. In the PRESCAP 2002, 44.0% of the hypertensive subjects received combined antihypertensive therapy and in the PRESCAP 2006, this percentage reached 55.6%. Although the control of AHT has noticeably improved in Spain in recent years, the percentage of optimally controlled patients continues to be extremely deficient, especially in the diabetic population, in elderly hypertensive subjects and in those who have added high or very high CVR.
La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y un poderoso indicador de riesgo para la supervivencia. Se estima que en la población general española la prevalencia es de aproximadamente un 35% en mayores de 18 años y alcanza el 68% en los mayores de 60 años1. Es conocida la relación lineal que existe entre las cifras de presión arterial (PA) y la morbimortalidad cardiovascular, siendo la HTA la primera causa de ictus e insuficiencia cardíaca y una de las principales de cardiopatía isquémica y enfermedad renal2. En términos absolutos, se estima que la HTA está relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al año en la población española de 50 años o más de edad3. Además, la HTA y su escaso control están generando pérdidas de calidad de vida e incrementos de dependencia que ocasionan una carga global de costes sanitarios y sociales muy elevada.
El objetivo fundamental del tratamiento de la HTA es reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la PA elevada4. Para ello, debe actuarse tanto sobre el conjunto de factores de riesgo modificables, la diabetes y las condiciones clínicas asociadas, así como sobre las cifras de PA sistólica (PAS) y PA diastólica (PAD). Aunque la recomendación general es el descenso de la PA por debajo de 140/90 mmHg, en los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes o nefropatía es razonable reducir la PA a cifras inferiores a 130/80 mmHg4.
A pesar de estas recomendaciones, aunque el control de la HTA en España ha evolucionado favorablemente en los últimos años, como veremos más adelante, el porcentaje global de control óptimo a escala nacional en los hipertensos tratados con fármacos no suele superar el 40%5. Factores como el incumplimiento y la inercia terapéutica parecen ser los máximos responsables implicados en el escaso control de la PA observada en la Atención Primaria (AP) de nuestro país.
El estudio PRESCAP (PRESión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria) investigó el grado de control de la PA en una amplia muestra de población hipertensa tratada farmacológicamente y asistida en AP en los años 20026 y 20067. El objetivo principal del estudio fue valorar el control de la PA y los factores asociados al mal control en la población analizada. Otros objetivos del estudio fueron investigar la conducta terapéutica médica ante el mal control de la HTA, el riesgo cardiovascular (RCV) de los sujetos incluidos y el control de la PA en subgrupos de pacientes (ancianos, menores de 55 años, obesos, con ECV, en las diferentes comunidades autónomas, según el hábitat de residencia y el tipo de aparato utilizado para la medición de la PA), así como d) discutir la evolución de estos datos respecto a los obtenidos en 20026.
CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA POBLACIÓN ADULTADiferentes estudios poblacionales y asistenciales han analizado el grado de control de la PA en España en los últimos años, con resultados discordantes debidos principalmente a sus diferencias metodológicas (tabla 1). Los estudios poblacionales8-10 han mostrado en general un peor grado de control que el observado en las encuestas asistenciales, entre otros motivos, porque estos estudios incluyen población general con muchos pacientes hipertensos desconocidos y no tratados. Las encuestas asistenciales difieren considerablemente unas de otras en aspectos metodológicos, en la población incluida e incluso en la definición de los objetivos de control. Este aspecto constituye un elemento clave a la hora de establecer comparaciones que permitan analizar la evolución del grado de control con el paso del tiempo. Por este motivo parece más razonable analizar la información sobre el grado de control de la HTA en las consultas de AP en condiciones reales de la práctica clínica, comparando los resultados con encuestas previas que han utilizado una metodología parecida y los mismos criterios de control en poblaciones de características similares.
