INTRODUCCION
La presencia relativamente reciente, en el ámbito de la Atención Primaria de programas de salud1-5 para el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial ha supuesto para los profesionales una herramienta para manejar esta enfermedad de manera uniforme, y para los pacientes una atención más estrecha y reglada; no obstante, los datos con los que se cuenta sobre el grado de aplicación por parte de los profesionales sanitarios de estos protocolos, y sobre el grado de adhesión de los pacientes a los mismos, sugieren que en muchos casos no es factible la aplicación de dichos protocolos6; esta realidad, unida al hecho de que aún no se dispone de estudios concluyentes que demuestren que se obtenga un beneficio tangible a medio o largo plazo, nos ha hecho plantear este estudio, cuyo objetivo es determinar si se consigue un mejor control de cifras tensionales en los pacientes hipertensos que se someten a las actividades propuestas por su centro de salud, con relación a aquéllos que siguen las directrices de una forma más inconstante. Del mismo modo, hemos pretendido buscar los elementos del protocolo que se relacionen mejor con un buen control de la presión arterial de los pacientes estudiados.
MATERIAL Y MÉTODO
Registro aleatorio de 2.000 pacientes registrados en seis consultas de un centro de salud (Centro de Salud María Jesús Hereza de Leganés, Madrid) diagnosticados de hipertensión arterial. Los datos se obtienen a través del programa de gestión de consultas OMI® y desde las historias clínicas.
Tipo de estudio
Estudio descriptivo retrospectivo de casos y controles. La selección de los casos y controles se realiza mediante muestreo aleatorio simple.
Criterios de inclusión
1) Edad al diagnóstico entre 30 y 65 años.
2) Hipertensión arterial leve o moderada, según los criterios de la Sociedad Española de Hipertensión-Sociedad Española de Cardiología (SEH-SEC): media de cifras tensionales al diagnóstico, por triple toma, superiores o iguales a 140/90 e inferiores o iguales a 180/110.
3) Cinco años de evolución, al menos, tras el diagnóstico.
Criterios de exclusión
1) Hipertensión secundaria: entendida como resultado de una enfermedad concreta o del consumo de fármacos o tóxicos.
2) Pacientes en los que se hayan registrado, ya sea en consulta o ambulatoriamente, menos de tres tomas de tensión arterial durante el año 2004 (período durante el cual se clasifica al paciente según sus cifras tensionales como controlado o no controlado) salvo que una de ellas sea anormal, en cuyo caso se podrá incluir al paciente en el estudio, considerándole como no controlado.
3) Estados hipertensivos del embarazo.
4) Hipertensión arterial resistente según los criterios de la SEH-SEC.
5) Aquellos pacientes cuyo tratamiento y seguimiento sean llevados a cabo por atención especializada.
Criterios de adhesión al protocolo de hipertensión
Constituyen las variables principales de este estudio. Se han diseñado según las recomendaciones de la SEH-SEC y la adaptación de las mismas en el protocolo de hipertensión del Área 9 de Madrid (zona en la cual se recogieron los pacientes del estudio); dichos elementos se registran en una hoja de recogida de datos para posteriormente poder ser analizados (tabla 1).
Análisis de los datos
Se diseña un sistema de puntuaciones de 0 a 32 puntos. Reciben puntuaciones todos los aspectos de adhesión al protocolo de hipertensión (tabla 1), ya sean variables de diagnóstico inicial y datos de la anamnesis (se valora la recogida de los mismos), o variables de tratamiento y seguimiento (se valora su adecuación a lo establecido por el programa). De este modo, los pacientes que cumplen más fielmente los requisitos ideales del protocolo de hipertensión reciben una puntuación más alta, garantizándose que todos los pacientes, independientemente del grado de hipertensión y de la clase de tratamiento que reciben, pueden obtener las mismas puntuaciones, a fin de que el único factor que produzca diferencias en las puntuaciones sea el grado de adhesión al protocolo que se les ha asignado. Dichas puntuaciones finales (variable cuantitativa discreta) se comparan con la variable control de la hipertensión arterial durante el año 2004 (cualitativa). La estimación del tamaño muestral se realizó con el programa Epidat 3.0, de modo que pudiesen detectarse diferencias de al menos dos puntos entre los dos grupos; el cálculo de las puntuaciones y el análisis de los datos se llevó a cabo con el programa SPSS para Windows.
RESULTADOS
Características de la muestra
Un total de 100 pacientes, extraídos aleatoriamente del listado de hipertensos, 52 de ellos fueron identificados como "no controlados" y 48 fueron asignados al grupo de "controlados". La distribución de sus variables se recoge en las tablas 2 y 3.
Ninguna de las características de las tablas 2 y 3 se distribuían preferentemente en ninguno de los dos grupos de estudio, salvo los valores relacionados con la triple toma al diagnóstico y los valores máximos registrados en los pacientes, los cuales eran significativamente más altos en el grupo de hipertensos no controlados. Dicho grupo de pacientes recibía tratamiento farmacológico con mayor frecuencia que los pacientes controlados.
