CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente varón de 39 años, sin antecedentes personales de interés ni alergias conocidas, ex fumador desde hace 7 meses, que consulta por rectorragias de dos meses de evolución, sin otros síntomas asociados. No había recibido tratamiento farmacológico previo alguno, ni tomaba habitualmente fármacos de ninguna clase.
La exploración física muestra un paciente con buen estado general, buena coloración e hidratación de piel y mucosas, cráneo y cara normal. Cuello sin bocio ni adenopatías. Carótidas laten simétricas. Tórax de configuración normal. La auscultación cardiorrespiratoria mostró tonos puros y rítmicos con buena frecuencia, sin soplos ni extratonos, y un murmullo vesicular conservado por todos los planos y campos pulmonares. El abdomen era blando depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos normales. Tacto rectal no doloroso, ampolla rectal libre, dedil sale limpio, hemorroide centinela. Resto de la exploración física habitual normal. Tensión arterial (TA): 130/60 mmHg. Temperatura: 36,2o C.
Exploraciones complementarias: analítica: hematimetría normal; coagulación normal; velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) normales; bioquímica general normal; parásitos en heces y coprocultivo negativos.
La colonoscopia mostró una mucosa rectal con signos inflamatorios que afectaban a toda su circunferencia en los primeros 10 cm, de la que se toman biopsias, con normalidad en el resto de la exploración alcanzándose el ciego. Se identifica la válvula ileocecal y en el ostium apendicular se evidenció la existencia de lesiones de aspecto inflamatorio de las que se tomaron biopsias.
El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de colitis ulcerosa en ambas muestras.
Se instaura tratamiento con mesalazina en espuma rectal y por vía oral con mejoría de la sintomatología. En el seguimiento posterior del paciente, tanto clínico como endoscópico, y con la toma de nuevas biopsias, pudimos descartar la posibilidad de que se tratara de la enfermedad de Crohn. El paciente ha tenido posteriormente una evolución clínica favorable con una buena respuesta al tratamiento con mesalazina.
DISCUSIÓN
La colitis ulcerosa se limita al recto-sigma en un 95% de los casos, siendo una de sus principales características definitorias la continuidad de la lesión en el tramo de colon afectado. Progresa en sentido ascendente desde el recto hacia un segmento variable de colon y lo hace siempre de forma continua, sin que existan zonas de mucosa sana intercaladas con áreas de mucosa patológica. Esta característica es la que la diferencia de la enfermedad de Crohn, hasta tal punto que ha condicionado durante años que en la colonoscopia diagnóstica en estos pacientes, una vez superado el extremo superior de la lesión, se empezara a retirar el endoscopio y una vez tomadas las muestras para biopsia se daban por finalizadas. Se aceptaba de forma general que esta colonoscopia no tenía porqué llegar hasta ciego, dado el carácter continuo de la lesión1-4.
A finales de los años ochenta aparecieron trabajos que comunicaban casos de colitis ulcerosa con afectación segmentaria de colon5-10. La afectación de la zona periapendicular es la que con más frecuencia se ha comunicado1,6,8,9,11. Este hecho también ha sido descrito en el estudio anatomopatológico de piezas quirúrgicas en la colitis ulcerosa12-15. Inicialmente la mayoría de estos trabajos ha sido cuestionado argumentándose confusión con enfermedad de Crohn, o efecto desigual de los tratamientos previos sobre el colon5,16,17. Pero el seguimiento de los pacientes10,12 y la realización sistemática de colonoscopias completas han hecho que aumentara el número de autores que notifican estos hallazgos1,18.
En la revisión de la bibliografía hemos encontrado varias referencias a la afectación segmentaria de colon en la colitis ulcerosa, en ausencia de tratamientos previos, que dicha afectación es posible en cualquier tramo de colon, aunque el ciego y el área periapendicular son las zonas en las que con mayor frecuencia se han descrito, con porcentajes que oscilan entre el 12 y el 37% de los casos según la serie1,11,19,20. Pueden aparecer al inicio o durante la evolución de la enfermedad.
Por otra parte es conocido que la apendicetomía se considera como protectora frente a la colitis ulcerosa según varios estudios epidemiológicos11,13,14,21-23 y se caracteriza por tener un efecto beneficioso sobre su curso clínico.
Estos hallazgos plantean numerosos interrogantes acerca de la etiopatogenia de la colitis ulcerosa y la probable implicación del apéndice cecal en la misma.
El hecho de que se haya comunicado por parte de varios autores la existencia de tramos de mucosa indemnes intercalados con áreas de mucosa patológica, o lo que es lo mismo, una afectación segmentaria y saltatoria de colon, puede plantear interrogantes sobre si los estudios de extensión de la colitis ulcerosa que se realizan habitualmente, orientados por la visión endoscópica que ofrece la mucosa de aspecto normal, son totalmente rigurosos o si, por el contrario, se deberían biopsiar también áreas de mucosa sana. Lo que ya no se cuestiona es la necesidad de realizar colonoscopias completas en estos pacientes. Con nuestro trabajo aportamos un caso clínico que nos ha parecido muy representativo en este sentido, por la afectación segmentaria del colon y en sus dos extremos, el recto y el ostium apendicular, con normalidad del resto de la mucosa del marco colónico.
Correspondencia: M. Berchid Debdi.
Avenida de Andalucía, 70.
23300 Villacarrillo. Jaén. España.
Correo electrónico: soliman@andaluciajunta.es
Recibido el 16-01-07; aceptado para su publicación el 18-09-07.
