La metformina es un antidiabético oral perteneciente al grupo de las biguanidas de indudable eficacia. Tiene efecto antihiperglucemiante actuando a nivel extrapancreático. Disminuye la glucemia basal y posprandial sin causar prácticamente hipoglucemias, a diferencia de las sulfonilureas1. Los efectos secundarios mas conocidos son los gastrointestinales y la acidosis láctica; sin embargo, la malabsorción de vitamina B12 es menos conocida1.
El UKPDS demuestra que la metfomina es un hipoglucemiante con efectos demostrados para disminuir peso, controlar la glucemia, disminuir la incidencia de infarto de miocardio, el derrame cerebral y la muerte2.
Se ha observado una disminución de los niveles de vitamina B12 en el 10-30% de los pacientes tratados con metformina3, rara vez asociado a anemia megaloblástica, y parece ser rápidamente reversible al interrumpir el tratamiento1.
Los mecanismos por los cuales se produce son muy discutidos3. Un estado de déficit severo de vitamina B12 como consecuencia de un tratamiento con metformina puede dar lugar a daños neurológicos periféricos que pueden confundirse con los propios de un diabético.
Es importante que el clínico esté muy atento y piense en la posibilidad del déficit de vitamina B12 secundario a la toma de metformina.
CASO CLÍNICOVarón de 65 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión e hiperplasia benigna de próstata. No tiene antecedentes de alergias conocidas. Fue intervenido de hemorroides externas y extirpación de adenoma velloso en un tercio distal del recto en 1996. Es ex fumador y no consume alcohol. Tiene antecedentes familiares de padre diabético y hermano hipertenso.
Está en tratamiento con metformina (850 mg cada 8 horas), simvastatina (10 mg cada 24 horas), enalapril (10 mg cada 24 horas), ácido acetilsalicílico (AAS) (125 mg cada 24 horas) y tamsulosina (0,4 mg cada 24 horas).
Mantiene buenos controles glucémicos y de tensión arterial.
Acude a la consulta por presentar desde hace 6 meses cambios en el hábito intestinal, alternando episodios de diarrea con estreñimiento. No refiere sangrado con las heces y sí pérdida de peso y astenia. En la exploración física se constata una disminución de 4 kg de peso, en los últimos 6 meses, el resto de la exploración es normal. En esta primera consulta se solicita una analítica sanguínea.
El paciente continúa quejándose de dolor abdominal, plenitud gástrica, astenia, diarrea y pérdida de peso. En el resultado de la analítica destaca el déficit de vitamina B12:166 pg/ml (197-866) con hemoglobina y patrón de hierro normal, ácido fólico normal, anticuerpo antifactor intrínseco negativo y marcadores tumorales negativos. La dieta del paciente no es pobre en ácido fólico ni vitamina B12; con exploración física normal y ante la pérdida de vitamina B12 se hace una interconsulta al servicio de Digestivo que propone el estudio con colonoscopia y gastroscopia. A la espera de que se realicen estas pruebas y al encontrarse el paciente con la misma sintomatología que dificulta el desarrollo de su vida cotidiana, repasamos su tratamiento. En la ficha técnica de la metformina se describe como efecto secundario, raro, la producción de déficit de vitamina B12. Se retira la metformina y se introduce replaginida, 0,5 mg cada 12 horas. Al mes de producido el cambio en el tratamiento (2 meses desde la primera consulta) se realiza una analítica de control, en la cual la vitamina B12 ha recuperado sus niveles de normalidad (280 pg/ml). El paciente se encuentra asintomático, con ganancia de peso y pudiendo realizar una vida normal.
Actualmente el paciente permanece sin síntomas, pendiente de una nueva analítica de control. Se suspendieron las pruebas complementarias, no siendo preciso el suplemento de vitamina B12 intramuscular.
DISCUSIÓNEl 10-30% de los pacientes tratados con metformina presentan un déficit de absorción de B12 que es asintomático, sobre todo en pacientes que llevan tomando metformina de forma crónica entre 5 y 10 años3-5, como en el caso de nuestro paciente que tomaba biguanidas desde hacía 5 años. La prevalencia depende de las series de casos escogidas y de los límites de vitamina B12 que utilicemos.
El mecanismo por el cual sucede este déficit es discutido. Los diabéticos tienen un tránsito intestinal más lento, lo que provoca un sobrecrecimiento bacteriano que podría provocar una malabsorción de la vitamina B123; sin embargo, la metformina no altera el tiempo de tránsito intestinal y no hay datos de crecimiento bacteriano relacionado con la toma de metformina. Parece que ésta altera el mecanismo calcio dependiente de la membrana de la célula del íleo, la cual secreta el complejo factor intrínseco-vitamina B12 3,6.
Un estudio de cohortes prospectivo realizado entre 1995-2002 con 162 pacientes con déficit de vitamina B12, de los cuales 10 estaban en tratamiento con metformina, concluye que el mecanismo es una malabsorción. La metformina afecta a la acción de la membrana calcio dependiente y, por tanto, a la secreción del complejo factor intrínseco, necesario para la absorción de la vitamina B12 a nivel de íleon4,7.
En la ficha técnica de la metformina se refiere que los niveles bajos de metformina se producen muy raramente, menos de un caso por cada 10.000, siendo casos aislados, y se sugiere que la malabsorción es dosis dependiente1.
Si la vitamina B12 disminuye, aumenta la homocisteína, lo cual puede ser un factor de riesgo para la arteriosclero-sis3,7,8, lo que a su vez tendría un papel importante en la patogenia de la ateromatosis en la diabetes mellitus tipo 2.
No hay consenso con respecto a la monitorización de los niveles de vitamina B12 en los pacientes que toman metformina; algunos autores recomiendan una vez al año3,4. El control debe realizarse a lo largo de todo el tratamiento, pues con una dieta rica en vitamina B12 la deficiencia puede tardar en aparecer3,4.
A las 2-8 semanas de suspender el tratamiento revierte la anomalía, como en el caso descrito. La eficacia de ácido fólico y vitamina B12 suplementarios es dudosa. Se desconoce si suplementos de calcio para evitar la inactivación de los receptores de calcio dependiente son efectivos, por lo que no se debe utilizar como prevención en pacientes tratados con metformina3,8,9.
Las conclusiones tienen importantes limitaciones, pues los estudios realizados son a pequeña escala. Debemos tener en cuenta la posibilidad de déficit de absorción de vitamina B12 en los pacientes en tratamiento con metformina, y resaltar la importancia de la revisión de los fármacos que toman nuestros pacientes y sus efectos secundarios ante la aparición de síntomas, antes de añadir un nuevo fármaco o recurrir a pruebas complementarias.
Correspondencia: A.B. Melgar Borrego. C/ Genciana, 51, 1o C. 28039 Madrid. Correo electrónico: abmelgar.gapm05@salud.madrid.org
Recibido el 27-04-07; aceptado para su publicación el 29-01-08.