Tabla 1. Principales estudios de ámbito nacional que han analizado el control de la hipertensión arterial en población adulta en España
Los estudios Controlpres11-14 realizados desde 1995 hasta 2005, con una periodicidad de 3 años, y los estudios PRESCAP6,7 realizados desde 2002 a 2006, con una periodicidad de 4 años, permiten comparar el grado de control en el tiempo respetando las premisas anteriormente expuestas. En la tabla 2 se describen las principales características sociodemográficas y clínicas de los pacientes incluidos en los estudios PRESCAP 2002 y 2006.
Tabla 2. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes incluidos en PRESCAP 2002 y 2006
En el año 199511 se publica la primera encuesta de ámbito nacional para valorar el grado de control en hipertensos tratados con fármacos y atendidos en AP (n = 6.638); en ella se encuentra que sólo el 13% de los hipertensos esenciales están controlados óptimamente y un 18% subóptimamente (PA < 160/90 mmHg). En el año 1998 se conocen los resultados de la segunda encuesta Controlpres12; en ella se evidencia una mejoría en el grado de control de la HTA, que alcanza el 16,3% de la población tratada farmacológicamente (n = 6.648). En el año 2001 se publica el tercer estudio Controlpres13 (n = 2.988) y en el año 2005, el cuarto (n = 3.264)14, en los que se objetiva una mejoría progresiva en el porcentaje de control de la HTA, que fue elevándose progresivamente desde el 13% observado en el año 199511, hasta alcanzar el 38,8% del año 200314 .
El primer estudio PRESCAP6, publicado en el año 2004, incluyó a 12.754 pacientes hipertensos, observándose que el 36,1% (intervalo de confianza [IC] 95%, 35,236,9) de los mismos presentaba buen control de la PAS y la PAD, el 39,1% (IC 95%, 38,3-40,0) sólo de la PAS y el 73,1% (IC 95%, 72,3-73,9) únicamente de la PAD. Estos datos confirmaron la mejoría paulatina del control observada previamente en los estudios Controlpres11-14. Además, este estudio ha permitido: a) analizar el grado de control según la toma previa del fármaco antihipertensivo y el horario de la medición de la PA; b) detectar que los pacientes que no habían tomado la medicación antihipertensiva el día de la visita mostraron un significativo peor control (21,0%) que los que la habían tomado (37,2%), y c) descubrir que el porcentaje de pacientes bien controlados fue significativamente mayor en los que acudieron a la consulta por las tardes (43,6%) que en los que lo hicieron por las mañanas (37,1%). El estudio PRESCAP 20067 incluyó a 10.520 hipertensos (53,7% mujeres) con edad media de 64,6 años. El 41,4% (IC 95%, 40,5-42,4) presentó un buen control de PAS y PAD, el 46,5% (IC 95%, 45,5-47,4) sólo de PAS y el 67,1% (IC 95%, 66,2-68,0) sólo de PAD. El 55,6% de los pacientes estaba tratado con terapia combinada (41,2% dos fármacos, 11,7% tres y 2,8% más de tres). Al igual que sucedió en el PRESCAP 20026, el porcentaje de pacientes controlados fue significativamente mayor por las tardes (48,9%) que por las mañanas (40,5%), y en aquellos pacientes que habían tomado tratamiento antihipertensivo el día de la visita (42,0%) frente a los que no lo habían tomado (38,8%). En la figura 1 se puede observar cómo el control de la PA empeora con el incremento de la edad, tanto en PRESCAP 2002 como en 2006, y en la figura 2 se refleja la evolución favorable del control de la HTA en las encuestas realizadas en AP de España desde el año 1995.
Figura 1. Porcentajes depacientes con buen control de la hipertensión arterial por intervalos de edad (presión arterial sistólica [PAS] inferior a 140 y presión arterial diastólica [PAD] inferior a 90 mmHg en general; enpacientes con diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular, PAS inferiora 130 y PAD inferior a 85 mmHg en el PRESCAP 2002;PAS inferior a 130 y PAD inferior a 80 mmHg en el PRESCAP 2006).
