INTRODUCCION
La atención preconcepcional tiene como objetivo promover la salud de la mujer y la de su futura descendencia y forma parte de la asistencia prenatal. Se basa en la promoción de la salud, la evaluación del riesgo reproductivo y en las acciones emprendidas en función de los riesgos y enfermedades detectadas. Incorpora junto con la preocupación por los problemas médicos y psicosociales, un mayor interés en los esfuerzos preventivos.
La identificación de una mujer con cualquier enfermedad crónica o con hábitos perjudiciales para su salud, cuando planifica un embarazo, permite el tratamiento de la enfermedad, la utilización de acciones educativas para modificar sus comportamientos, proporcionar información para que la mujer tome decisiones en relación con su futuro embarazo de acuerdo con los riesgos identificados y en ocasiones recomendar que el embarazo sea evitado.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Se puede dividir la consulta preconcepcional en varios componentes: evaluación del riesgo preconcepcional (detección y/o seguimiento de enfermedades crónicas, antecedentes reproductivos, exposición a riesgos ambientales), exploraciones complementarias y acciones educativas y promotoras de la salud.
Evaluación del riesgo preconcepcional
La evaluación del riesgo se debe realizar en todas las mujeres que acuden a la consulta preconcepcional. Los instrumentos básicos son la historia clínica (cuando la edad de la mujer sea superior a 35 años, debe ser informada del riesgo de anomalías cromosómicas en la descendencia y de las posibilidades de diagnóstico prenatal en el caso de comenzar un embarazo) y la exploración física.
En la mujer con una enfermedad crónica, el momento óptimo para iniciar la asistencia a un futuro embarazo es el período preconcepcional. Esto permitiría estudiar la enfermedad sin las limitaciones que impone el embarazo para realizar e interpretar las pruebas diagnósticas, situar a la mujer en las mejores condiciones de salud antes de iniciar la gestación y seleccionar el momento más adecuado para la concepción, adoptar medidas para proteger al feto frente a la exposición a fármacos y otras acciones diagnósticas o terapéuticas durante el crítico período de las primeras semanas del desarrollo. Por último, permite ofrecer a la mujer información sobre los riesgos que supone el embarazo para la evolución de su enfermedad y la enfermedad sobre el resultado del embarazo1, permitiendo que tome decisiones sobre su futura reproducción.
A la hora de prescribir medicación a cualquier mujer en edad fértil hay que tratarla como si estuviera embarazada, ya que podría estarlo sin saberlo.
Entre las enfermedades crónicas que se pueden beneficiar de la consulta preconcepcional están las siguientes: asma, diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, trastorno bipolar, enfermedades autoinmunes, cardiopatías, nefropatías, enfermedades tiroideas, enfermedades tromboembólicas, hipertensión arterial, infección por el virus de la hepatitis B, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tuberculosis.
En la consulta preconcepcional se debe obtener información sobre los antecedentes menstruales, obstétricos (incluyendo complicaciones en embarazos previos), uso de contraceptivos, conductas sexuales y antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS). Una de las principales razones por las que las parejas acuden a la consulta preconcepcional es el antecedente de un mal resultado reproductivo, incluyendo abortos espontáneos, muertes perinatales, nacidos con defectos congénitos y nacidos con lesión residual. Se debe obtener información, de los futuros padres, sobre el antecedente de enfermedades en los miembros de la familia, y se deben ofrecer consejo genético si ellos, su descendencia o parientes próximos han padecido anomalías cromosómicas, defectos del tubo neural u otros defectos al nacer, retraso mental o fibrosis quística.
Asimismo, en la consulta preconcepcional se debe obtener la historia social e información sobre los hábitos y el estilo de vida de la mujer, para poder identificar comportamientos y exposiciones a factores de riesgo que puedan condicionar el momento óptimo para la concepción, e identificar situaciones potenciales de riesgo.
La exposición a medicamentos o productos químicos causa del 3% al 6% de las anomalías en el embrión o feto. El tiempo de exposición determina el tipo e importancia de la anomalía. Algunos de los más comunes tóxicos ambientales son: pesticidas, gases (monóxido de carbono), radiaciones, plásticos, disolventes y metales como el mercurio. La mujer embarazada o que planifique una gestación debe evitar exposiciones prolongadas a los anteriores. A las mujeres que consuman drogas como la cocaína, heroína o marihuana se les ha de ofrecer ayuda para la deshabituación.
Exploraciones complementarias
Además de una exploración física básica se recomienda medición de peso, talla, índice de masa corporal (IMC), toma de tensión arterial (TA), anamnesis sobre vacunas recibidas y la realización de: hemograma y bioquímica, grupo sanguíneo y Rh, serología de lúes, rubéola, toxoplasmosis, hepatitis B y C, VIH (con la consiguiente información y consentimiento).
