INTRODUCCION
Existen numerosas pruebas de que el adecuado tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares desarrolladas por los pacientes a lo largo del tiempo. Numerosos estudios han demostrado que el control de la hipertensión arterial (HTA)1-3 y la hipercolesterolemia4-6 reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, especialmente en los pacientes de alto riesgo, como los que tienen diabetes mellitus (DM)7,8.
A pesar de esto, el número de pacientes con elevado riesgo cardiovascular que es adecuadamente tratado y controlado es escaso9. Aunque los estudios muestran una progresiva y lenta mejoría en el grado de control, las cifras están aún lejos de ser las adecuadas10,11. Se desconoce si esto es debido a la desinformación por parte de los médicos de las estrategias terapéuticas propuestas, a la existencia de dificultades en la aplicación de las mismas, o a una combinación de ambos factores. Obviamente, la adopción de estrategias dirigidas a mejorar el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular debe basarse en un conocimiento, lo más preciso posible, de las causas que contribuyen a limitar su aplicación.
El presente estudio va dirigido a conocer el grado de conocimiento que los médicos de la provincia de Toledo que habitualmente atienden a pacientes con factores de riesgo cardiovascular tienen sobre estrategias de prevención cardiovascular, y si las decisiones que toman ante pacientes concretos se adaptan a las aconsejadas por las guías de práctica clínica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Encuesta
Se trata de un estudio descriptivo. Se ha elaborado una encuesta de nueve preguntas sobre prevención cardiovascular (tabla 1), en la que se plantean cuestiones de conocimiento y de actitud en el manejo de pacientes, así como algunas preguntas sobre el médico encuestado (edad, sexo, años de ejercicio profesional y especialidad). Las cuestiones son de tipo test con 4 respuestas múltiples y una sola respuesta correcta.
Se pedía a los médicos que la contestaran rápidamente de forma anónima, dado que lleva pocos minutos hacerlo, sin consultar bibliografía; el objetivo era reproducir, de alguna forma, la toma de decisiones en la consulta.
La encuesta fue entregada a los médicos de la provincia de Toledo con especialidades habitualmente relacionadas con la prevención cardiovascular, como Atención Primaria, Cardiología, Medicina Interna, Geriatría, Endocrinología, Neurología y Nefrología. La muestra fue entregada en mano a los encuestados, bien individualmente o aprovechando reuniones médicas de formación, pidiéndoles una respuesta rápida a la misma y entrega inmediata. En total se entregaron 250 encuestas. La realización de la encuesta se llevó a cabo durante los meses de abril, mayo y junio de 2003.
Las preguntas han sido agrupadas para el análisis como relativas a HTA (cuestiones 1, 2 y 9), hipercolesterolemia (cuestiones 4 y 5) y DM (cuestiones (3, 6 7 y 8), aunque algunas de ellas hacen referencia a varias de estas patologías. También se han considerado las preguntas como de conocimientos teóricos (cuestiones 1, 4, 7 y 8) o como relativas a la toma de decisiones en pacientes concretos (cuestiones 2, 3, 5, 6 y 9). La encuesta no está validada, por lo que no pueden darse datos de fiabilidad ni validez. Las cuestiones hacen referencia a temas importantes de prevención cardiovascular que con frecuencia crean dudas en los médicos.
Características de los médicos participantes
Se obtuvieron 163 encuestas adecuadamente completadas. Las especialidades representadas son Medicina de Familia (n = 129; 82%), Cardiología (n = 5; 3%), Medicina interna (n = 12; 8%), Neurología (n = 3; 2%) y Nefrología (n = 5; 3%). El 13% (n = 21) de los médicos encuestados eran médicos internos residentes. La mayoría de los médicos (n = 123; 75%) trabajaba en Atención Primaria, mientras que 40 (25%) lo hacían en hospitales.
La edad media de los médicos que respondieron la encuesta es de 41,2 ± 9,8 años (rango: 26-63 años). La mayoría de ellos eran varones (88 hombres, 65 mujeres). La antigüedad en el ejercicio profesional de la Medicina era de 12,5 ± 9,8 años (rango: 1-40 años).
Estadística
Los datos son expresados en media ± desviación estándar o proporción, según corresponda en cada caso. La comparación entre proporciones se ha realizado mediante la pruebas de *2 cuadrado y de McNemar.
RESULTADOS
Respuesta a las preguntas
Sólo 15 médicos (9%) respondieron adecuadamente a las 9 preguntas que componen el cuestionario (tabla 1).
El 70% de los médicos respondió adecuadamente a las cuestiones sobre HTA (cuestiones 1, 2 y 9) (fig. 1). La primera pregunta fue respondida adecuadamente por el 63%, la pregunta número 2 por el 67% y la número 9 por el 81% de los médicos que respondieron la encuesta. Es de destacar que el 37% de los médicos encuestados no conoce que la presión arterial sistólica conlleva mayor riesgo cardiovascular que la presión arterial diastólica. El 33% de los médicos no persigue conseguir los objetivos terapéuticos establecidos en el control de la presión arterial en los pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Figura 1. Representación gráfica del porcentaje de respuestas correctas a las preguntas referentes a hipertensión arterial (HTA), colesterol, diabetes mellitus (DM) o a todas.
El 69% de los médicos respondió adecuadamente las cuestiones sobre colesterol (cuestiones 4 y 5). La pregunta número 4 fue respondida adecuadamente por el 93% de los médicos, y la número 5 por el 46% de los mismos. Es de destacar que la mayoría de los médicos encuestados no persigue conseguir un colesterol LDL menor de 100 mg/dl en los pacientes con patología aterosclerótica previa y, por tanto, en prevención secundaria.
