Carta clínica
Trombosis venosa profunda tras tennis leg. Papel de la ecografía en atención primaria
Deep vein thrombosis after tennis leg. Role of ultrasound in primary care
T. Fernández-Rodrígueza,e,
, A. Oviedo-Garcíab,e, M.T. Tolmos-Estefaníac, A. Rodríguez-Lorenzod,e
Autor para correspondencia
a Servicio de Atención Rural Mejorada del Campo, Madrid, España
b Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital de Valme, Sevilla, España
c Servicio de Urgencias, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
d Unidad de Ecografía, Hospital Nuestra Señora Perpétuo Socorro, Vigo, España
e Grupo de Trabajo de Ecografía SEMERGEN, España
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Se estima que aproximadamente el 10% de los pacientes con lesiones de pierna de tenista tiene una TVP infrapoplítea coexistente, que afecta principalmente a las venas gemelares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, el sistema venoso profundo se divide, a su vez, en 2 sistemas: el sistema venoso colector o conductor y el sistema muscular. El primero es un sistema satélite del sistema arterial. El segundo es un sistema de venas proveniente de las masas musculares del muslo y la pierna y que tiene una importancia fundamental, principalmente en esta última, pues se considera que en este sitio es donde se originan la mayor parte de las TVP de miembros inferiores.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planteamos un caso de TVP en 4 venas gemelares diagnosticado en la consulta de atención primaria de un paciente con dolor en el vientre medial del gemelo tras un <span class="elsevierStyleItalic">sprint</span> brusco practicando pádel en el que se realiza la ecografía ante la sospecha inicial de una posible lesión muscular.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos poner de relieve la importancia de la implantación de la ecografía en atención primaria, la necesidad de conocer esta complicación asociada a las lesiones musculares y exponer la discusión existente en la literatura actual sobre el tratamiento de esta entidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 43 años, sin antecedentes personales de interés y sin tratamiento habitual que consulta por dolor difuso, mal localizado en el vientre medial del gemelo derecho, de 48 h de evolución. El paciente refiere un comienzo brusco del dolor tras realizar un <span class="elsevierStyleItalic">sprint</span> jugando al pádel. En la exploración se detecta un leve aumento del diámetro de la pierna derecha respecto a la izquierda y dolor a la palpación en el tercio medio del vientre medial del gemelo. No presenta eritema ni aumento de temperatura. No se palpa cordón venoso ni deformidad. Ante la sospecha de una rotura fibrilar se decide la realización de una ecografía con sonda lineal de alta resolución de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz en la que no se visualizó lesión muscular aparente, detectándose una imagen compatible con trombosis de 4 venas gemelares desde el tercio distal del vientre medial del gemelo, que confluyen hasta un único tronco trombosado, finalizando el coágulo a escasos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la vena poplítea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), siendo estos hallazgos confirmados con ecografía Doppler al no detectarse flujo en estas venas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos y revisada la literatura médica se decidió anticoagular al paciente con enoxaparina, 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso cada 24 h durante un mes, sin indicar antiagregación posterior, y tratamiento con medias de compresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, con una mejoría sintomática clara en una semana.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó control ecográfico del trombo a la semana y a las 2 semanas para evaluar progresión, que no se produjo, y se realizó un nuevo control a los 2 meses que mostró una disminución importante del mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). En una nueva revisión a los 6 meses la recanalización de las venas trombosadas fue completa.