Acciones educativas y promotoras de la salud (Anexo 1)
Actitud ante los hallazgos de la consulta preconcepcional (tabla 1)
Acido fólico en la prevención de defectos del tubo neural
El tubo neural es la estructura embrionaria que al desarrollarse se convierte en el cerebro y la médula espinal. Los defectos del tubo neural (DTN) se producen aproximadamente en un embarazo de cada 1.000. Las malformaciones por defectos del cierre del tubo neural son28: anencefalia (ausencia total o parcial del cerebro incluyendo la bóveda craneana y la piel que la recubre), encefalocele (herniación del cerebro y/o meninges a través de un defecto en el cráneo) y espina bífida (agrupa a una serie de malformaciones congénitas que representan en común una hendidura congénita de la columna vertebral, acompañada con frecuencia de un prolapso de las meninges (meningocele), o de la médula espinal (mielomeningocele)29.
Las causas que producen DTN son desconocidas, asociándose a los DTN determinados fármacos (antiepilépticos, antifolatos, etc.) anomalías cromosómicas, factores ambientales y genéticos.
Hay evidencias que relacionan niveles bajos-normales de folato, vitamina B12 y niveles altos de homocisteína con DTN30. Se sugiere que el mecanismo causal de estos defectos puede ser la anomalía de una enzima, necesaria para la metabolización de la homocisteína. Si estas evidencias se confirmasen (relación entre DTN, déficit de folatos y niveles de homocisteína), la suplementación con ácido fólico (AF) y vitamina B12 sería apropiada para prevenir los DTN. Paralelamente a estos hallazgos se ha confirmado que el error congénito del metabolismo de la homocisteína también podría explicar la aparición de otros defectos congénitos, abortos de repetición, contribuir a la aparición de problemas vasculares durante el embarazo e incluso incrementar el porcentaje de preeclampsia. Todas estas entidades patológicas podrían beneficiarse de la administración preconcepcional de folatos31.
No obstante, hay una gran evidencia acerca de la utilidad de la suplementación periconcepcional con folatos para la prevención de DTN. Una revisión sistemática ha establecido que la suplementación periconcepcional con folato tiene un efecto protector muy sólido para la prevención de los DTN (se redujo la incidencia RR: 0,28; IC 95% 0,13-0,58)32.
La proporción de mujeres en España que ingieren AF/folinato cálcico durante el primer trimestre de embarazo fue de un 80% en 2002, sin embargo, solo el 9%-10% de las mujeres inició ese aporte desde antes de estar embarazadas33.
Los DTN se producen entre los días 15-28 del embarazo, cuando normalmente no se tiene conciencia del mismo. Se sugiere que las mujeres inicien la suplementación con AF al menos un mes antes de quedarse embarazadas34. Habría que indicarles, si tardasen mucho tiempo en quedarse embarazadas, que ingerir AF durante ese tiempo no es perjudicial para la salud, sino que además de prevenir los DTN puede ser beneficioso para la salud cardiovascular y posiblemente un factor preventivo para cierto tipo de neoplasias.
La suplementación con AF en mujeres que han tenido una o más gestaciones afectadas por un DTN, reduce el riesgo de recurrencia en un 72%. El efecto protector del AF también ha quedado demostrado en mujeres de bajo riesgo sin DTN (los suplementos de 0,4-0,8 mg/día reducen el riesgo de DTN en un 40%).
Se recomienda, por tanto, una profilaxis generalizada con AF (tabla 3), distinguiendo cuatro grupos:
Mujeres sin antecedentes de DTN: 0,4 mg de AF/día35. El tratamiento comenzará al menos un mes antes de la concepción y se prolongará durante el primer trimestre del embarazo.
Mujeres diabéticas insulinodependientes y epilépticas (tratadas con ácido valproico y/o carbamacepina): 0,8-5 mg/día36. Dosis de 4 o más miligramos/día pueden precipitar convulsiones en mujeres con epilepsia y tratamiento anticonvulsionante. Estas mujeres deberán ser remitidas al neurólogo.
Mujeres con embarazo previo con DTN: 4 mg/día37 (desde tres meses antes del embarazo y durante el primer trimestre).
Se recomienda que todas las mujeres en edad de tener hijos y que pudieran quedarse embarazadas, consuman 0,4 mg/día de AF de forma regular38, siendo necesario evaluar programas de salud pública basados en enriquecer determinados alimentos (harinas, cereales) con AF. Esta actitud puede generar una falsa sensación de seguridad, y habría que tener en cuenta los diferentes patrones alimenticios, y el diferente acceso a esos alimentos enriquecidos con AF por parte de todas las capas sociales.