El 67% de los médicos respondió adecuadamente a las preguntas relativas al manejo de la diabetes mellitus (cuestiones 3, 6, 7 y 8). La pregunta número 3 fue respondida correctamente por el 57% de los médicos, la número 6 por el 65%, la número 7 por el 72% y la número 8 por el 72%. Muchos de los médicos encuestados no se muestran agresivos en el tratamiento de la presión arterial y del colesterol en los pacientes con DM.
En la tabla 2 se resumen las respuestas correctas a cada una de las preguntas según el medio de trabajo de los profesionales, hospitalario o en Atención Primaria. Solo se observa una diferencia significativa entre ambos medios en la pregunta número 5 (niveles objetivo de colesterol LDL en prevención secundaria), con mayor número de respuestas acertadas en los profesionales hospitalarios.
El 75% de los médicos respondió correctamente a las preguntas de conocimiento teórico, mientras que sólo el 63% de los mismos respondió de forma correcta a las cuestiones relativas al manejo práctico de los pacientes (p < 0,01).
DISCUSIÓN
Este estudio evidencia que un significativo número de los médicos encuestados no responde adecuadamente a preguntas relacionadas con los criterios de manejo de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, como la HTA, la hipercolesterolemia y la DM. Sólo una minoría de ellos está adecuadamente informado de los criterios de manejo de todos estos factores de riesgo, lo que, obviamente, dificulta el abordaje global que es necesario en estos pacientes de elevado riesgo cardiovascular. Además, es algo mayor el número de médicos que no adopta las estrategias de manejo adecuadas en pacientes concretos, lo que sugiere una falta de aplicación de los criterios en la práctica, más allá de lo debido a desconocimiento de los mismos.
Es bien conocido que la mayoría de los pacientes hipertensos no alcanza los objetivos terapéuticos propuestos por las guías de práctica clínica12, especialmente en lo que se refiere al control de la presión arterial sistólica. Aunque éste es un problema multifactorial13, en el que intervienen factores relativos a los fármacos y a los pacientes, queda claro en este trabajo que un número importante de médicos no es aún consciente del riesgo de la presión arterial sistólica, lo que, obviamente, dificulta enormemente la consecución de objetivos. Son, por tanto, necesarios más esfuerzos de formación en este sentido.
De igual forma, se conoce que muchos pacientes con hipercolesterolemia no reciben el tratamiento adecuado ni alcanzan objetivos terapéuticos, a pesar de los beneficios demostrados con el tratamiento con estatinas14. Nuestros datos sugieren que un número importante de médicos en nuestro medio no conoce adecuadamente los objetivos terapéuticos y estrategias de manejo de estos pacientes. De nuevo, éste es un factor limitante fundamental para la consecución de los beneficios terapéuticos demostrados.
La DM conlleva un elevado riesgo cardiovascular, de forma que la mayoría de los pacientes diabéticos fallece de problemas cardiovasculares15,16. De hecho, recientemente se ha recomendado utilizar objetivos de prevención secundaria en los pacientes con DM sin patología cardiovascular clínica asociada6. Por ello, el control de las cifras de presión arterial y de colesterol debe ser más estricto que en la población general6,17. A pesar de esto, y de los esfuerzos de formación realizados por las sociedades científicas, la administración sanitaria y la industria farmacéutica, un elevado número de médicos no es aún consciente de las necesidades terapéuticas de estos pacientes de elevado riesgo cardiovascular, lo que, evidentemente, puede ser un factor importante en la escasa tasa de control del riesgo cardiovascular alcanzada.
Está claramente aceptado que el abordaje de los pacientes con elevado riesgo cardiovascular deber ser integral, es decir, tratando todos los factores de riesgo de forma simultánea, con el objeto de reducir significativamente el riesgo cardiovascular global18,19. En este sentido, llama la atención el reducido número de médicos que han respondido correctamente a todas las preguntas, y que, por tanto, estarían en condiciones de hacer tratamiento global de forma más adecuada y eficaz.
Existe información que demuestra que, por motivos diversos, los médicos tienen dificultades para el seguimiento en la práctica de las guías de práctica clínica20,21. Obviamente, el desconocimiento de las mismas es un factor importante, pero también puede serlo la desconfianza en las fuentes en las que se basan las recomendaciones o las dificultades prácticas para llevarlas a cabo en un contexto concreto. En nuestro estudio, las cuestiones de aplicación de las guías a "pacientes tipo" concretos se han respondido correctamente en un número menor de casos que los referidos a conocimientos teóricos (tendencia no significativa). Esto sugiere que, por algún motivo, existe cierta dificultad para trasladar a la práctica los conocimientos y las pruebas científicas disponibles, lo que, obviamente, puede contribuir a dificultar la obtención de objetivos.
La selección de los médicos encuestados no ha sido aleatoria y, por tanto, ha podido introducirse algún sesgo en la selección de los médicos que han respondido a la encuesta, como suele ocurrir en este tipo de estudios. Creemos, no obstante, que el número de respuestas es elevado, lo que lo hace más representativo y que, de existir el sesgo de selección, lo más probable es que sería a favor de un exceso de representación de los médicos más interesados en la prevención cardiovascular, lo que no modificaría significativamente las conclusiones del trabajo.
En conclusión, y basándose en los resultados del estudio, puede decirse que son necesarios más esfuerzos de formación que permitan actualizar los conocimiento de los médicos en prevención cardiovascular y el desarrollo de estrategias que faciliten la aplicación práctica de los conocimiento adquiridos. De otra forma, sería difícil alcanzar en la práctica estándares adecuados de prevención cardiovascular en nuestro medio.