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis venosa profunda del miembro inferior se subdivide en proximal (venas poplíteas, femorales e ilíacas) y distal (venas de la pantorrilla). La trombosis venosa proximal es de mayor importancia clínica ya que se asocia con mayor frecuencia a enfermedades graves y crónicas (cáncer activo, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria), mientras que la trombosis venosa distal se asocia con mayor frecuencia a factores de riesgo transitorios (inmovilización, cirugía reciente, traumatismo). Aproximadamente el 90% de los casos de tromboembolia pulmonar (TEP) son debidos a trombosis proximales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que la indicación de anticoagulación es clara en el tratamiento de la TVP que afecta al muslo, en la TVP que afecta a la pantorrilla, sin alcanzar a la vena poplítea, no hay suficiente evidencia científica que avale la anticoagulación.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado, es una entidad clínicamente muy importante por la posibilidad de propagación del trombo, pudiendo provocar un TEP, y por la posibilidad de recurrencia y de síndrome postrombótico.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la anticoagulación en estos pacientes puede llevar a efectos secundarios indeseados como sangrado importante, y la utilización creciente de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos diferenciar la trombosis venosa profunda distal que afecta al sistema profundo colector o conductor (venas tibiales anteriores, tibiales posteriores y peroneas) y la que afecta a las venas musculares (vientre medial del gemelo, vientre lateral del gemelo y sóleo). Aunque las trombosis de las venas musculares de la pantorrilla son conocidas desde hace tiempo y numerosos estudios subrayan su frecuencia, no disponemos de guías de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo en el tratamiento de la TVP distal es evitar la progresión del trombo, la embolización y reducir la insuficiencia venosa secundaria al trombo intraluminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis aislada de las venas musculares de la pantorrilla parece tener un menor riesgo de progresión que aquella que afecta a las venas colectoras de la pierna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, y sin que haya claras evidencias al respecto, la actitud a seguir en los pacientes con TVP distal que afecte a las venas por debajo de la vena poplítea sería:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si afecta al sistema colector o venas principales (tibial anterior, posterior y venas peroneas) anticoagular entre 6 y 12 semanas dependiendo de los factores de riesgo de progresión que tenga el paciente (síntomas, trombosis previa, trombo extenso o cercano a las venas proximales, cáncer activo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de decidir no anticoagular deben hacerse estudios seriados con ecografía para valorar la progresión del trombo durante las primeras 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si afecta a las venas musculares que drenan el gemelo y el sóleo los estudios disponibles no demuestran que la anticoagulación sea superior a la ausencia de tratamiento o a la terapia compresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia compresiva está indicada en cualquiera de los casos anteriores ya que previene el síndrome postrombótico.</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el Grupo de Trabajo de Ecografía de SEMERGEN impulsamos la introducción de los equipos de ultrasonidos en los centros de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y consideramos que aumentarán sin duda los diagnósticos desde AP de estos trastornos, con lo que creemos importante el conocimiento de esta entidad y las posibilidades de tratamiento y seguimiento desde la propia consulta de AP.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 741 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 276060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen ecográfica con sonda lineal de 13 MHz que corresponde a un corte transversal en el tercio medio del vientre medial del gemelo del miembro inferior derecho. 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La pantalla de la derecha corresponde a un corte transversal a nivel del tercio proximal del vientre medial del gemelo del miembro inferior derecho. Se detecta una imagen redondeada que capta flujo correspondiente a una arteria gemelar, y profunda a la misma una imagen peor delimitada hipoecogénica que corresponde a la vena gemelar trombosada que no capta flujo. La pantalla de la izquierda corresponde a un corte tranversal algo más proximal, cerca ya del hueco poplíteo y pueden apreciarse 2 imágenes redondeadas que captan flujo Doppler y corresponden a la arteria y vena gemelares, cerca ya de su unión a los vasos poplíteos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tennis leg: Clinical US study of 141 patients and anatomic investigation of four cadavers with ME imaging and US" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.J. Delgado" 1 => "C.B. Chung" 2 => "N. Lektrakul" 3 => "P. Azocar" 4 => "M.J. Botte" 5 => "D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 46 | 2 | 48 |
