Varón de 54 años de edad con antecedentes familiares y personales de migrañas y trastorno ansioso-depresivo de larga evolución.
En los últimos 4 años sus cefaleas están empeorando cada vez más. Ha seguido tratamiento con distintos triptanes y tratamientos preventivos con lamotrigina, topiramato, pregabalina, ácido valproico, clonazepam, nortriptilina, bupropión, litio y toxina botulínica. Cada varios meses, por ineficacia, le han ido cambiando uno de estos fármacos por otro.
Sus cefaleas anteriormente se caracterizaban porque empezaban con un aura olfatorio que él distinguía claramente y después aparecía un dolor intenso hemicraneal pulsátil de 2 o 3 días de duración y que en ocasiones le obligaban a permanecer en cama unas horas. Estos últimos años están siendo más intensas y frecuentes, casi diarias, y no terminan de desaparecer del todo porque siempre persiste un dolor de cabeza holocraneal, tipo presión, de intensidad creciente a lo largo del día. Se siente «dominado por las cefaleas» que le producen anhedonía, rumiación del pensamiento con visión negativa, ansiedad, irritabilidad, insomnio medio y astenia.
Como la exploración neurológica fue normal, no se realizó ninguna prueba complementaria. Se citó al paciente en una consulta programada y se estudiaron sus rasgos de personalidad y su situación sociofamiliar mediante una entrevista clínica semiestructurada. Su personalidad se caracterizaba por la preocupación por los detalles y el control, perfeccionismo, dificultad para delegar y para descansar, capacidad limitada para expresar sus propios sentimientos y para establecer y mantener amistades por temor a un posible rechazo. El trabajo siempre lo ha considerado una forma de ocupar el tiempo, y en los últimos años han surgido problemas. En su familia es el quinto de 5 hermanos, uno de ellos tiene cáncer y se ve con la obligación de solucionar los problemas habituales de sus hermanos. Está casado y tiene un hijo adolescente que le preocupa.
Se estableció, en ejes, el diagnóstico según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR): I. Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: reacción mixta de ansiedad y depresión; II. Trastornos de la personalidad y retraso mental: rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos; III. Enfermedades médicas (según la CIE-10): migrañas y cefaleas tensionales; IV. Problemas psicosociales y ambientales: situación de insatisfacción profesional y de preocupación familiar con aislamiento social, y V. Evaluación de la actividad global: Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG): 55.
Se explicó al paciente el diagnóstico de su dolencia mostrándole la unidad biopsicosocial de la persona y que situaciones como las suyas se pueden abordar desde el punto de vista psicosomático, combinando fármacos y psicoterapia.
Se realizó tratamiento farmacológico con un triptán, cuando presentaba migrañas, y paroxetina, durante 12 meses, para su trastorno ansioso-depresivo.
Por medio de la psicoterapia, en revisiones programadas, tras haber entendido lo que le pasaba, el paciente fue capaz de: a) autodistanciarse del dolor de cabeza y disminuir su temor anticipatorio; b) darse cuenta de que sus primitivas migrañas estaban enmascaradas y acentuadas por las cefaleas tensionales; c) aprender técnicas en habilidades sociales, y d) orientar su vida en dirección a sus valores.
La evolución fue satisfactoria, el paciente no volvió a presentar cefaleas tensionales y fue capaz de afrontar sus migrañas, que disminuyeron significativamente en frecuencia e intensidad, y de orientar positivamente su relaciones familiares, de amistad y profesionales.
DiscusiónLa migraña es una patología frecuente en las consultas de medicina de familia. En un cribado realizado a pacientes de atención primaria un tercio cumplían los criterios diagnósticos de migraña y una proporción significativa de estos tenían uno o más trastornos psiquiátricos1.
La migraña es una enfermedad crónica en la que pueden influir factores genéticos, ambientales y psicológicos. Produce un importante impacto en los pacientes que la presentan, les influye en su calidad de vida y en sus relaciones familiares, profesionales y sociales2,3.
Existe una asociación frecuente entre migrañas y trastornos psicológicos, produciéndose estos últimos con más frecuencia en los pacientes que presentan migraña que en la población general. Los más frecuentes son la ansiedad y los trastornos afectivos1,2,4,5.