Figura 2. Evolución del control de la hipertensión arterial en las consultas de Atención Primaria de España durante el período 1995-2006. Buen control de la hipertensión arterial: presión arterial sistólica (PAS) inferior a 140 y presión arterial diastólica (PAD) inferior a 90 mmHg en general; en pacientes con diabetes,nefropatía o enfermedad cardiovascular, PAS inferior a 130 y PAD inferior a 85 mmHg en el PRESCAP 2002; PAS inferior a 130 y PAD inferior a 80 mmHg en el PRESCAP 2006. CP: Controlpres; PC: PRESCAP.
Otro de los aspectos analizados hace referencia al tratamiento farmacológico de los pacientes hipertensos en AP y su evolución con los años según las recomendaciones de las guías de práctica clínica4,5. En el estudio PRESCAP 20067 el 55,6% de los pacientes seguía un régimen terapéutico de combinaciones, porcentaje superior al observado en los estudios PRESCAP 20026 (44,0%) y Controlpres 200314 (42%); las combinaciones de tres fármacos fueron más utilizadas que en PRESCAP 20026 (11,7% frente a 7,4%) y también lo fueron las combinaciones de más de tres fármacos (2,8% frente a 1,0%). En la tabla 3 se pueden observar los fármacos antihipertensivos utilizados en monoterapia y en combinación en los dos estudios PRESCAP.
Tabla 3. Fármacos antihipertensivos utilizados en los estudios PRESCAP 2002 y PRESCAP 2006
El grado de control de la HTA de los pacientes diabéticos hipertensos (PA < 130/80 mmHg) asistidos en AP sigue siendo muy bajo. En el estudio PRESCAP 20067 se incluyó a 2.673 pacientes (55,6% mujeres), de los cuales el 15,1% (IC 95%, 13,8-16,5) presentó buen control de la PAS y PAD, el 22,5% (IC 95%, 21,0-24,1) sólo de la PAS, y el 38,2% (IC 95%, 36,4-40,0) únicamente de la PAD. Este porcentaje de control, aun siendo bajo, fue algo superior al mostrado por los estudios PRESCAP 2002 (9,1%)15 , Controlpres 2003 (9,5%)14 y CLUE (10%)16 realizado en unidades de HTA. El 33,9% de los pacientes estaba tratado con monoterapia (47% en PRESCAP 2002)6 y el 66,1% con terapia combinada (43,5% con dos fármacos, 17,9% con tres y 4,7% con más de tres). La utilización de la terapia combinada, condición fundamental para alcanzar los objetivos de control adecuados en estos pacientes, continúa siendo baja.
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LOS HIPERTENSOS MAYORES DE 64 AÑOSEl estudio PRESCAP 2006 analizó también el grado de control de la HTA en la población hipertensa mayor de 64 años17. Se incluyó a 5.385 pacientes (edad media 73,4 años; 58,5% mujeres). El 38,2% presentó buen control sistólico-diastólico (33,5% en PRESCAP 2002)18, el 42% sólo sistólico y el 68,6% únicamente diastólico. Del total de la muestra de pacientes se observó que a más de la mitad (61,7%) se les estaba tratando su HTA con terapia combinada, mientras que al 38,3% se los trataba con monoterapia. La diabetes y el consumo elevado de alcohol fueron las variables que más se asociaron al mal control de la PA en estos pacientes en 2002 (odds ratio [OR] 4,6 y 1,9, respectivamente) y 2006 (OR 4,0 y 1,5, respectivamente).
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN OTRAS SITUACIONESEl amplio tamaño muestral de pacientes incluidos en el estudio PRESCAP 20067 ha proporcionado información suficiente para realizar subanálisis del control de la PA en diversas situaciones (tabla 4), de las cuales se resumen a continuación las más relevantes.
Tabla 4. Control de la presión arterial en diversas situaciones clínicas. estudio PRESCAP 2006
Se incluyeron 923 pacientes (edad media 83,3 ± 3,5 años; 62,9% mujeres) de los cuales el 39,3% (IC 95%, 36,142,5) padecía HTA sistólica aislada. El 35,6% (IC 95%, 32,6-38,7) mostró buen control de la PA. El 64,0% recibía terapia combinada (68,7% de 2 y 31,3% de 3 o más fármacos)19 .