| 2024 Octubre | 649 | 20 | 669 |
| 2024 Septiembre | 652 | 29 | 681 |
| 2024 Agosto | 602 | 19 | 621 |
| 2024 Julio | 519 | 8 | 527 |
| 2024 Junio | 500 | 16 | 516 |
| 2024 Mayo | 592 | 16 | 608 |
| 2024 Abril | 579 | 40 | 619 |
| 2024 Marzo | 472 | 24 | 496 |
| 2024 Febrero | 504 | 41 | 545 |
| 2024 Enero | 563 | 23 | 586 |
| 2023 Diciembre | 407 | 19 | 426 |
| 2023 Noviembre | 589 | 17 | 606 |
| 2023 Octubre | 555 | 9 | 564 |
| 2023 Septiembre | 454 | 8 | 462 |
| 2023 Agosto | 528 | 9 | 537 |
| 2023 Julio | 534 | 21 | 555 |
| 2023 Junio | 566 | 10 | 576 |
| 2023 Mayo | 534 | 10 | 544 |
| 2023 Abril | 439 | 11 | 450 |
| 2023 Marzo | 494 | 12 | 506 |
| 2023 Febrero | 432 | 14 | 446 |
| 2023 Enero | 365 | 15 | 380 |
| 2022 Diciembre | 282 | 12 | 294 |
| 2022 Noviembre | 507 | 31 | 538 |
| 2022 Octubre | 385 | 18 | 403 |
| 2022 Septiembre | 498 | 18 | 516 |
| 2022 Agosto | 439 | 9 | 448 |
| 2022 Julio | 291 | 18 | 309 |
| 2022 Junio | 318 | 17 | 335 |
| 2022 Mayo | 344 | 25 | 369 |
| 2022 Abril | 333 | 18 | 351 |
| 2022 Marzo | 338 | 22 | 360 |
| 2022 Febrero | 324 | 10 | 334 |
| 2022 Enero | 322 | 12 | 334 |
| 2021 Diciembre | 320 | 28 | 348 |
| 2021 Noviembre | 357 | 25 | 382 |
| 2021 Octubre | 532 | 35 | 567 |
| 2021 Septiembre | 321 | 12 | 333 |
| 2021 Agosto | 275 | 15 | 290 |
| 2021 Julio | 272 | 17 | 289 |
| 2021 Junio | 296 | 11 | 307 |
| 2021 Mayo | 331 | 14 | 345 |
| 2021 Abril | 726 | 33 | 759 |
| 2021 Marzo | 417 | 20 | 437 |
| 2021 Febrero | 220 | 10 | 230 |
| 2021 Enero | 265 | 15 | 280 |
| 2020 Diciembre | 305 | 37 | 342 |
| 2020 Noviembre | 340 | 19 | 359 |
| 2020 Octubre | 260 | 17 | 277 |
| 2020 Septiembre | 261 | 19 | 280 |
| 2020 Agosto | 255 | 23 | 278 |
| 2020 Julio | 255 | 11 | 266 |
| 2020 Junio | 230 | 19 | 249 |
| 2020 Mayo | 311 | 25 | 336 |
| 2020 Abril | 187 | 16 | 203 |
| 2020 Marzo | 243 | 12 | 255 |
| 2020 Febrero | 455 | 13 | 468 |
| 2020 Enero | 403 | 19 | 422 |
| 2019 Diciembre | 338 | 36 | 374 |
| 2019 Noviembre | 356 | 13 | 369 |
| 2019 Octubre | 347 | 23 | 370 |
| 2019 Septiembre | 412 | 18 | 430 |
| 2019 Agosto | 229 | 23 | 252 |
| 2019 Julio | 350 | 33 | 383 |
| 2019 Junio | 389 | 19 | 408 |
| 2019 Mayo | 555 | 23 | 578 |
| 2019 Abril | 392 | 62 | 454 |
| 2019 Marzo | 247 | 24 | 271 |
| 2019 Febrero | 193 | 25 | 218 |
| 2019 Enero | 177 | 27 | 204 |
| 2018 Diciembre | 138 | 28 | 166 |
| 2018 Noviembre | 143 | 25 | 168 |
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| 2018 Julio | 50 | 76 | 126 |
| 2018 Junio | 60 | 70 | 130 |
| 2018 Mayo | 69 | 70 | 139 |
| 2018 Abril | 89 | 40 | 129 |
| 2018 Marzo | 55 | 45 | 100 |
| 2018 Febrero | 44 | 31 | 75 |
| 2018 Enero | 36 | 28 | 64 |
| 2017 Diciembre | 42 | 25 | 67 |
| 2017 Noviembre | 38 | 34 | 72 |
| 2017 Octubre | 39 | 21 | 60 |
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| 2017 Agosto | 69 | 45 | 114 |
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| 2016 Diciembre | 81 | 27 | 108 |
| 2016 Noviembre | 76 | 32 | 108 |
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| 2016 Septiembre | 91 | 46 | 137 |
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| 2016 Julio | 67 | 6 | 73 |
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| 2016 Mayo | 78 | 24 | 102 |
| 2016 Abril | 67 | 26 | 93 |
| 2016 Marzo | 95 | 30 | 125 |
| 2016 Febrero | 66 | 24 | 90 |
| 2016 Enero | 48 | 23 | 71 |
| 2015 Diciembre | 48 | 17 | 65 |
| 2015 Noviembre | 56 | 20 | 76 |
| 2015 Octubre | 54 | 26 | 80 |
| 2015 Septiembre | 40 | 11 | 51 |
| 2015 Agosto | 78 | 14 | 92 |
| 2015 Julio | 77 | 17 | 94 |
| 2015 Junio | 38 | 12 | 50 |
| 2015 Mayo | 68 | 8 | 76 |
| 2015 Abril | 48 | 15 | 63 |
| 2015 Marzo | 48 | 10 | 58 |
| 2015 Febrero | 39 | 8 | 47 |
| 2015 Enero | 19 | 4 | 23 |
| 2014 Diciembre | 32 | 10 | 42 |
| 2014 Noviembre | 19 | 6 | 25 |
| 2014 Octubre | 21 | 6 | 27 |
| 2014 Septiembre | 11 | 8 | 19 |
| 2014 Agosto | 24 | 7 | 31 |
| 2014 Julio | 28 | 8 | 36 |
| 2014 Junio | 29 | 18 | 47 |
| 2014 Mayo | 76 | 40 | 116 |
| 2014 Abril | 1 | 1 | 2 |
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