Burstein y Jakubowski propusieron que esta asociación puede ser mediada por proyecciones trigeminovasculares que transmiten los síntomas nociceptivos originados en las meninges a la corteza somatosensorial y también se proyectan al hipotálamo (que regula la respuesta al estrés) y al globo pálido y sustancia innominada (que influyen en la respuesta emocional y motivacional)6,7. Además, algunos investigadores demostraron que las disfunciones neuroquímicas comunes, serotoninérgica y dopaminérgica, subrayan esta comorbilidad1,6.
Los estudios realizados en familias muestran más predisposición a presentar ambas enfermedades, por lo que podría haber un componente hereditario4.
Hay estudios que demuestran esta comorbilidad cuando ocurren o finalizan acontecimientos vitales estresantes en pacientes con rasgos de personalidad obsesivos que dificultan su tolerancia favoreciendo la aparición de crisis migrañosa y a la vez esta favorece la ansiedad precipitando más crisis1.
Además, la dependencia de analgésicos, sobre todo cuando se utilizan fármacos psicotrópicos, agrava las migrañas e influye negativamente sobre los trastornos psicológicos que también repercuten negativamente sobre ellas1.
El malestar y el deterioro de la calidad de vida, producidos por la migraña, son peores en los pacientes que presentan migraña y trastornos psiquiátricos asociados que los que no presentan esta comorbilidad. La comorbilidad psiquiátrica influye en la clínica, tratamiento y pronóstico del paciente con migraña1,4. La asociación entre migraña y trastornos psicológicos muestra la unidad psicosomática del paciente y, por tanto, es importante tenerla presente para poder diagnosticar y tratar adecuadamente al paciente5,8,9.
La entrevista semiestructurada consta de 4 fases: a) preliminar, en la que se determina el motivo de consulta del paciente; b) exploratoria, en la que se obtiene información específica y se valora la esfera psicosocial; c) resolutiva, en la que se informa al paciente de sus problemas y se le implica en el plan diagnóstico-terapéutico, y d) final, en la que se llega a un acuerdo con el paciente. Esta entrevista ayuda a hacer un diagnóstico adecuado del tipo de migraña y de los trastornos psiquiátricos que presenta el paciente y de cómo interaccionan entre sí.
La terapia combinada, fármacos y psicoterapia, es recomendada en estos pacientes8.
Los fármacos que se utilizan para el tratamiento agudo de la migraña son triptanes, antiinflamatorios no esteroideos y ergóticos, asociados o no a metoclopramida. Los antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y/o antidepresivos tricíclicos) son efectivos para los trastornos psicológicos y para tratar y prevenir la migraña1. Los estabilizadores del estado de ánimo son utilizados para la profilaxis de la migraña. Se pueden utilizar las benzodiacepinas, pero no a largo plazo por el desarrollo de tolerancia.
La psicoterapia ayuda al tratamiento y prevención de ambas afecciones y a su comorbilidad. Las técnicas de relajación, la terapia cognitivo-conductual, el mindfulness y la terapia de aceptación y compromiso son eficaces en estos pacientes2,3,9,10.
En el paciente que se presenta las migrañas coexisten con un trastorno ansioso-depresivo de larga evolución que no se estaba abordando debido a que la queja principal y persistente era el dolor de cabeza. Cuando se abordaron conjuntamente ambos trastornos es cuando hubo una mejoría muy significativa de las manifestaciones clínicas.
ConclusionesA los médicos de familia nos conviene tener presente la frecuente comorbilidad de migraña y trastornos psiquiátricos, como es el caso del paciente que se ha presentado, por varias razones: a) esta asociación implica estar vigilantes para poderla diagnosticar; b) pueden existir factores genéticos y/o ambientales y/o psicológicos comunes que condicionan su coexistencia, y c) la comorbilidad tiene implicaciones en el tratamiento y prevención, que se debe llevar a cabo para conseguir una mayor calidad de vida de los pacientes.
Desde atención primaria se puede tratar a estos pacientes con fármacos y psicoterapia en sucesivas consultas programadas.
