El CADASIL es una enfermedad cerebrovascular hereditaria autosómica dominante, causada por una mutación del gen Notch3. Sus principales manifestaciones clínicas consisten en migraña, episodios isquémicos cerebrales recurrentes, demencia y trastornos neuropsiquiátricos. Se caracteriza por acumulación de material granuloso osmófilo (GOM), localizado en la capa media de las arterias cerebrales de pequeño y de mediano calibre. Se presenta el caso clínico de una mujer de 53 años, que consultó por presentar episodios autolimitados de parestesias, localizadas en hemicara izquierda. En sus antecedentes familiares presenta un hermano fallecido por ictus isquémico y otro hermano, con ictus de repetición. Se realizó el diagnóstico de sospecha de CADASIL, hallándose en el estudio genético una mutación R90C. CADASIL es un síndrome clínico infrecuente, pero cuyo diagnóstico preciso es necesario para poder ofrecer a las familias afectadas un adecuado consejo genético.
CADASIL is a cerebrovascular autosomal dominant hereditary disease caused by a mutation of the Notch3 gene. Its principal clinical manifestations consist in migraine, recurrent cerebral ischemic episodes, dementia and neuropsychiatric disorders. It is characterized by accumulation of granular osmiophilic material (GOM) located in the middle layer of the small and median sized cerebral arteries. A clinical case is presented of a 53-year old woman who consulted due to self-limited episodes of paresthesias located in the left hemiface. In her family background, she had a brother who had died due to ischemic stroke and another brother who had recurrent stroke. The diagnosis was made of suspicion of CADASIL, finding a R90C mutation in the genetic study. CADASIL is an uncommon medical syndrome but one which requires an exact diagnosis in order to be able to offer adequate genetic counseling to the affected families.
Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL) es una enfermedad cerebrovascular hereditaria autosómica dominante, causada por una mutación del gen Notch3 (punto cromosómico 19p13)1,2. Sus principales manifestaciones clínicas consisten en migraña, episodios isquémicos cerebrales recurrentes, demencia y trastornos neuropsiquiátricos1–3. Se caracteriza por acumulación de material granuloso osmófilo (GOM), localizado en la capa media de las arterias cerebrales de pequeño y de mediano calibre1,4. Se describe un caso detectado en atención primaria.
Caso clínicoMujer de 54 años que consulta por presentar episodios autolimitados de parestesias localizadas en hemicara izquierda. En sus antecedentes familiares presenta un hermano fallecido por ictus isquémico y otro hermano, con ictus de repetición. Como antecedentes personales, presenta patología degenerativa de la columna vertebral con hernias discales cervicales y lumbares y canal estrecho asociado, episodios repetidos de cefalea de características migrañosas y tensionales de larga evolución, síndrome ansioso, vértigo posicional benigno crónico, trastorno de la memoria reciente en los últimos 4–5 años e hipotiroidismo autoimmune (hashitoxicosis), en tratamiento médico.
Se derivó la paciente al Servicio de Neurología del hospital de referencia. Se realizó analítica general con parámetros de hemograma y bioquímica básica, cuyos resultados estaban dentro de los valores normales. En el estudio inmunológico se constató la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales positivos, a títulos elevados, y TSH disminuida. El estudio del líquido cefalorraquídeo fue normal. Se realizó una RMN craneal, en la que se constató una extensa afectación de la sustancia blanca supratentorial bilateral, con afectación de los lóbulos temporales y núcleos de la base (cápsula interna y cápsula externa) sin atrofia asociada y afectación protuberancial. En la RMN medular no se evidenciaron lesiones intramedulares, pero sí importante afectación osteodegenerativa. En el estudio neuropsicológico destacaba un deterioro cognitivo, caracterizado por un trastorno de memoria y alteración de la función ejecutiva y analfabetismo. Se realizó el diagnóstico de sospecha de CADASIL, hallándose en el estudio genético una mutación R90C. En posteriores estudios se localizó esta misma mutación en 2 hermanos de la paciente.
