La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en una infección aguda del parénquima pulmonar, con una incidencia en edad adulta que puede llegar hasta el 11%. Es una de las enfermedades respiratorias con la que se tiene que enfrentar el médico de atención primaria (AP) en la práctica clínica diaria. Su diagnóstico se basa en datos clínicos y radiológicos no explicables por otras causas, planteándose en ocasiones otros diagnósticos diferenciales.
Las infecciones del tracto respiratorio son una de las causas más importantes de morbimortalidad en todo el mundo. Entre ellas se encuentra la neumonía, enfermedad de gran relevancia debido al consumo de recursos sanitarios y al coste económico que genera (gasto farmacéutico, ingresos hospitalarios, bajas laborales, etc.).
La incidencia actual de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en la población adulta varía entre el 5 y el 11%1. Es más frecuente en varones, en invierno, y en presencia de factores de riesgo: consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia, enfermedad obstructiva crónica1,2 y personas esplenectomizadas. El número de ingresos por NAC varía entre 1,1 y 4 por 1.000 pacientes; esta diferencia podría estar relacionada con la atención recibida en AP o atención especializada3. Así mismo, el número de ingresos aumenta con la edad. La mortalidad oscila del 1 al 5% en los pacientes ambulatorios, del 5,7 al 14% en pacientes hospitalizados, y entre el 34 y 50% en aquellos ingresados en la unidad de cuidados intensivos4. El patógeno más frecuente en todos los ámbitos es Streptococcus pneumoniae (neumococo), seguido de Mycoplasma neumoniae y distintos virus. La sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección respiratoria de vías bajas (fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambio en el color del esputo, disnea, dolor pleurítico) más una lesión radiológica aguda no explicable por otra causa.
El médico de familia debe de realizar una buena anamnesis para evaluar la gravedad del paciente con NAC, puesto que es clave para establecer el tratamiento y seguimiento del paciente (domiciliario u hospitalario)1.
Presentamos el caso de un varón de 56 años, de nacionalidad española, que acudió a la consulta de forma urgente, por presentar un cuadro catarral de un mes de evolución junto con disnea de 24 h de evolución, acompañado de dolor tipo punzante en hemitórax derecho, tos productiva amarillo-verdosa y pérdida de peso de 7kg en un mes, que el propio paciente asociaba a este proceso. Fumador activo de 15 cigarrillos al día desde los 13 años (índice tabáquico 33 paquetes/año), trabajador de la construcción y padre fallecido de cáncer de pulmón no filiado.
En la exploración física destacaba mal estado general, faringe hiperémica, sin exudados. A la exploración física presenta: buen estado general, sin fiebre desde hace 3 días. A la auscultación pulmonar se escuchaban crepitantes en la base de hemitórax derecho. La auscultación cardiaca fue normal. No había edemas en miembros inferiores ni signos de trombosis venosa profunda y la presión arterial era de 120/80mmHg. Frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Saturación oxígeno del 94%.Temperatura 38,5 ˚C.
Como antecedentes personales: dislipidemia y litiasis renal derecha en 2005. Apendicectomizado. Tratamiento habitual: atorvastatina 20mg 1/24h.
El paciente fue derivado a urgencias hospitalarias para valoración radiológica para descartar un proceso neumónico.
En urgencias hospitalarias le realizaron radiografía de tórax, donde se observa un infiltrado agudo en base derecha con derrame ipsolateral y analítica general con presencia de leucocitosis (16.600) y neutrofilia (87%), el resto normal. Se recogieron hemocultivos, antígeno Legionella y neumococo en orina. Deciden en dicho servicio iniciar pauta antibiótica con dosis intravenosa de amoxicilina-clavulánico 1g y seguir tratamiento domiciliario con amoxicilina-clavulánico 1.000/62,5mg, 2-0-2, y claritromicina 500mg, 1-0-1, durante 15 días y control radiológico en una semana.
A la semana acude a su médico de familia para control radiológico y clínico. A la auscultación pulmonar aparecen mínimos crepitantes en base de hemitórax derecho. En estudio radiológico de tórax para control evolutivo se observa una imagen compatible con derrame pleural ipsolateral que ha aumentado con respecto al anterior con loculación anterior y cisural, con la sospecha de empiema y con infiltrado en lóbulo superior izquierdo (LSI) (fig. 1.). Resultados serológicos negativos para Legionella y neumococo. Ante estos hallazgos, a pesar de la buena evolución clínica del paciente, pero con evolución radiológica tórpida, se le deriva desde la consulta de AP de nuevo a urgencias hospitalarias donde es ingresado en el servicio de neumología para ampliar estudio (realizar diagnósticos diferenciales con otras enfermedades: empiema, tuberculosis pulmonar [TBC] o tumor pulmonar fundamentalmente).
