La lesión del vientre medial del gemelo interno en su inserción distal, por un mecanismo de contracción brusca y estiramiento pasivo, también conocido como «tennis leg» o «pierna de tenista» es una de las lesiones musculares más frecuentes que afecta a personas de mediana edad que practican deporte como aficionados.
La complicación con una trombosis venosa profunda (TVP) de esta lesión está descrita principalmente en la literatura científica de medicina deportiva si bien no hay ningún gran estudio al respecto. Se estima que aproximadamente el 10% de los pacientes con lesiones de pierna de tenista tiene una TVP infrapoplítea coexistente, que afecta principalmente a las venas gemelares1.
Tradicionalmente, el sistema venoso profundo se divide, a su vez, en 2 sistemas: el sistema venoso colector o conductor y el sistema muscular. El primero es un sistema satélite del sistema arterial. El segundo es un sistema de venas proveniente de las masas musculares del muslo y la pierna y que tiene una importancia fundamental, principalmente en esta última, pues se considera que en este sitio es donde se originan la mayor parte de las TVP de miembros inferiores.
Planteamos un caso de TVP en 4 venas gemelares diagnosticado en la consulta de atención primaria de un paciente con dolor en el vientre medial del gemelo tras un sprint brusco practicando pádel en el que se realiza la ecografía ante la sospecha inicial de una posible lesión muscular.
Queremos poner de relieve la importancia de la implantación de la ecografía en atención primaria, la necesidad de conocer esta complicación asociada a las lesiones musculares y exponer la discusión existente en la literatura actual sobre el tratamiento de esta entidad.
Caso clínicoVarón de 43 años, sin antecedentes personales de interés y sin tratamiento habitual que consulta por dolor difuso, mal localizado en el vientre medial del gemelo derecho, de 48 h de evolución. El paciente refiere un comienzo brusco del dolor tras realizar un sprint jugando al pádel. En la exploración se detecta un leve aumento del diámetro de la pierna derecha respecto a la izquierda y dolor a la palpación en el tercio medio del vientre medial del gemelo. No presenta eritema ni aumento de temperatura. No se palpa cordón venoso ni deformidad. Ante la sospecha de una rotura fibrilar se decide la realización de una ecografía con sonda lineal de alta resolución de 13MHz en la que no se visualizó lesión muscular aparente, detectándose una imagen compatible con trombosis de 4 venas gemelares desde el tercio distal del vientre medial del gemelo, que confluyen hasta un único tronco trombosado, finalizando el coágulo a escasos 10mm de la vena poplítea (fig. 1A), siendo estos hallazgos confirmados con ecografía Doppler al no detectarse flujo en estas venas (fig. 2).
A) Imagen ecográfica con sonda lineal de 13 MHz que corresponde a un corte transversal en el tercio medio del vientre medial del gemelo del miembro inferior derecho. Imagen a doble pantalla donde se detectan 4 imágenes redondeadas, ecogénicas, medidas en sus ejes anteroposterior y transversal que corresponden a 4 venas gemelares distendidas y ocupadas completamente de material ecogénico correspondiente al trombo. B) Mismo corte ecográfico realizado dos meses después donde pueden observarse dos imágenes redondeadas que corresponden a dos venas gemelas trombosadas, medidas en sus ejes anteroposterior y transversal y con una clara disminución de tamaño respecto a la figura 1A.
Imagen correspondiente a ecografía Doppler con sonda lineal de 13 MHz. Imagen a doble pantalla. La pantalla de la derecha corresponde a un corte transversal a nivel del tercio proximal del vientre medial del gemelo del miembro inferior derecho. Se detecta una imagen redondeada que capta flujo correspondiente a una arteria gemelar, y profunda a la misma una imagen peor delimitada hipoecogénica que corresponde a la vena gemelar trombosada que no capta flujo. La pantalla de la izquierda corresponde a un corte tranversal algo más proximal, cerca ya del hueco poplíteo y pueden apreciarse 2 imágenes redondeadas que captan flujo Doppler y corresponden a la arteria y vena gemelares, cerca ya de su unión a los vasos poplíteos.