Menores de 55 añosSe incluyeron 1.915 pacientes (edad media de 47,6 ± 5,6 años) y se encontró que el 49,8% (IC 95%, 47,6-52,0) de la población incluida presentaba buen control de la PA. El 43,2% recibía terapia combinada (34,9% de 2 fármacos, 6,6% de 3 y 1,8% de más de 3 fármacos)20 .
Riesgo cardiovascularSe analizó a los 10.520 hipertensos ≥18 años (edad media 64,6 ± 11,3 años, 53,7% mujeres) incluidos en el estudio PRESCAP 2006. El RCV de los pacientes se estimó con la tabla de la guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología de 200321. El 3,3% de los pacientes mostró el RCV medio, el 22,6% RCV añadido bajo, 22,2% moderado, 33,5% alto y el 18,4% RCV añadido muy alto. Se halló buen control de la PA en el 91,7% de los pacientes con RCV añadido bajo, en el 19,4% con RCV añadido moderado, en el 27,4% con RCV añadido alto y en el 6,8% de los hipertensos que mostraron RCV añadido muy alto. La diabetes fue el factor que más se asoció con el mal control de la PA en pacientes con RCV añadido alto-muy alto (OR 7,2, p < 0,0001)22 .
Control de la presión arterial en las diferentes comunidades autónomasLos resultados del estudio PRESCAP 2006 indican que existen diferencias apreciables en el grado de control de la PA en las comunidades autónomas (CCAA) españolas. Los mejores porcentajes de control se hallaron en las CCAA de Baleares (54,4%) y Cantabria (52%), y los peores en las del Principado de Asturias (34,2%), Castilla-La Mancha (36,2%) y La Rioja (36,3%)23 .
Pacientes obesosEl 37,1% (IC 95%, 36,1-38,1) de los pacientes incluidos en el estudio presentaba obesidad (índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2) y el 56,4% (IC 95%, 55,4-57,4) obesidad abdominal (perímetro de cintura > 102 cm en los hombres o > 88 cm en las mujeres). Se halló buen control de la PA en el 35,6% (IC 95%, 34,8-36,4) de los casos.
Conducta del médico ante el mal control de la presión arterialLa conducta pasiva de los médicos ante situaciones que requieren una modificación terapéutica cuando las evidencias y las guías de práctica clínica indican lo contrario constituye lo que se denomina inercia clínica25. La inercia clínica depende muy especialmente de la formación y actitud del médico, así como de otros factores, como el tiempo disponible en la consulta o el número de fármacos que está tomando el paciente y está suficientemente reconocida como una causa mayor de mal control de la HTA y de otras enfermedades crónicas.
La conducta de los médicos ante el inadecuado control de la HTA en el estudio PRESCAP 200226 fue no adoptar ningún cambio farmacológico en el 81,7% de los hipertensos tratados y no controlados (n = 6.599). En el 18,3% (IC 95%, 17,5%-19,1%) de los casos en los cuales se adoptó alguna modificación, la sustitución del fármaco fue la conducta más frecuente. El principal motivo por el que se modificó la pauta terapéutica en los pacientes fue la falta de eficacia del tratamiento.
En el estudio PRESCAP 200627 el médico decidió modificar el tratamiento farmacológico en el 30,4% (IC 95%, 29,231,6) de los pacientes mal controlados y no adoptó ningún tipo de medida en el 69,6% (IC 95%, 68,4-70,8) restante. La modificación más frecuente fue la asociación de otro fármaco (46,3%), seguida del aumento de dosis (26,1%) y de la sustitución (22,8%). El principal motivo por el que se modificó la pauta terapéutica en los pacientes fue la falta de eficacia del tratamiento (69,2%), seguido de la presencia de acontecimientos adversos (4,9%) y el precio (0,4%); el 5% de las encuestas especificaron otras causas diferentes a las anteriores. En la figura 3 se presenta la evolución de la conducta del médico de familia ante el mal control de la HTA en España.