Ante la confirmación diagnóstica de CADASIL, se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS). La paciente se mantuvo clínicamente estable hasta la actualidad.
DiscusiónDesde hace años se conocía la existencia de una demencia vascular familiar, pero no fue hasta 1993 cuando Tournier-Laserve localizó el gen responsable de la enfermedad en el cromosoma 19, y estableció la denominación actual de CADASIL1,3,4. En 1996, Joutel et al identificaron el gen defectuoso (Notch3)1,4. La bibliografía describe diversos casos de familias afectadas; en España se han descrito hasta el momento actual 11 familias3.
Clínicamente, la edad media de inicio es de 45 años1, pero disminuye a 21,8 años, si se considera la migraña como síntoma de inicio. Sus manifestaciones clínicas son: historia de ictus isquémicos lacunares de repetición, que constituyen la manifestación más frecuente (84–87%), con una incidencia máxima a los 40–50 años1,2; demencia subcortical (31–60%), cuya incidencia se incrementa significativamente a partir de los 65 años pudiendo llegar hasta el 80%1,2; migraña con o sin aura (22–38%). En muchos casos, después del primer episodio de ictus las crisis de migraña desaparecen o se hacen menos frecuentes1; trastornos neuropsiquiátricos–depresión severa, episodios de manía o, en ocasiones, psicosis (20%); otros síntomas menos habituales son: hipoacusia sensorial (33%), epilepsia (7%) y retraso del aprendizaje1.
Para el estudio de neuroimagen, la RMN tiene una mayor sensibilidad en comparación con la TAC1. Las alteraciones están presentes en todos los pacientes portadores del gen mutado. Considerando las alteraciones de la RMN, la penetrancia de la enfermedad es del 100% a los 40 años. Se identifican pequeñas áreas bien delimitadas de alteración de la señal (disminución T1 y aumento T2), sugestivas de pequeños infartos profundos, aumento del tamaño ventricular y de los espacios perivasculares, leucoencefalopatia periventricular y, si hay demencia, afectación de los ganglios basales1,4.
Hay que hacer un diagnóstico de sospecha ante un paciente con historia de migraña, sobre todo, si se acompaña de aura afásica o motriz, si se asocia a ictus isquémicos de repetición en ausencia de factores de riesgo cardiovascular, con agregación familiar y, especialmente, en pacientes con demencia multiinfarto. El diagnóstico de confirmación se realiza por estudio genético y biopsia cutánea1–4. Los criterios diagnósticos de CADASIL y sus estadios evolutivos están actualmente bien definidos y se explican en las tablas 1 y 25,6.
Criterios diagnósticos de CADASIL¿
| CADASIL probable |
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| CADASIL definitivo |
| Criterios de probable CADASIL+Demostración de mutación del gen Notch3 y/o hallazgos patológicos demostrativos de arteriopatía de pequeño vaso con depósitos de GOM |
| CADASIL possible |
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| Criterios de exclusion |
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Estadíos evolutivos de CADASIL¿
| Edad (años) | Estadio I (20–40) | Estadio II (40–60) | Estadio III (>60) |
| Clínica | Migraña (con o sin aura) | Episodios de ictus y/o trastornos neuropsiquiátricos | Demencia subcortical |
| RMN | Lesiones delimitadas a la sustancia blanca | Lesiones coalescentes en la sustancia blanca y bien delimiatadas en los ganglios basales | Leucoencefalopatía difusa y múltiples lesiones bien delimitadas en los ganglios basales |
En estos momentos, no se conoce tratamiento efectivo1–4. Podrían recomendarse fármacos vasculotrópicos (por ejemplo, pentoxifilina), que podrían ser efectivos sobre la microcirculación1. Pueden prescribirse antiagregantes, aunque sus efectos no han sido evaluados1. Están contraindicados los anticoagulantes por asociarse a un riesgo incrementado de presentar hemorragia cerebral1.
ConclusionesEn conclusión, el CADASIL es un síndrome clínico infrecuente pero cuyo diagnóstico preciso es necesario para poder ofrecer a las familias afectadas un adecuado consejo genético.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