Comparación de puntuaciones
Las puntuaciones obtenidas por cada uno de los pacientes estudiados no se ajustaban a la normal según la prueba Kolmogorov-Smirnoff, por lo que usamos el test U de Mann-Whitney para comparar las puntuaciones obtenidas por los dos grupos de pacientes (tabla 4).
Para evaluar el peso de los distintos apartados del protocolo en la puntuación final se compara la frecuencia con la que cada uno puntúa en ambos grupos mediante la prueba de la χ2, dado que todas se codificaron como variables cualitativas (tabla 1).
De estos últimos resultados se obtienen los aspectos del protocolo de hipertensión que producen en mayor parte las diferencias de puntuación entre ambos grupos. Tras el análisis, los puntos que se objetivan como más significativos son la realización de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) en los casos en los que ésta está indicada, la realización de ejercicio regular durante el año de estudio y la adhesión correcta a una dieta hiposódica prescrita en el centro de salud durante el año de estudio; de tal modo que la no contabilización de las puntuaciones procedentes de dos o más de estos apartados anula la significación de las diferencias de puntuación entre ambos grupos. La realización de una analítica inicial completa se produce con mayor frecuencia en el grupo de pacientes controlados, pero no tiene tanto peso en las puntuaciones finales como los apartados anteriores (tabla 1). La variable que codifica la visita con potasio tras la instauración de tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA-2) o diuréticos no es valorable, dado que la proporción de pacientes en tratamiento farmacológico era significativamente mayor en el grupo de pacientes descontrolados. Si se tienen en cuenta únicamente los pacientes bajo tratamiento con fármacos, no existen diferencias significativas en ese apartado (p = 0,14).
Ningún otro factor estudiado del protocolo se ha asociado significativamente a ninguno de los dos grupos.
DISCUSION
El primer punto a evaluar de este estudio son los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes. Dado que nuestro objetivo ha sido valorar el grado de control de la hipertensión arterial esencial en grado leve o moderado, se ha buscado excluir a aquellos hipertensos que puedan tener alguna causa conocida para su hipertensión; por ello en muchos casos se ha excluido del estudio a pacientes en los que no estaba razonablemente descartada la posibilidad de hipertensión arterial secundaria, lo cual ha descartado también a una proporción de pacientes que hubieran tenido bajas puntuaciones en lo que se refiere a su adhesión al protocolo, y hubieran estado presumiblemente peor controlados. Por el mismo motivo, se excluyó del estudio a los hipertensos graves, dado que en muchos casos podríamos encontrarnos con hipertensiones secundarias no diagnosticadas, y en todo caso no pertenecen al perfil de hipertensos que se siguen en las consultas de atención primaria. Otro grupo de hipertensos que no se ha podido evaluar, por razones obvias, es el comprendido por los pacientes que no tenían suficientes tomas de tensión arterial durante el período de estudio. Por todo lo anterior, nuestros resultados no podrían extrapolarse a las hipertensiones graves ni a las secundarias.
En lo referido al diseño del estudio, elegimos un estudio retrospectivo para poder buscar asociaciones a medio-largo plazo y poder estudiar las variables de seguimiento del protocolo; por otro lado, de esta manera hemos podido excluir más eficazmente los casos de hipertensión secundaria; la limitación lógica de este estudio es la dificultad para establecer relaciones de causalidad entre las variables estudiadas y el control de la hipertensión arterial.
Otro punto a valorar es el sistema de puntuaciones ideado para comparar la adhesión al protocolo de hipertensión. Este sistema se ha diseñado para medir no el número de puntos del protocolo que se cumplen, sino el grado de adhesión de cada paciente a las medidas que debería seguir según la SEH. De esta forma las puntuaciones son comparables directamente entre todos los pacientes, independientemente de las actividades que estén indicadas desde el protocolo para manejar su hipertensión. Podría pensarse que este hecho daría lugar a un desequilibrio en las puntuaciones finales, dado que parece lógico pensar que los pacientes con protocolos más complejos tendrán mayor tendencia a no ajustarse fielmente a los mismos; pero al analizar los resultados se comprueba que sólo hay diferencias significativas en los apartados mencionados en los resultados, los cuales parecen ser los más determinantes, y aquéllos en los que se debería insistir para controlar mejor a los pacientes.
No obstante, e independientemente de los resultados de este estudio, serían necesarios otros estudios a largo plazo para ilustrar en qué medida influye la adhesión de los pacientes hipertensos a un protocolo de hipertensión en su calidad de vida, así como en la morbilidad y mortalidad asociadas a dicha enfermedad.
Correspondencia: J.L. Morán Ruiz.
C/Juan Pradillo, 2-2ºD.
28039 Madrid. España.
Correo electrónico: J.L.MOR@teleline.es
Recibido el 30-03-06; aceptado para su publicación el 15-11-06.