En tomografía computarizada (TC) torácica se observan: adenopatías paratraqueales e hiliares, derrame pleural derecho en parte loculado en cisura, atelectasias laminares en lóbulo medio derecho (LMD), nódulo pulmonar de 4mm en LMD y lesión cavitada en LSI con tractos lineales que se extienden a pleura que aparece engrosada a ese nivel, en probable relación con un proceso neumónico en resolución, recomendando control evolutivo. El estudio de broncoscopia, citología y aspirado bronquial fue negativo para células malignas. BAS negativo (incluido Zielh-Nielssen). La toracocentesis diagnóstica guiada por ecografía torácica no obtuvo líquido.
Durante el ingreso el paciente se mantuvo clínica y hemodinámicamente estable con evolución favorable al tratamiento antibiótico. Una vez descartada la neoplasia pulmonar, la TBC y el empiema le es dada el alta hospitalaria con el diagnóstico de NAC y tratamiento antibiótico (amoxicilina/clavulánico 1.000/62,5mg, 2-0-2) durante 3 meses. El estudio de control con TC torácica a los 3 meses encontró mejoría con desaparición de lesión cavitada en LSI. Actualmente el paciente se encuentra asintomático y pendiente de revisión anual por neumología.
Ante un paciente con sospecha de NAC, el médico de familia debe realizar una buena historia clínica, basándose fundamentalmente en la anamnesis y exploración física, para determinar factores de riesgos clínicos y epidemiológicos, con apoyo de datos radiológicos. Así en nuestro caso se trata de un paciente con un cuadro respiratorio de larga evolución, sin datos epidemiológicos de riesgo o inmunosupresión. La evolución fue tórpida radiográficamente, sin que exista correlación clínico-radiológica. Los patrones radiológicos fueron indicativos de gravedad e ingreso hospitalario (consolidación alveolar, patrón intersticial, formas mixtas, presencia de derrame pleural, cavitación5), lo que hizo que se plantearan otras enfermedades respiratorias, como TBC, neoplasia pulmonar o empiema. En la radiografía inicial se observa derrame pleural derecho con infiltrado en LSI. En la realizada una semana después con tratamiento antibiótico, se observa derrame ipsolateral que ha aumentado con respecto al anterior, con loculación anterior y cisural persistiendo infiltrado en LSI (tabla 1).
Diagnóstico diferencial del derrame pleural en el adulto
| Derrame paraneumónico y empiema | Derrame pleural tuberculoso | Derrame pleural neoplásico |
| Secundario a neumonía bacteriana | Valoración diagnóstica, prueba de la tuberculina | Las neoplasias más frecuentes que pueden cursar con derrame son: cáncer de pulmón 32,6%, mama 11,5%, linfoma 10,8% y ovario 7,5% |
| Aparición de pus en cavidad pleural | En poblaciones con alta prevalencia de infección tuberculosa, una prueba positiva en un paciente con derrame pleural exudativo indica fuertemente el diagnóstico, aunque una prueba negativa no la descarta | Los derrames malignos son exudados, pudiendo ser hemorrágicos |
| Absceso pulmonar. Edades extremas de la vida. Estados de inmunodepresión. Diabetes y alcoholismo | El diagnóstico definitivo de derrame tuberculoso se consigue con el aislamiento del bacilo en esputo o por hallazgo de granulomas caseosos en la biopsia pleural | La citología del líquido pleural es la forma menos invasiva, rápida y eficaz de establecer el diagnóstico de malignidad |
| Gérmenes intracelulares: Micoplasma o Chlamydia son capaces de generar derrames con mayor tendencia a la bilateralidad que los causados por bacterias capsuladas | Los cultivos de esputo son positivos en el 30-50% de los pacientes con tuberculosis pulmonar y pleural | El porcentaje de derrames pleurales malignos que se diagnostican con este método varía entre el 40 y el 87%. Esto depende de varios factores: la histología tumoral, el número de muestras obtenidas y la experiencia del patólogo |
| El diagnóstico requiere el aislamiento de microorganismos o material purulento, de no hallarse ninguno de estas, el diagnóstico solo será «presuntivo» | El gold standard para el diagnóstico de TBC es el cultivo |
Fuente: Brance et al.7.
También es importante considerar que el diagnóstico diferencial entre infección de vías respiratorias bajas (IRB) y neumonía es difícil. La medida de la proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina puede servir para este diagnóstico diferencial, pero estas técnicas requieren más estudios. La placa de tórax es lo más útil, pero la enorme prevalencia de la IRB limita su uso. El diagnóstico y tratamiento de la IRB se hace en función de los hallazgos clínicos. Los antibióticos no son eficaces en la IRB, además de tener su tasa de efectos secundarios6.
Una vez descartadas dichas enfermedades en nuestro paciente, la persistencia de lesiones radiológicas con una clínica favorable hace pensar en una NAC de lenta resolución. No hay que olvidar que en pacientes fumadores (como es nuestro caso) la NAC obliga a realizar un seguimiento evolutivo, al coexistir con otras enfermedades respiratorias hasta en un 17%5.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