Ante estos hallazgos y revisada la literatura médica se decidió anticoagular al paciente con enoxaparina, 1,5mg por kg de peso cada 24 h durante un mes, sin indicar antiagregación posterior, y tratamiento con medias de compresión2, con una mejoría sintomática clara en una semana.
Se realizó control ecográfico del trombo a la semana y a las 2 semanas para evaluar progresión, que no se produjo, y se realizó un nuevo control a los 2 meses que mostró una disminución importante del mismo (fig. 1B). En una nueva revisión a los 6 meses la recanalización de las venas trombosadas fue completa.
DiscusiónLa trombosis venosa profunda del miembro inferior se subdivide en proximal (venas poplíteas, femorales e ilíacas) y distal (venas de la pantorrilla). La trombosis venosa proximal es de mayor importancia clínica ya que se asocia con mayor frecuencia a enfermedades graves y crónicas (cáncer activo, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria), mientras que la trombosis venosa distal se asocia con mayor frecuencia a factores de riesgo transitorios (inmovilización, cirugía reciente, traumatismo). Aproximadamente el 90% de los casos de tromboembolia pulmonar (TEP) son debidos a trombosis proximales3.
Mientras que la indicación de anticoagulación es clara en el tratamiento de la TVP que afecta al muslo, en la TVP que afecta a la pantorrilla, sin alcanzar a la vena poplítea, no hay suficiente evidencia científica que avale la anticoagulación.
Por un lado, es una entidad clínicamente muy importante por la posibilidad de propagación del trombo, pudiendo provocar un TEP, y por la posibilidad de recurrencia y de síndrome postrombótico.
Por otro lado, la anticoagulación en estos pacientes puede llevar a efectos secundarios indeseados como sangrado importante, y la utilización creciente de recursos4.
Podemos diferenciar la trombosis venosa profunda distal que afecta al sistema profundo colector o conductor (venas tibiales anteriores, tibiales posteriores y peroneas) y la que afecta a las venas musculares (vientre medial del gemelo, vientre lateral del gemelo y sóleo). Aunque las trombosis de las venas musculares de la pantorrilla son conocidas desde hace tiempo y numerosos estudios subrayan su frecuencia, no disponemos de guías de tratamiento5.
El objetivo en el tratamiento de la TVP distal es evitar la progresión del trombo, la embolización y reducir la insuficiencia venosa secundaria al trombo intraluminal6.
La trombosis aislada de las venas musculares de la pantorrilla parece tener un menor riesgo de progresión que aquella que afecta a las venas colectoras de la pierna7.
En conclusión, y sin que haya claras evidencias al respecto, la actitud a seguir en los pacientes con TVP distal que afecte a las venas por debajo de la vena poplítea sería:
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Si afecta al sistema colector o venas principales (tibial anterior, posterior y venas peroneas) anticoagular entre 6 y 12 semanas dependiendo de los factores de riesgo de progresión que tenga el paciente (síntomas, trombosis previa, trombo extenso o cercano a las venas proximales, cáncer activo)8.
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En caso de decidir no anticoagular deben hacerse estudios seriados con ecografía para valorar la progresión del trombo durante las primeras 2 semanas9.
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Si afecta a las venas musculares que drenan el gemelo y el sóleo los estudios disponibles no demuestran que la anticoagulación sea superior a la ausencia de tratamiento o a la terapia compresiva5.
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La terapia compresiva está indicada en cualquiera de los casos anteriores ya que previene el síndrome postrombótico.
Desde el Grupo de Trabajo de Ecografía de SEMERGEN impulsamos la introducción de los equipos de ultrasonidos en los centros de salud10 y consideramos que aumentarán sin duda los diagnósticos desde AP de estos trastornos, con lo que creemos importante el conocimiento de esta entidad y las posibilidades de tratamiento y seguimiento desde la propia consulta de AP.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