Figura 3. Evolución de la conducta terapéutica del médico de Atención Primaria ante el paciente con mal control de la hipertensión arterial en España durante el período 2002-2006.
Buen control de la hipertensión arterial: presión arterial sistólica (PAS) inferior a 140 y presión arterial diastólica (PAD) inferior a 90 mmHg en general; en pacientes con diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular, PAS inferior a 130 y PAD inferior a 85 mmHg en el PRESCAP 2002; PAS inferior a 130 y PAD inferior a 80 mmHg en el PRESCAP 2006.
A la vista de estos resultados podemos manifestar que la conducta del médico de AP continúa siendo conservadora, aunque ha aumentado el porcentaje de pacientes hipertensos mal controlados en los que se modifica el tratamiento con respecto a estudios anteriores; actualmente la asociación de antihipertensivos es la opción más frecuentemente utilizada.
CONCLUSIONESEl control de la HTA ha mejorado ostensiblemente en España en los últimos años, aunque el porcentaje de pacientes controlados óptimamente sigue siendo todavía a todas luces deficitario, sobre todo en la población diabética, en los hipertensos de mayor edad y en aquellos que tienen un RCV añadido alto o muy alto. Más de la mitad de la población hipertensa (51,9%) presenta RCV añadido alto o muy alto; el control de la PA disminuye conforme aumenta el RCV de los pacientes y resulta muy deficiente en aquellos que muestran mayor RCV. Como se ha observado en el estudio PRESCAP, el médico de AP modifica la pauta terapéutica antihipertensiva establecida en tan sólo tres de cada diez pacientes mal controlados. Para incrementar el grado de control en España es necesario implementar medidas que incidan en la mejoría del cumplimiento terapéutico y en la conducta conservadora que muestran la mayoría de los médicos de AP de nuestro país.
AGRADECIMIENTOSAgradecemos su colaboración a todos los médicos de Atención Primaria y a los miembros del Grupo HTA/SEMERGEN que han participado en el estudio PRESCAP, por proporcionar los datos necesarios para la realización del mismo, así como a ALMIRALL, S. A. por facilitarnos la infraestructura necesaria para que éste haya podido llevarse a cabo.
ADDENDUM: MIEMBROS DEL GRUPO HTA/ SEMERGENT. Sánchez Ruiz (Valencia), J. L. Llisterri Caro (Valencia), G. C. Rodríguez Roca (La Puebla de Montalbán, Toledo), F. J. Alonso Moreno (Toledo), S. Lou Arnal (Utebo, Zaragoza), J. A. Divisón Garrote (Casas Ibáñez, Albacete), J. A. Santos Rodríguez (Rianxo, A Coruña), O. García Vallejo (Madrid), L. M. Artigao Rodenas (Albacete), R. Durá Belinchón (Burjassot, Valencia), M. Ferreiro Madueño (Sevilla), E. Carrasco Carrasco (Abarán, Murcia), T. Rama Martínez (Badalona, Barcelona), P. Beato Fernández (Badalona, Barcelona), J. J. Mediavilla Bravo (Pampliega, Burgos), M. A. Pérez Llamas (Boiro, A Coruña), I. Mabe Angulo (Getxo, Bizkaia), J. L. Carrasco Martín (Estepona, Málaga), J. M. Fernández Toro (Cáceres), L. García Matarín (Vícar, Almería), M. A. Prieto Díaz (Oviedo, Asturias), J. L. Górriz Teruel (Valencia), V. Barrios Alonso (Madrid), A. Calderón Montero (Madrid), A. González Sánchez (Teguise, Las Palmas de Gran Canaria), J. C. Martí Canales (Motril, Granada), V. Pallarés Carratalá (Castellón), J. Polo García (Cáceres), F. Valls Roca (Benigànim, Valencia), A. Galgo Nafría (Madrid).
Correspondencia: J.L. Llisterri Caro
C/ Tallafoc del Ferro, 11.
46012 Valencia. España.
Correo electrónico: jllisterric@medynet.com
Recibido el 16-06-09; aceptado para su publicación el 16-06-09.
